Discussion en direct avec Dr. Ashish George
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Prise en charge des cancers primitifs du foie animée par Dr. Ashish George, Principal Consultant & Unit Head, Liver Transplant, Fortis Hospital, Shalimar Bagh, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Vous avez évoqué des taux de récidive même après la chirurgie. Pouvez-vous développer ce point ?
Question posée par Moderator
Les carcinomes hépatocellulaires se développent sur un foie cirrhotique, qui est comparable à un terrain fertile : retirer une tumeur par résection ou par ablation ne supprime pas la tendance sous-jacente de ce foie à en produire une autre. Comme le foie malade reste en place après une résection ou une ablation, ces patients conservent un risque plus élevé de nouvelles tumeurs. La transplantation retire la totalité du foie malade et le remplace par un foie qui ne porte pas ce risque, ce qui explique pourquoi une transplantation d’emblée peut être la meilleure option, même lorsqu’une tumeur paraît résécable.
Réponse de Dr. Ashish George
La majorité des patients atteints de CHC se présentent tardivement, avec de très grosses lésions pouvant atteindre 10 centimètres, et la transplantation hépatique n’est pas disponible dans la plupart de nos pays. Quels critères doivent guider la résection dans ce contexte ?
Question posée par Dr. Syabbalo
Il faut d’abord vérifier si le foie sous-jacent est cirrhotique. Certains patients atteints d’une hépatite B ou C à transmission verticale sont des porteurs dont le foie sous-jacent est pratiquement normal ; des résections étendues sont alors possibles, avec une embolisation portale du côté atteint afin d’augmenter le volume du futur foie restant. Sur un foie cirrhotique, tous les efforts portent d’abord sur l’exclusion d’une maladie extrahépatique, puis sur la gradation de l’invasion de la veine porte, de VP1 (branche segmentaire) à VP2 (branche sectorielle), VP3 (branche principale droite ou gauche) et VP4 (tronc de la veine porte). Les patients présentant une tumeur primitive volumineuse et une atteinte VP1 ou VP2, sans maladie extrahépatique, peuvent encore se voir proposer une transplantation hépatique, d’emblée ou après réduction du stade (downstaging) : TACE pour la tumeur primitive, parfois en une à trois séances pour les grosses tumeurs, et SBRT pour le thrombus tumoral, voire pour une tumeur primitive très volumineuse lorsque la TACE n’est pas indiquée. L’objectif est une maladie stable pendant 12 semaines, sans maladie extrahépatique, avec une baisse significative des marqueurs tumoraux et sans progression intrahépatique ; les patients qui y parviennent peuvent être proposés à la transplantation.
Réponse de Dr. Ashish George
Nous voyons de nombreux CHC sur foie non cirrhotique, principalement liés à l’hépatite B, et un bon nombre sont résécables à 2 centimètres, mais nous peinons à préparer ces patients à la chirurgie. Comment les prenez-vous en charge ?
Question posée par Dr. Syabbalo
Nous sommes extrêmement agressifs lorsque nous avons affaire à un foie non cirrhotique. Dans notre pratique, ces cas ne sont pas fréquents : sur 100 CHC, environ 95 surviennent sur une cirrhose et seulement 5 sur un foie non cirrhotique. Pour ces 5 patients, nous réalisons des résections étendues, nous recourons à l’embolisation portale, et même l’ALPPS, une hépatectomie en deux temps, est une option. Si le foie est normal, même l’ablation de près de 80 % du parenchyme laisse un reliquat de 20 % qui doit repousser et assurer toutes les fonctions hépatiques, ce qui explique que la résection soit poursuivie de manière beaucoup plus agressive chez ces patients.
Réponse de Dr. Ashish George
Dans le cholangiocarcinome, existe-t-il un seuil de bilirubine au-delà duquel vous n’opéreriez pas ?
