Discussion en direct avec Dr. Arun Singh Danewa
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Cancer de l’enfant : de la désespérance à une survie durable animée par Dr. Arun Singh Danewa, Senior Consultant, Pediatric Hemato-Oncology and Bone Marrow Transplant, Artemis Hospitals, Gurugram, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Quels sont les facteurs de risque des cancers pédiatriques, à l’image du tabac et de l’alcool, facteurs de risque connus chez l’adulte ?
Question posée par Dr. Martin Mwaura, Kenya
Seulement 1 % environ des tumeurs pédiatriques sont familiales ou ont une cause génétique identifiable. La plupart résultent de mutations spontanées que les mécanismes de contrôle immunitaire de l’organisme ne parviennent pas à détecter. Il n’existe pas d’équivalent du tabac ou de l’alcool comme facteur de risque modifiable chez l’enfant. Quelques infections sont des causes établies, comme le virus d’Epstein-Barr dans le lymphome de Burkitt et le HHV-8 associé au VIH dans le sarcome de Kaposi, et la vaccination contre l’hépatite B prévient le cancer du foie, mais pour la plupart des cancers de l’enfant, il n’existe pas de vaccin préventif.
Réponse de Dr. Arun Singh Danewa
Pouvez-vous recommander un manuel sur les cancers pédiatriques que les médecins peuvent suivre ?
Question posée par Dr. Sunday
Il existe deux manuels : Nathan et Oski, et Lanzkowsky. Je recommande Nathan et Oski comme le meilleur. Il comporte deux parties, l’une consacrée à l’hématologie et l’autre aux tumeurs solides, et il a été notre référence pendant la formation. Aujourd’hui, il existe aussi d’autres ressources, comme la Cochrane Library. Pour toute tumeur pédiatrique particulière, je suis heureux de partager mes protocoles et mes présentations avec tout médecin qui le souhaite.
Réponse de Dr. Arun Singh Danewa
Les thérapies ciblées sont-elles facilement disponibles, et quel est leur coût ?
Question posée par Dr. Sunday
Cela dépend de la maladie. Dans la LAL, les deux principales thérapies ciblées, l’inotuzumab et le blinatumomab, sont toutes deux disponibles. L’inotuzumab est moins cher, car il ne nécessite qu’une admission en hôpital de jour ; il est facilement disponible, et des programmes de soutien existent, par exemple un deuxième flacon gratuit avec le premier. Le blinatumomab est plus coûteux et s’administre en perfusion continue de 28 jours, avec une hospitalisation pendant les premiers jours, bien que quelques centres en Inde le fournissent gratuitement pour des raisons humanitaires. Pour les tumeurs cérébrales, des thérapies ciblées sont disponibles, là encore avec des programmes d’aide aux patients. Pour le neuroblastome, le dinutuximab est plus coûteux, environ 70 à 80 lakh roupies indiennes, bien que le coût ait baissé avec les récentes évolutions de la politique de santé. Ces thérapies ciblées sont le traitement de référence et approuvées par la FDA ; elles sont disponibles ou peuvent être importées. La seule contrainte est le coût : certaines sont abordables, d’autres sont chères.
Réponse de Dr. Arun Singh Danewa
En dollars américains, quelle est la fourchette approximative du coût de ces thérapies ciblées, puisque c’est la première question à laquelle les médecins sont confrontés lorsqu’ils conseillent les familles ?
Question posée par Moderator
La LAL est le cancer le plus fréquent, et elle nécessite le plus souvent une thérapie ciblée à la rechute : tout protocole de rechute de LAL à cellules B comporte désormais de l’inotuzumab ou du blinatumomab. Un cycle d’inotuzumab est administré aux jours 1, 8 et 15. Le blinatumomab coûte environ 30 à 40 lakh roupies indiennes, c’est pourquoi nous le proposons très rarement aux patients internationaux, alors que nous utilisons très couramment l’inotuzumab. Dans le lymphome de Hodgkin, l’immunothérapie par brentuximab et nivolumab coûte environ 12 000 à 15 000 dollars américains, soit la même fourchette que l’inotuzumab. Dans les lymphomes et les leucémies, ces thérapies ciblées sont abordables. Le blinatumomab et le dinutuximab sont très coûteux, et nous ne les utilisons que rarement, peut-être une fois par an.
Réponse de Dr. Arun Singh Danewa
Pouvez-vous évoquer brièvement le rôle de la greffe de cellules souches dans la prise en charge ?
