Question 1

Quelles complications sont à prévoir après une chirurgie de la névralgie du trijumeau ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Une première complication est anesthésique : il arrive que le patient réagisse à l’anesthésie. Sur le plan chirurgical, on peut observer un hématome du cervelet, parfois un saignement, parfois une infection, ou une lésion des nerfs. Notre taux d’infection est très faible. Un patient a présenté une méningite chimique suivie d’une hydrocéphalie et a dû être traité par une dérivation, mais tous les autres ont très bien évolué. Au début, quelques patients se sont plaints d’une perte auditive partielle, due à la traction exercée sur le huitième nerf crânien. Nous n’exerçons désormais qu’une traction minimale pour décomprimer le nerf ; les résultats sont donc bons et les complications très rares.

Question 2

Quel est le taux de récidive ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

La récidive précoce est faible, d’environ 5 % dans notre expérience. Nous avons réalisé plus de 100 de ces interventions et n’avons eu à réopérer aucun de ces patients. Certains patients peuvent garder des symptômes légers, qui se prennent en charge par un traitement médicamenteux ou par la réassurance ; par ailleurs, les résultats sont bons.

Question 3

Y a-t-il des avancées récentes dans la prise en charge de l’hydrocéphalie congénitale de l’enfant ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Dans l’hydrocéphalie congénitale de l’enfant, nous pratiquons la ventriculocisternostomie endoscopique (troisième ventricule), avec un taux de succès d’environ 70 à 80 %. Une valve de dérivation programmable fonctionne immédiatement dans presque tous les cas, avec un taux de succès d’environ 95 %, mais il faut tenir compte du risque de dysfonctionnement de la dérivation et d’infection. La ventriculocisternostomie endoscopique est donc le meilleur choix lorsque son taux de succès prévisible est bon : une fois qu’elle a réussi, le risque de nouveau problème est très faible.

Question 4

Combien de temps dure la récupération complète après le traitement d’une névralgie du trijumeau, et quelles sont les complications ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Nous gardons le patient trois ou quatre jours, et la douleur a généralement disparu après l’intervention. Nous poursuivons le traitement médicamenteux pendant un mois, puis nous l’arrêtons. Nous faisons marcher le patient dès le lendemain, et il évolue très bien. Nous réalisons un scanner postopératoire pour rechercher un saignement ou une collection, mais nous obtenons désormais des résultats quasi parfaits.

Question 5

Les vis posées dans le rachis lors d’une chirurgie rachidienne robotique sont-elles résorbables, ou faut-il les retirer après l’intervention ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Elles ne sont pas résorbables. Elles sont non résorbables et restent en place à vie.

Question 6

Dans la névralgie du trijumeau chronique qui ne répond pas au traitement médical, quelles sont les options chirurgicales ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Il existe quatre options : la thermocoagulation par radiofréquence, l’injection de glycérol, la radiochirurgie (Gamma Knife) et la décompression microvasculaire. Au début, nous avons essayé l’injection de glycérol, la radiofréquence et le Gamma Knife, mais les résultats n’étaient pas bons. Avec le glycérol et la radiofréquence, certains patients gardent une anesthésie de la face, et la douleur réapparaît souvent après six mois à un an. Le Gamma Knife met longtemps à soulager la douleur et ne la soulage que partiellement : les patients sont d’abord satisfaits d’avoir évité la chirurgie, mais le résultat final est médiocre. Nous sommes donc revenus à la décompression microvasculaire ; depuis quelques années, nous ne pratiquons plus que la décompression microvasculaire, sans injection ni radiofréquence, sauf chez les patients qui ne peuvent pas être opérés. Ces patients répondent très bien : 95 % sont indemnes de douleur après l’intervention, les complications graves comme la perte auditive ou l’anesthésie de la face surviennent dans moins de 1 % des cas, l’hospitalisation dure de deux à quatre jours, l’intervention coûte environ 6 000 à 7 000 USD dans notre centre, et le traitement médicamenteux peut être arrêté après un mois.

Question 7

Quels examens permettent d’établir le diagnostic de certitude d’une névralgie du trijumeau ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Le diagnostic est d’abord clinique. Ensuite, il faut une IRM de bonne qualité avec séquences CISS, car la séquence CISS montre les boucles vasculaires. Elle peut mettre en évidence une tumeur et, si la boucle vasculaire peut être localisée, nous pouvons identifier l’endroit où elle comprime le nerf. Une ARM de bonne qualité avec séquences CISS est ce qu’il faut pour poser le diagnostic.

