Discussion en direct avec Dr. Anil Kumar Kansal
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Progrès récents en chirurgie du rachis et neurochirurgie animée par Dr. Anil Kumar Kansal, Vice Chairman and HOD, Neuro Surgery and Neuro Spine, BLK-Max Super Speciality Hospital, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
La stimulation cérébrale profonde (SCP, ou DBS) peut-elle aider les patients atteints d’épilepsie, de douleur chronique ou de troubles psychiatriques ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
Nous plaçons bien des électrodes pour des crises réfractaires, mais pas en routine, car d’autres méthodes restent préférables. Dans l’épilepsie, si nous trouvons une lésion, nous l’enlevons, ou nous pratiquons une lobectomie temporale interne ; parfois, nous réalisons une hémisphérectomie. Si cela ne fonctionne pas et qu’aucun foyer n’est identifiable, nous pouvons placer des électrodes dans le thalamus antérieur. Elle est efficace chez environ 70 à 80 % des patients et inefficace chez environ 30 %. Pour une épilepsie non contrôlée sans foyer identifiable, il existe deux options : la stimulation du nerf vague ou la pose d’électrodes. Nous avons aussi réalisé quelques cas de stimulation cérébrale profonde frontale pour des troubles psychiatriques, mais les résultats sont variables : elle fonctionne parfois. Les patients doivent comprendre que ces interventions ne sont pas curatives. Elles peuvent contrôler les symptômes, le patient doit toujours prendre un traitement, et les résultats ne sont pas de 100 %.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
La stimulation cérébrale profonde présente-t-elle un inconvénient majeur après 10 ou 15 ans ?
Question posée par Abdullah
Le principal problème est la batterie. Avec une batterie non rechargeable, il faut généralement la changer au bout de 5 à 7 ans environ, selon les réglages ; une batterie rechargeable dure environ 15 ans. Deuxièmement, après un traumatisme ou un autre événement, une électrode peut se déconnecter, ou les électrodes peuvent tomber en panne. Troisièmement, les réglages du patient peuvent devoir être modifiés ; les patients doivent donc venir fréquemment, même si les dispositifs plus récents permettent désormais de modifier les réglages à partir d’un téléphone mobile. Le principal problème reste le changement de batterie.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
La maladie de Parkinson est prise en charge par un traitement médicamenteux au long cours et s’aggrave avec le temps. Où se situe la stimulation cérébrale profonde dans la séquence thérapeutique, et quel avantage offre-t-elle ?
Question posée par Moderator
Nous préférons commencer par un traitement médicamenteux à plus faible dose, puis augmenter progressivement la dose pour contrôler la maladie et ses symptômes. Le moment idéal pour la stimulation cérébrale profonde est celui où la dose nécessaire devient trop élevée, où des effets indésirables commencent à apparaître ou où l’effet du médicament s’estompe. Cela survient généralement 4 à 5 ans après le diagnostic de maladie de Parkinson. À ce stade, la stimulation cérébrale profonde permet de contrôler les symptômes et de réduire les médicaments.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
La stimulation cérébrale profonde est une intervention coûteuse, qui peut être prohibitive pour de nombreux patients. Combien coûte-t-elle ?
Question posée par Moderator
Nous proposons différents forfaits. Dans notre hôpital, elle coûte environ 30 000 à 35 000 USD, tout compris : séjour, médicaments, examens, intervention et hospitalisation. Le matériel de différents fabricants n’est pas tarifé de la même façon. Un dispositif non rechargeable est moins coûteux, mais la batterie doit généralement être changée après 5 à 7 ans. Les dispositifs rechargeables coûtent un peu plus cher, et les dispositifs récents qui permettent aussi le suivi à distance sont encore plus coûteux. Nous utilisons celui que le patient choisit.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
Dans la population générale, de nombreux mythes présentent la chirurgie du rachis comme risquée. Quel est son degré de sécurité, afin que les médecins puissent répondre à ces craintes auprès des patients ?
