Discussion en direct avec Dr. Anurag Puri
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Cancer de la prostate : diagnostic et dernières recommandations thérapeutiques animée par Dr. Anurag Puri, Additional Director, Urology, Fortis Hospital, Shalimar Bagh, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Quelle intervention est idéale pour un cancer de la prostate chez un homme de 74 ans ?
Question posée par Dr. Kingsley
L’âge n’est pas le seul obstacle. Si le patient a un âge métabolique plus bas, est en bonne forme et mobile, a une espérance de vie supérieure à 10 ans, sans comorbidité, et que la maladie est limitée à la prostate, la chirurgie robotique peut tout de même être proposée. Si le patient est fragile, a du mal à prendre soin de lui-même et n’a pas une longue espérance de vie, le traitement est adapté à ses besoins : en cas de difficulté à évacuer les urines, nous désobstruons la voie urinaire et ajoutons une castration hormonale.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Quel dosage du PSA est le plus spécifique pour le diagnostic : le PSA total ou le PSA libre ?
Question posée par Moderator
Le PSA doit être interprété avec prudence. Le résultat du PSA total vient en premier, et un seul dosage de PSA ne doit pas guider la décision de biopsie. En cas de doute, il faut répéter le PSA deux à trois semaines après le premier dosage ; si les deux dosages de PSA total sont élevés, on procède à la biopsie. Lorsque le PSA total se situe entre 4 et 10 et que le doute persiste, il faut demander un dosage du PSA libre. Un PSA libre inférieur à 10 % du PSA total oriente vers une tumeur maligne ; un PSA libre supérieur à 25 % du PSA total signifie une probabilité moindre de malignité. La prise en charge peut alors être guidée en conséquence.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Qui doit réaliser une biopsie de la prostate guidée par échographie : un urologue ou un radiologue interventionnel ?
Question posée par Moderator
Les deux peuvent la réaliser, mais un urologue est mieux armé pour gérer les complications si elles surviennent, comme un saignement dans les urines ou par le rectum.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Existe-t-il un stade précis de la maladie pour lequel le traitement robotique est utilisé ?
Question posée par Dr. Harvey Basivikidi, DR Congo
La chirurgie robotique est utilisée pour les formes à risque faible et intermédiaire. Elle peut être pratiquée dans les formes à haut risque : si les ganglions lymphatiques sont atteints, nous ne pratiquons pas de chirurgie radicale, mais s’ils ne le sont pas, nous pouvons réaliser une chirurgie robotique avec un curage ganglionnaire étendu.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Faut-il prescrire un dosage du PSA chez tous les patients atteints d’HBP ?
Question posée par Moderator
Ce n’est pas obligatoire comme dépistage systématique, mais un PSA de référence est dosé avant de débuter un inhibiteur de la 5-alpha réductase tel que le dutasteride, couramment prescrit dans l’HBP, car ces médicaments abaissent la valeur du PSA.
Réponse de Dr. Anurag Puri
À quel stade ou à quel degré de sévérité dois-je adresser un patient atteint d’un cancer de la prostate via Jivo ?
Question posée par Dr. Rabiu Salisu, Nigeria
Tous les stades du cancer de la prostate nécessitent un traitement. Plus le patient consulte tôt, idéalement à un stade précoce, lorsqu’il est asymptomatique et que la maladie est découverte fortuitement, meilleurs sont les résultats, le pronostic, l’espérance de vie et les taux de guérison. Même s’il présente des symptômes et des complications liés au cancer de la prostate, il doit tout de même être adressé : chaque stade du cancer de la prostate nécessite une forme de traitement.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Un homme d’une cinquantaine d’années présente un adénocarcinome de la prostate confirmé histologiquement, de stade T4 N0 M0, sans maladie métastatique à l’imagerie locale. Il a été mis sous Zoladex et doit se rendre en Inde pour une radiothérapie. Quel est le pronostic général d’un patient dans cette situation ?