Question 8

Quels sont les taux de succès et les implications financières de la chirurgie rachidienne robotique ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Sur le plan financier, l’assistance robotique ajoute environ 1 000 à 2 000 USD à une chirurgie rachidienne classique d’environ 7 000 USD. Son avantage est que le taux de mauvais positionnement des vis tombe à moins de 1 %. C’est important, car on peut réaliser une bonne intervention, mais si une seule vis est mal positionnée, toute l’opération perd sa valeur. Avec la chirurgie robotique, les vis sont placées très précisément, avec moins de complications liées à ces vis ; l’intervention est donc plus précise et les résultats sont très bons. C’est pourquoi le surcoût n’est pas significatif. Pour l’instant, le robot n’est utilisé que pour la pose des vis ; à mesure qu’il évoluera, il pourra aussi aider dans d’autres temps de l’intervention.

Question 9

De manière générale, quels sont les taux de succès de ces interventions chirurgicales, et quelles sont les contre-indications absolues ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Les contre-indications absolues sont les problèmes cardiaques, tout trouble de l’hémostase ou de la coagulation, et toute infection sévère de l’organisme. Dans la névralgie du trijumeau, si le patient répond bien au traitement médicamenteux et que la douleur est contrôlée avec des doses minimales, nous n’opérons pas, sauf si le patient le souhaite. Si la douleur n’est pas soulagée, nous procédons à ces interventions.

Question 10

Prenons une femme de 65 ans présentant une compression nerveuse dans le rachis, qui pourrait être prise en charge par kinésithérapie et médicaments, mais pour laquelle il est clair pour le chirurgien que l’intervention pourrait lui garantir des années restantes sans douleur. Comment les médecins prennent-ils cette décision fondée sur le rapport bénéfice-coût ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

D’abord, nous évaluons l’intensité de la douleur et le nombre de comprimés d’antalgiques que le patient prend en une semaine. Si le patient prend deux ou trois antalgiques par jour, ou s’il ne peut pas accomplir ses activités quotidiennes ni marcher 500 mètres, nous envisageons la chirurgie. Ensuite, en présence d’un déficit neurologique, comme une faiblesse des membres ou une atteinte vésicale et intestinale, nous conseillons l’intervention. Le résultat à long terme et les coûts seront meilleurs dans les deux cas ; sinon, le patient suit un traitement médicamenteux prolongé, qui coûtera autant, voire davantage, au bout d’un certain temps.

Question 11

Nous vous avons récemment adressé un cas de névralgie du trijumeau en provenance de RD Congo, où le patient avait reçu d’autres procédures sur place. Comment les médecins africains doivent-ils aborder de telles décisions chirurgicales, souvent dictées par le coût ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

La névralgie du trijumeau est une maladie très complexe, car chacun la traite à sa manière. Certains disent qu’aucun traitement n’est nécessaire, alors que le patient souffre atrocement ; l’un de mes patients ne pouvait ni manger ni s’alimenter seul à cause de cette douleur. Au début de ma carrière, j’ai pratiqué des centaines d’injections de glycérol dans un grand hôpital de neurochirurgie de Delhi, mais les patients revenaient six mois ou un an plus tard avec une douleur réapparue. Même sous trois ou quatre médicaments, les patients ont encore des douleurs 10 jours par mois, ce qui entrave leur travail et leur vie. Tout bien considéré, la décompression microvasculaire est préférable : environ six mois de traitement médicamenteux coûtent autant que l’intervention, les complications sont rares et les résultats sont bons ; à long terme, elle est donc aussi avantageuse sur le plan financier.

Question 12

Lorsqu’un patient doit choisir entre un traitement conservateur par un neurologue et la chirurgie, comment cette décision doit-elle être prise ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

C’est une discipline conjointe, et non un neurochirurgien contre un neurologue : tout le monde doit travailler ensemble et se fonder sur les résultats et sur ce qui est nécessaire. Dans la maladie de Parkinson, le neurologue prend en charge le patient pendant les cinq premières années environ, car tant que les médicaments agissent bien, aucune chirurgie n’est requise. Lorsque le patient ne répond plus au traitement médicamenteux, que des effets indésirables apparaissent ou que la vie devient très compromise, la stimulation cérébrale profonde (SCP, ou DBS) trouve sa place, et le neurologue et le neurochirurgien doivent être en accord sur ce point. Les complications sont désormais réduites. La stimulation cérébrale profonde est coûteuse, environ 30 000 à 40 000 USD dans notre centre, mais les résultats sont excellents ; nous l’avons récemment réalisée chez un patient atteint de dystonie qui ne pouvait pas se tenir debout correctement et présentait des mouvements anormaux d’un côté, et il a très bien évolué.