Question posée par Moderator
Les complications majeures de la chirurgie du rachis ne représentent qu’environ 2 %. Les complications engageant le pronostic vital sont de 0,5 %, et le déficit neurologique, lié à une lésion ou à une infection, survient dans 1 à 1,5 % des cas. Pas davantage. 98 % des patients évoluent bien et 90 % très bien. Les complications surviennent lorsque le chirurgien n’est pas formé ou que le taux d’infection est élevé. Nous opérons environ 400 à 500 patients du rachis par an et ne trouvons pratiquement aucune infection chez eux. Parfois, les attentes du patient sont trop élevées : il pense que toute douleur disparaîtra et qu’il redeviendra absolument normal. C’est impossible, car les patients nous consultent généralement à un stade tardif, lorsque les nerfs sont lésés et que l’os est déformé. Nous pouvons soulager la douleur de 80 à 90 %, peut-être 95 % ; une certaine douleur persistera, mais la majeure partie disparaît et les patients peuvent mieux vivre. Certains patients bénéficient d’une amélioration de 70 %, d’autres de 80 %. Nous avons pu réparer et fixer deux ou trois vertèbres, de sorte qu’elles sont proches de la normale, sans être normales. Une faiblesse musculaire, des fourmillements, un engourdissement ou une faiblesse peuvent persister après l’intervention. Mais les résultats sont assurément bons : des patients qui ne pouvaient pas marcher marchent sans douleur et poursuivent leurs activités quotidiennes.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
De même, beaucoup craignent que la chirurgie cérébrale d’une tumeur leur coûte la parole ou leurs facultés mentales. Quels sont les risques réels, pour aider les médecins à conseiller les patients ?
Question posée par Moderator
En chirurgie cérébrale, la mortalité est d’environ 1 à 2 %, selon la tumeur. Le deuxième risque est le déficit, qui dépend du siège de la tumeur : dans l’aire du langage, il peut y avoir des difficultés à parler, et dans l’aire motrice, une faiblesse de la main. Le risque total est de 5 à 7 % ; 93 % des patients évoluent très bien. Nous retirons la tumeur et l’envoyons pour biopsie. Le problème suivant concerne les tumeurs malignes, qui peuvent récidiver : leur exérèse n’est pas une guérison. Seules les tumeurs bénignes ou peu agressives peuvent être guéries par l’exérèse. Nous administrons une radiothérapie et une chimiothérapie, et elles récidivent malgré tout. C’est le principal problème. Aujourd’hui, le taux de complications chirurgicales chez les experts est inférieur à 5 %, et avec les méthodes récentes (repérage sous microscope haut de gamme, neuronavigation et colorant peropératoire), le risque est devenu très faible.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
Où en sommes-nous de la restauration de la fonction chez les patients atteints de lésions médullaires complètes ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
Il faut comprendre que les patients atteints de lésions médullaires complètes ne récupéreront pas complètement. Certains récupèrent un peu. Il y a ensuite les symptômes : raideur des jambes, douleurs des jambes et difficulté à se mobiliser. Si les mains fonctionnent, nous entraînons les patients à gérer leur vie avec leurs mains et un fauteuil roulant. Les douleurs et la raideur des jambes peuvent être prises en charge par l’implantation d’une pompe à baclofène ou à morphine. Un stimulateur médullaire dorsal procure parfois une meilleure sensibilité et diminue la spasticité, et avec une kinésithérapie complémentaire, certains patients retrouvent un peu de force dans les jambes, ce qui les aide à maintenir leur vie quotidienne. Certains y parviennent, mais pas la majorité. Il est très difficile d’affirmer qu’avec un stimulateur médullaire dorsal ils récupéreront complètement ; il existe une chance que leurs symptômes s’améliorent.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
Quel rôle jouent les cellules souches dans la prise en charge des lésions médullaires ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
Une année, j’ai conduit un projet d’implantation de cellules souches pour des lésions médullaires. Nous prélevions les cellules souches dans l’os iliaque et les placions dans le rachis. Sur une vingtaine de patients, un a montré une amélioration, mais ce patient était peut-être en train de récupérer de lui-même avec le traitement médicamenteux ; nous ne pouvons pas le dire. Sur le plan statistique, nous n’avons trouvé aucun bénéfice significatif des cellules souches, et nous avons donc interrompu l’essai. Elles ne sont toujours recommandées nulle part dans le monde. Les patients ayant des lésions partielles évoluent mieux ; avec des lésions complètes, la récupération est faible.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
Une IRM a mis en évidence un hémangiome dans la région vertébrale cervicale. À partir de quel moment le patient bénéficierait-il d’une chirurgie ?