Question posée par Dr. Brian, Zambia
De tous les cancers de l’organisme, le cancer de la prostate est l’un des plus lents à progresser. Heureusement, ce patient n’a pas de métastases, mais cela devrait être reconfirmé à son arrivée en Inde, car les possibilités de TEP y sont très limitées. La TEP-PSMA est la modalité la plus récente et elle est très spécifique des métastases du cancer de la prostate. Avec un PSA très élevé et une maladie T4, il pourrait exister des foyers de diffusion. Si des métastases sont présentes, le pronostic change beaucoup ; sinon, il pourrait avoir une très bonne espérance de vie malgré la maladie.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Quel est le bénéfice de l’alfuzosine dans la prise en charge symptomatique de l’HBP, et existe-t-il un médicament plus récent que vous recommandez ?
Question posée par Dr. Feysel Aman
L’alfuzosine est un médicament couramment utilisé dans l’HBP et soulage les symptômes urinaires. Les médicaments plus récents, comme la silodosine, sont plus sélectifs pour la prostate, et nous prescrivons l’un ou l’autre. L’alfuzosine est plus souvent donnée à un homme plus jeune, sexuellement actif, tandis que la silodosine est donnée à un patient plus âgé en raison de ses effets indésirables sexuels.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Est-il vrai qu’il n’existe aucun traitement du cancer de la prostate au-delà de 80 ans ?
Question posée par Dr. Simon
Il n’est pas exact qu’il n’y ait aucun traitement. Environ 80 % des hommes de 80 à 90 ans, et 90 % des hommes de plus de 90 ans, présentent à l’autopsie un foyer de cancer de la prostate, mais ils meurent d’autres causes et la maladie ne se manifeste pas chez eux. Le traitement est donc parfois évité lorsque le patient est asymptomatique et que la maladie est à faible risque, car ces hommes risquent davantage de mourir d’autres causes.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Les données de prévalence groupées suggèrent que la performance sexuelle diminue avec l’âge en raison de modifications athéroscléreuses et dégénératives des vaisseaux du pénis. Existe-t-il une meilleure explication urologique ?
Question posée par Dr. Prince Ishmael Dimah, Ghana
C’est généralement le cas : l’athérosclérose des vaisseaux sanguins réduit l’apport sanguin au pénis, et c’est habituellement la cause du déclin de la performance.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Quels sont les principes de la prise en charge du cancer de la prostate, existe-t-il des options curatives au-delà de l’intervention médicale et chirurgicale, quels sont les taux de survie et quel est le pronostic de la maladie avancée ?
Question posée par Dr. Atanda Solomon
Les principes de la prise en charge dépendent de la stadification et des paramètres de la maladie du patient : taux de PSA, score de Gleason et stade clinique. Les taux de survie varient selon le stade de la maladie. Une maladie précoce ou à faible risque a un taux de guérison de 100 % et un très bon pronostic, et même chez les patients métastatiques, avec un traitement approprié, l’espérance de vie est bien plus longue que dans d’autres cancers de stade quatre. Le glutathion a été étudié pour ses propriétés antioxydantes dans le cancer de la prostate et d’autres cancers, mais il ne constitue pas un traitement standard à l’heure actuelle.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Que faut-il pour réaliser une greffe de rein, et si un profil génétique différent entraîne un échec après la greffe, que peut-on faire pour restaurer le rein ?
Question posée par Dr. Ochieng
La greffe de rein est généralement le traitement de choix chez les patients en insuffisance rénale, et les résultats sont meilleurs lorsque la greffe est réalisée avec un donneur apparenté génétiquement compatible. Même en l’absence de compatibilité génétique, ou si les groupes sanguins sont différents, on peut recourir à la plasmaphérèse : c’est une forme avancée de désensibilisation qui élimine les anticorps du receveur dirigés contre le groupe sanguin ou les antigènes tissulaires du donneur.
Réponse de Dr. Anurag Puri
J’entends dire que beaucoup de patients meurent après une intervention sur la prostate. Est-ce exact ?