Question posée par Moderator
Non. Nous avons opéré des patients dont la bilirubine atteignait 30 à 35 ; cela concerne le cholangiocarcinome hilaire, car les tumeurs intrahépatiques ne se manifestent généralement pas par un ictère et sont habituellement non résécables lorsqu’elles atteignent le hile. Il y a cinq à dix ans, les résections étendues du cholangiocarcinome périhilaire ne laissaient en place que le secteur latéral gauche ou le secteur postérieur droit. Aujourd’hui, nous pouvons parfois réaliser une résection gauche ou droite avec le lobe caudé et une résection étendue de la voie biliaire, afin de préserver davantage de parenchyme hépatique. En l’absence d’angiocholite, nous pouvons réséquer même sans drainage biliaire préopératoire. Le drainage du futur foie restant est réalisé chez les patients atteints d’angiocholite ou chez ceux pour lesquels une embolisation portale d’emblée est prévue avant une résection étendue, soit par PTBD, soit par drainage nasobiliaire (ENBD) ; dans notre organisation, il s’agit le plus souvent d’une PTBD.
Réponse de Dr. Ashish George
Entre le CA19-9 et l’alpha-fœtoprotéine, lequel est le plus spécifique ?
Question posée par Moderator
L’alpha-fœtoprotéine est le marqueur tumoral principalement élevé dans le carcinome hépatocellulaire. Le CA19-9 provient principalement du système biliaire ; il peut être élevé chez les patients cirrhotiques, mais le niveau d’élévation n’est pas très important.
Réponse de Dr. Ashish George
Après la chirurgie, le patient reçoit-il un traitement anticancéreux et, dans ce cas, lequel ?
Question posée par Dr. Oronana Paul Edugbo
Pour un carcinome hépatocellulaire traité par résection, nous mettons ces patients sous lenvatinib, le plus souvent pendant une longue période. Après une transplantation, il n’y a généralement pas de traitement adjuvant distinct ; c’est le traitement immunosuppresseur standard qui est modifié. L’everolimus, un immunosuppresseur, est associé à un risque plus faible de récidive après transplantation hépatique pour CHC ; au lieu de l’association standard tacrolimus et mycophenolate, nous utilisons donc tacrolimus plus everolimus. Dans le cholangiocarcinome avec atteinte ganglionnaire ou invasion vasculaire, les patients sont adressés à l’oncologue médical, qui décide de leur aptitude à recevoir une chimiothérapie adjuvante. Beaucoup de ces patients sont affaiblis par l’ictère préopératoire et les angiocholites récidivantes ; une fois rétablis, après 6 à 12 semaines peut-être, un traitement adjuvant peut être proposé : capecitabine, comme sur les diapositives, ou un schéma à base de cisplatin ou de gemcitabine.
Réponse de Dr. Ashish George
Un patient a présenté une perturbation de la bilirubine et des enzymes hépatiques après une manœuvre de Pringle lors d’une hépatectomie, a été pris en charge de façon conservatrice, puis stenté lors d’une CPRE. Est-ce une complication fréquente de la manœuvre de Pringle ?
Question posée par Moderator
Non, ce n’est pas une complication fréquente. La nécessité d’une endoprothèse signifie que la voie biliaire est atteinte. Après une hépatectomie droite pour un cholangiocarcinome intrahépatique, par exemple, un confluent biliaire rétréci accidentellement peut provoquer un ictère. Après une hépaticojéjunostomie pour un cholangiocarcinome hilaire, une fuite biliaire qui évolue ensuite en sténose peut provoquer un ictère postopératoire nécessitant la pose d’une endoprothèse. Le seul autre contexte est la radiothérapie préopératoire, où la vascularisation de la voie biliaire est compromise et où une anastomose peut se sténoser. Par ailleurs, la manœuvre de Pringle peut élever les enzymes hépatiques, mais un ictère par obstruction biliaire ne devrait pas survenir.
Réponse de Dr. Ashish George
Quelles sont les recommandations de suivi du CHC et du cholangiocarcinome afin de prévenir la récidive ?