Question posée par Dr. Oronana Paul Edugbo, Nigeria
Il ne nécessite aucun traitement, sauf en cas de fracture de la vertèbre. Les petits hémangiomes sont des tumeurs bénignes de la vertèbre et ne demandent aucun traitement. S’il est assez volumineux, s’il atteint le pédicule, provoque une fracture ou fragilise l’os, une décompression et une fixation du rachis sont alors nécessaires. S’il est plus volumineux et détruit la vertèbre, nous devons l’enlever ; c’est une tumeur très vasculaire, et nous mettons en place une cage et de l’os pour fixer. Sinon, aucun traitement n’est nécessaire.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
Après avoir pris en charge de nombreux patients internationaux, en quoi l’implication du médecin du patient en Afrique, en contact direct avec un spécialiste comme vous, est-elle bénéfique pour le patient et pour la continuité des soins ?
Question posée par Moderator
Au-delà de séances comme celle-ci, nous pouvons organiser des réunions sur un seul sujet, par exemple une tumeur ou les tumeurs cérébrales, où chacun partage son expérience. Nous pouvons transmettre les connaissances dont nous disposons et aussi apprendre d’eux, car ils ont eux aussi beaucoup d’expérience. Pour le rachis lombaire, par exemple, nous pourrions aborder les tumeurs, la fixation et la microdiscectomie, cas par cas, chacun partageant son expérience et les problèmes qu’il rencontre. Ensuite, il devrait y avoir un retour d’information après l’intervention. Lorsque le patient rentre chez lui, il consulte le médecin local, qui prend note et peut nous communiquer ce qu’il prescrit et les problèmes qui surviennent. Nous pouvons alors le guider sur le moment où répéter l’IRM ou le scanner. La communication devrait être plus fréquente.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
De nombreux patients internationaux viennent en Inde par l’intermédiaire de facilitateurs ou d’agents et sont souvent mal informés. L’adressage par leur propre médecin, avec un accès à un spécialiste comme vous, est-il un meilleur modèle ?
Question posée par Moderator
Il faut davantage de communication. Que le patient vienne ou non chez nous, si le médecin a un problème, il peut en discuter avec nous en tant que confrère. Nous pouvons donner notre numéro ; ils peuvent échanger avec nous sur WhatsApp, envoyer les comptes rendus et discuter de la modalité qu’ils envisagent ou savoir si nous ferions la même chose ou autre chose. Ils peuvent en discuter avec nous à tout moment.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
Quelles sont les limites actuelles de la craniotomie éveillée, et comment y remédie-t-on ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
La craniotomie éveillée est utilisée lorsque la tumeur siège dans une zone éloquente, comme les aires motrices ou du langage. Elle peut devenir très difficile : dans un cas récent, le patient s’est mis à trembler pendant l’intervention et nous avons dû pratiquer une anesthésie complète. La coopération du patient est indispensable tout au long de l’intervention. Pour les patients internationaux, c’est particulièrement difficile à cause de la barrière linguistique : avec les patients indiens, c’est plus facile, car ils communiquent avec l’équipe d’anesthésie et les techniciens, mais avec un patient international, nous devons garder un interprète dans le bloc opératoire. Nous en discutons avec les patients avant l’intervention et nous procédons s’ils sont à l’aise, mais sous anesthésie partielle ou sédation, ils se comportent parfois de façon anormale. Je ne suis pas très favorable à la craniotomie éveillée, car elle est très éprouvante pour le patient. Ce que nous faisons désormais, c’est une cartographie fonctionnelle par IRM fonctionnelle, et nous cherchons à préserver ces zones pendant l’intervention.
Réponse de Dr. Anil Kumar Kansal
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