Question posée par Dr. Oumou
C’est une idée totalement erronée ; nous réalisons ces interventions au quotidien. La majorité des interventions sur la prostate sont réalisées pour des causes bénignes, l’HBP. Ces patients sont très satisfaits et repartent avec une faible morbidité, car il s’agit aujourd’hui d’une intervention endoscopique. Même pour le cancer de la prostate, avec l’avènement de la chirurgie robotique, une hospitalisation de trois jours seulement suffit pour une intervention aussi importante, et le patient est en état de prendre l’avion pour regagner son pays en deux à trois semaines, sans sonde.
Réponse de Dr. Anurag Puri
L’association de finastéride et de tamsulosine peut-elle éradiquer l’HBP ?
Question posée par Dr. Phillip
Ce traitement vise un soulagement symptomatique, non une éradication. Dans l’hyperplasie bénigne de la prostate, la tamsulosine relâche la prostate pour augmenter le débit urinaire, et le finastéride peut diminuer le volume de la prostate. Ces médicaments n’éradiquent pas l’HBP ; ils traitent le patient de manière symptomatique.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Que peut-on faire pour prévenir le cancer de la prostate ?
Question posée par Moderator
Il est très difficile de prévenir le cancer de la prostate. La prévalence, l’incidence et la mortalité du cancer de la prostate sont plus élevées sur le continent africain que dans la population asiatique. Lorsqu’un patient a des apparentés chez qui un cancer de la prostate a été diagnostiqué, le dépistage doit être plus intensif : dans la population africaine, un dosage annuel du PSA à partir de 45 ans, associé à un toucher rectal annuel pratiqué par un médecin. Cela ne préviendra peut-être pas la survenue de la maladie, mais permet une détection précoce et prévient la mortalité.
Réponse de Dr. Anurag Puri
En tant que diététicien clinique, je considère la nutrition comme essentielle au pronostic du cancer de la prostate. Les diététiciens participent-ils au traitement, et les patients leur sont-ils adressés ?
Question posée par Dr. Dimah, Ghana
Des facteurs alimentaires ont été proposés, bien qu’il n’ait pas été entièrement démontré que l’alimentation joue un rôle majeur dans le cancer de la prostate. Certains facteurs nutritionnels ont été suggérés comme protecteurs : une consommation réduite de graisses pourrait diminuer le risque de cancer de la prostate, et le lycopène, présent dans les tomates, a été présenté comme protecteur. La vitamine E et le sélénium ont été testés dans un large essai randomisé et ne se sont pas révélés protecteurs ; les compléments de vitamine E ont légèrement augmenté le risque. Je reconnais que l’on a moins insisté sur ce point dans nos échanges quotidiens avec les patients, et qu’il peut être promu, bien qu’aucune étude contrôlée randomisée ne prouve ces effets protecteurs.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Quelle est la fréquence de l’hydrocèle dans le cancer de la prostate, et comment la prendre en charge chez des patients encore sous traitement ?
Question posée par Dr. William, Zimbabwe
L’hydrocèle est très rare dans le cancer de la prostate. Elle peut survenir en raison d’une tumeur maligne proche du testicule ou d’une diffusion à distance. Tant que le traitement est en cours, et sauf si l’hydrocèle est très volumineuse, il faut la prendre en charge de façon conservatrice plutôt que par une chirurgie lourde. Ne la corrigez que lorsqu’elle devient très volumineuse et nécessite un soulagement symptomatique.
Réponse de Dr. Anurag Puri
La prostatectomie prophylactique a-t-elle un rôle dans la prévention du cancer de la prostate ?
Question posée par Dr. William, Zimbabwe
Non, cela n’a pas été démontré. Une chirurgie prophylactique a été pratiquée pour certains cancers, comme la mastectomie prophylactique pour le cancer du sein, mais pas pour le cancer de la prostate. L’approche consiste à dépister de façon plus intensive les apparentés masculins au premier degré des patients atteints d’un cancer de la prostate, et à traiter en conséquence le cancer de la prostate s’il est découvert.
Réponse de Dr. Anurag Puri
À quel stade un patient atteint d’un cancer de la prostate ne doit-il pas être adressé en Inde, ou faut-il adresser tous les patients après évaluation ?