Question posée par Dr. Syabbalo
Pour un carcinome hépatocellulaire traité par résection ou par un geste interventionnel tel que l’ablation par micro-ondes, la TACE ou l’ablation par radiofréquence, le foie sous-jacent conserve un risque de nouveaux cancers, d’où la nécessité d’un suivi strict. Les patients réséqués nécessitent une imagerie plus détaillée que l’échographie seule. Le scanner peut être utilisé, mais il expose aux rayonnements et au risque de néphropathie de contraste ; l’IRM est donc plus souvent employée, l’objectif étant de dépister plus tôt les lésions plus petites, tant qu’elles peuvent encore être réséquées ou traitées par transplantation de sauvetage. Pour le cholangiocarcinome, le scanner ou l’IRM est là encore préféré à l’échographie, qui peut ne pas détecter les lésions assez tôt. Les marqueurs tumoraux sont également suivis : alpha-fœtoprotéine et PIVKA-II pour le CHC, et CA19-9 pour le cholangiocarcinome.
Réponse de Dr. Ashish George
Que faut-il pour disposer d’un centre capable de réaliser des transplantations ?
Question posée par Dr. Onena
La première condition est la volonté. Même en Inde, seuls quelques centres publics réalisent des transplantations ; l’impulsion est venue principalement du secteur privé, car les gouvernements font face à des problèmes plus urgents, qui exigent moins d’infrastructures et coûtent moins cher. La transplantation exige une infrastructure importante : un très bon radiologue interventionnel, un scanner et une IRM de qualité avec acquisitions phasiques, et un appareil d’aphérèse pour les transplantations ABO-incompatibles. La deuxième condition est le compagnonnage : des personnes déjà formées à la transplantation doivent aider lors des premiers cas afin que le savoir-faire se transmette. Dans notre expérience, le programme était principalement porté par les chirurgiens, et la radiologie, l’anesthésie, la réanimation et l’hépatologie ont parfois été les points limitants ; chaque discipline doit donc être tout aussi engagée. La direction doit soutenir pleinement l’équipe, car la transplantation demande beaucoup plus de temps et d’efforts que la chirurgie digestive ou hépatobiliaire courante. Aujourd’hui, la mortalité en transplantation hépatique est l’exception : dans l’ensemble, 5 à 7 patients transplantés sur 100 décèdent peut-être, et la majorité rentrent chez eux en marchant. C’est pourquoi un nouveau programme doit travailler avec des équipes expérimentées, afin que le transfert de compétences se fasse sans que les patients en souffrent.
Réponse de Dr. Ashish George
Une femme de 60 ans s’est présentée avec une douleur de l’hypochondre droit depuis trois mois. Les examens évoquaient un kyste hydatique, mais le scanner suggérait un péricytome, et après deux mois la lésion ne s’est pas améliorée de façon significative. Comment la prendre en charge ?
Question posée par Dr. Farah
Veuillez partager l’examen lui-même, et non les films (le CD téléversé sur Google Drive), afin que je puisse l’examiner et que nous discutions du diagnostic et du traitement de cette patiente. En règle générale, s’il s’agit d’une tumeur résécable de 3 à 3,5 centimètres, vous pouvez opérer d’emblée, réséquer avec une marge et attendre l’histologie ; il n’est pas nécessaire d’établir le diagnostic au préalable. Si un kyste hydatique reste dans le diagnostic différentiel, il faut toutefois donner au préalable une couverture par albendazole et protéger le champ opératoire contre toute dissémination. Avec une tumeur aussi petite, la perte de parenchyme hépatique ou l’altération de la fonction hépatique ne devrait pas poser problème. Retirez-la, envoyez-la en anatomopathologie, et vous aurez votre réponse.
Réponse de Dr. Ashish George
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Comment posez-vous le diagnostic de CHC, et la biopsie hépatique est-elle fréquente ?
Question posée par Dr. Francis
Le CHC présente une signature caractéristique en imagerie, de sorte que la biopsie est réservée aux véritables dilemmes diagnostiques. Sur un foie cirrhotique, une lésion à rehaussement artériel avec lavage veineux sur un scanner triphasique correctement phasé est considérée comme diagnostique dans environ 95 % des cas ; l’IRM est utilisée lorsque le scanner n’est pas concluant, et une lésion sur foie non cirrhotique nécessite une biopsie. Environ 40 % des patients atteints de CHC ont une AFP élevée, ce qui signifie que 60 % n’en ont pas ; le diagnostic repose donc sur la radiologie plutôt que sur les marqueurs tumoraux.
Réponse de Dr. Ashish George