Question posée par Dr. Ivan Ipavu, Uganda
Le succès et l’indication de la greffe de cellules souches diffèrent d’une maladie à l’autre. Dans les leucémies pédiatriques, il n’y a pas de place pour une greffe de moelle osseuse d’emblée, mais seulement pour des indications sélectionnées : l’échec de la rémission morphologique (plus de 10 % de blastes à la fin du premier mois de traitement), l’hypodiploïdie (moins de 44 chromosomes) et la rechute, pour laquelle la plupart des patients nécessitent une greffe. Pour les affections bénignes, l’indication la plus fréquente sur le continent africain est la drépanocytose, maladie invalidante à vie. La thérapie génique arrive, mais il faudra du temps. Plus la greffe est précoce, meilleur est le résultat : je suis heureux de greffer avant l’âge de 12 ans ; après 12 ans, j’hésite, car le taux de succès diminue et les complications augmentent. Les indications de greffe dans la drépanocytose sont les crises douloureuses récurrentes (deux par an ou plus), tout accident vasculaire cérébral ou le syndrome thoracique aigu. Chaque fois qu’un patient est candidat, il faut greffer tôt. Il existe trois types de greffe de moelle osseuse : la greffe avec donneur apparenté compatible lorsqu’un frère ou une sœur entièrement compatible est disponible ; la greffe avec donneur non apparenté compatible, issu d’un registre, lorsqu’il n’existe pas de compatibilité complète dans la famille ; et la greffe semi-compatible (haplo-identique) à partir de la mère ou du père. Les résultats suivent la même hiérarchie : meilleurs avec un donneur de la fratrie et un peu moins bons avec un donneur non apparenté compatible. Le taux de succès de la greffe haplo-identique est généralement d’environ 70 à 80 %, variable selon la maladie.
Réponse de Dr. Arun Singh Danewa
En dehors des cancers, proposez-vous la greffe de moelle osseuse pour des maladies comme la drépanocytose ? Elle est très fréquente, et j’ai perdu des confrères et de nombreux amis à cause d’elle, dans la vingtaine. Existe-t-il un traitement curatif ?
Question posée par Dr. Kenari Davis, Kenya
Oui, la greffe de moelle osseuse est proposée, et elle est curative. Comme l’a souligné le Dr. Danewa, plus elle est réalisée tôt, mieux c’est. Il n’y a pas de limite d’âge stricte ; l’âge est corrélé au résultat, car plus les patients attendent, plus les lésions s’accumulent et plus les comorbidités se développent, ce qui diminue le taux de succès. Plus l’affection est identifiée tôt, plus tôt le traitement peut être proposé et meilleures sont les chances de succès.
Réponse de Moderator
Quelle est l’efficacité de la thérapie par cellules CAR-T ?
Question posée par Dr. Ivan Ipavu, Uganda
Dans les leucémies en rechute ou réfractaires, où les options thérapeutiques antérieures n’offraient que 5 à 10 % de chances de succès, les données occidentales comme quatre à cinq ans de suivi des programmes indiens de cellules CAR-T développés localement montrent désormais 50 à 60 % de succès.
Réponse de Dr. Arun Singh Danewa
Pour les non-spécialistes, où se situe la thérapie par cellules CAR-T par rapport à la chimiothérapie, à l’immunothérapie et aux thérapies ciblées ? Est-elle adaptée au profil génétique de la tumeur ?
Question posée par Moderator
Non. La thérapie par cellules CAR-T est construite autour d’une cible présente sur la cellule cancéreuse. Dans la LAL, l’une de ces cibles est le CD19 et une autre est le CD22 : ce sont des antigènes de surface de la cellule cancéreuse contre lesquels nous entraînons les propres lymphocytes T du patient à aller combattre. Normalement, le système immunitaire, par l’intermédiaire de nos lymphocytes T, contrôle les mutations qui surviennent dans l’organisme ; lorsque ce mécanisme de contrôle échoue, un cancer se développe. Dans la thérapie par cellules CAR-T, nous prélevons les cellules, nous les rééduquons et nous les renvoyons combattre le cancer. Les cellules cancéreuses sont rusées : lorsque nous ciblons le CD19, elles peuvent échapper au traitement en exprimant le CD22. Pour surmonter ce mécanisme d’échappement, nous utilisons désormais une thérapie par cellules CAR-T double, dirigée simultanément contre le CD19 et le CD22. Dans les tumeurs solides, la thérapie par cellules CAR-T anti-GD2 arrive pour le neuroblastome, et la thérapie par cellules CAR-T arrive aussi pour les tumeurs cérébrales. Lors d’une récente réunion sur la thérapie cellulaire à Bengaluru, environ 20 à 25 thérapies par cellules CAR-T développées localement en étaient aux premiers stades de développement, attendues au cours des trois à quatre prochaines années ; les coûts devraient donc baisser et l’efficacité augmenter avec la thérapie par cellules CAR-T double. La thérapie par cellules CAR-T est l’avenir, mais elle n’est pas à elle seule le Graal : nous en sommes encore à 40 à 50 % dans ce contexte, il reste beaucoup à faire, mais nous partons de rien.
Réponse de Dr. Arun Singh Danewa
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