Question posée par Dr. Dimah, Ghana
Plutôt que de demander qui doit être adressé, il vaut mieux demander qui ne doit pas l’être. Tous les stades du cancer de la prostate nécessitent un traitement, même si le patient est fragile. Si vous pouvez proposer dans votre pays le traitement correspondant à ce stade du cancer, c’est ce qu’il faut faire de préférence. Lorsque les modalités d’évaluation et de traitement, telles que la TEP, la radiothérapie et la chirurgie robotique, font défaut et que vous ne pouvez pas offrir 100 % du traitement, le patient doit être adressé. Si le patient est très fragile et inapte au voyage ou à toute intervention majeure, vous pouvez éviter de l’envoyer.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Pourquoi les hommes âgés présentent-ils une incontinence urinaire, et pourquoi la prostate augmente-t-elle de volume avec l’âge ?
Question posée par Dr. Ambidine Salim
L’augmentation de volume de la prostate survient avec l’âge, et elle peut aussi être d’origine génétique. Le volume de la prostate ne détermine pas le traitement ; ce sont les symptômes qui le déterminent. Même si la prostate pèse 100 grammes, croît vers l’extérieur et n’est pas cancéreuse, elle ne nécessite pas de traitement. Mais une prostate de 22 grammes seulement qui croît vers l’intérieur, bloque les urines et provoque des symptômes, nécessite un traitement. Le volume de la prostate augmente avec l’âge ; l’âge est donc un facteur très important de l’augmentation de volume de la prostate.
Réponse de Dr. Anurag Puri
J’ai un patient cancéreux très affaibli et fragile, incapable de supporter une chimiothérapie, et qui ne prend actuellement aucun traitement. Que faire ?
Question posée par Dr. Wahab, Ghana
Dans le cancer de la prostate, la chimiothérapie n’est pas la première modalité de traitement ; c’est la dernière. En premier lieu vient la castration hormonale : si elle n’a pas été proposée, envisagez soit des injections de castration hormonale, soit une orchidectomie. La chimiothérapie a ses propres effets indésirables, et son état pourrait s’aggraver. La première étape consiste à stadifier la maladie et à vérifier si les traitements initiaux ont été proposés, plutôt que de passer directement à la chimiothérapie.
Réponse de Dr. Anurag Puri
Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) ont-ils un rôle dans le cancer de la prostate ?
Question posée par Dr. William, Zimbabwe
Les HIFU sont une modalité plus récente pour les patients inaptes à une chirurgie lourde, et peuvent leur être proposés, mais ce n’est pas le traitement de référence et ils sont peu utilisés.
Réponse de Dr. Anurag Puri
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Comment choisissez-vous entre chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie et prostatectomie ?
Question posée par Moderator
Si la maladie est limitée à la prostate, sans extension en dehors de celle-ci, aux ganglions lymphatiques ou à l’os, l’objectif du traitement est curatif : prostatectomie radicale robotique ou radiothérapie. Si la maladie est localement avancée, avec une extension modérée en dehors de la prostate mais sans diffusion à l’organisme ni aux ganglions lymphatiques, nous pouvons à nouveau opter pour la prostatectomie radicale robotique, ou pour la radiothérapie associée à une hormonothérapie par privation androgénique, sous la forme de bicalutamide ou d’autres agents de privation androgénique. Si la maladie s’est étendue aux organes voisins et n’est pas accessible à une résection chirurgicale, le traitement est moins agressif : radiothérapie associée à une privation hormonale. Lorsque la maladie s’est étendue aux os, l’objectif n’est pas curatif mais suppressif, par suppression hormonale : soit l’orchidectomie chirurgicale, avec ablation des deux testicules, soit des injections de déplétion hormonale données tous les mois ou tous les trois mois. La dernière catégorie est la maladie hormonorésistante, qui ne répond plus à la privation hormonale ; nous y ajoutons alors une chimiothérapie comme le docetaxel ou des agents oraux comme l’abiraterone et l’enzalutamide.
Réponse de Dr. Anurag Puri