Question 13

Si le diagnostic de maladie de Parkinson est confirmé et que la chirurgie donne de bons résultats, pourquoi le patient devrait-il d’abord perdre des années de qualité de vie sous traitement médicamenteux ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Au début, la dose de médicament nécessaire est très faible et le patient se porte très bien. À mesure que la maladie progresse, il faut augmenter la dose, et au bout de trois ou quatre ans elle est si élevée que le patient prend ses médicaments quatre ou cinq fois par jour sans être pour autant à l’aise. C’est le moment idéal pour opérer. Il ne s’agit pas de la chirurgie seule, mais d’un traitement médical combiné à la chirurgie ; c’est la connaissance du bon moment et de la bonne indication qui fait que cela fonctionne.

Question 14

Que pensez-vous de l’approche consistant à faire des médecins locaux les garants de la prise en charge, avec un accès direct aux spécialistes en Inde ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

C’est le bon système : le patient doit d’abord consulter le médecin de premier recours, puis les soins secondaires et tertiaires. Une fois que nous avons opéré et que le patient est reparti, il a besoin du médecin local pour tous les types d’aide. Les médecins locaux doivent pouvoir nous parler librement des problèmes qu’ils rencontrent avec un patient, car si un patient présente une complication postopératoire dans son pays, je ne peux pas la prendre en charge d’ici. Même en Inde, lorsque des patients viennent de petites villes, nous les renvoyons à leur médecin local et restons en contact, et le patient en bénéficie davantage. Notre objectif n’est pas d’opérer ; c’est de soigner le patient.

Question 15

Le parcours de soins entre l’Afrique et l’Inde doit-il être exempt d’agents commerciaux ?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Oui, il doit être sans agents. D’abord, le traitement doit répondre à un besoin : nous ne devons faire que ce qui est nécessaire. Ensuite, il doit être réalisé parfaitement, car il engage votre réputation, la mienne et celle de mon pays. Nous ne traiterons personne inutilement pour de l’argent.

Discussion en direct avec Dr. Anil Kumar Kansal

Quelles complications sont à prévoir après une chirurgie de la névralgie du trijumeau ?

Quel est le taux de récidive ?

Y a-t-il des avancées récentes dans la prise en charge de l’hydrocéphalie congénitale de l’enfant ?

Combien de temps dure la récupération complète après le traitement d’une névralgie du trijumeau, et quelles sont les complications ?

Les vis posées dans le rachis lors d’une chirurgie rachidienne robotique sont-elles résorbables, ou faut-il les retirer après l’intervention ?

Dans la névralgie du trijumeau chronique qui ne répond pas au traitement médical, quelles sont les options chirurgicales ?

Quels examens permettent d’établir le diagnostic de certitude d’une névralgie du trijumeau ?

Quels sont les taux de succès et les implications financières de la chirurgie rachidienne robotique ?

De manière générale, quels sont les taux de succès de ces interventions chirurgicales, et quelles sont les contre-indications absolues ?

Nous vous avons récemment adressé un cas de névralgie du trijumeau en provenance de RD Congo, où le patient avait reçu d’autres procédures sur place. Comment les médecins africains doivent-ils aborder de telles décisions chirurgicales, souvent dictées par le coût ?

Lorsqu’un patient doit choisir entre un traitement conservateur par un neurologue et la chirurgie, comment cette décision doit-elle être prise ?

Si le diagnostic de maladie de Parkinson est confirmé et que la chirurgie donne de bons résultats, pourquoi le patient devrait-il d’abord perdre des années de qualité de vie sous traitement médicamenteux ?

Que pensez-vous de l’approche consistant à faire des médecins locaux les garants de la prise en charge, avec un accès direct aux spécialistes en Inde ?

Le parcours de soins entre l’Afrique et l’Inde doit-il être exempt d’agents commerciaux ?

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