Discussion en direct avec Dr. Ashish George
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Transplantation hépatique animée par Dr. Ashish George, Principal Consultant & Unit Head - Liver Transplant, Fortis Hospital, Shalimar Bagh, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Quel est le taux de survie après une transplantation hépatique ?
Question posée par Moderator
En termes de survie à court et à long terme, plus de 90 % des patients transplantés du foie sont en vie à 1 an, plus de 80 à 85 % à 3 ans, plus de 75 % à 5 ans et plus de 65 à 70 % à 10 ans. Une transplantation hépatique n’a pas de date de péremption. C’est la beauté du foie : il se régénère. Une petite agression ne lui nuit pas ; certaines cellules peuvent mourir, puis se régénérer. C’est pourquoi les patients transplantés du foie qui suivent correctement leur traitement vivent très longtemps.
Réponse de Dr. Ashish George
La transplantation hépatique est-elle une guérison, ou un traitement ou une thérapie ?
Question posée par Moderator
C’est une guérison, en ce sens que les symptômes du patient disparaissent complètement après la transplantation. Cependant, le patient doit poursuivre à vie un traitement immunosuppresseur ; il restera donc sous traitement et devra rester en contact avec nous à vie, mais sa maladie disparaîtra.
Réponse de Dr. Ashish George
Est-il recommandé que les patients atteints d’hépatite chronique bénéficient d’une transplantation hépatique, sachant que l’infection persistante pourrait aussi atteindre le foie transplanté ?
Question posée par Moderator
Oui. Si un patient atteint d’hépatite virale chronique, le plus souvent B ou C, développe une insuffisance hépatique chronique et se décompense, il doit être transplanté. Après la transplantation, les patients atteints d’hépatite B en particulier reçoivent des antiviraux à vie, qui maintiennent le virus supprimé et garantissent que le nouveau foie ne subit aucune lésion. L’hépatite C est désormais entièrement curable grâce aux antiviraux à action directe, qui peuvent être administrés avant la transplantation et, dans quelques cas, même après. L’hépatite virale chronique ne pose donc pas de difficulté majeure pour proposer une transplantation hépatique.
Réponse de Dr. Ashish George
Qui peut donner une partie de son foie ?
Question posée par Moderator
Il y a deux aspects. Sur le plan juridique, la personne évaluée pour le don doit être un parent du patient. Sur le plan médical, le meilleur donneur est un donneur compatible sur le plan du groupe sanguin, selon les mêmes règles de compatibilité que pour le don de sang : pour un patient du groupe A, les donneurs A et O sont compatibles ; pour le groupe B, B et O ; un patient du groupe AB est receveur universel ; et un patient du groupe O a besoin d’un donneur O. Le Rhésus positif ou négatif n’a pas d’importance en transplantation hépatique. Si la famille n’a pas de donneur compatible sur le plan du groupe sanguin, nous pouvons évaluer un donneur incompatible, mais le patient doit être préparé, la préparation est un peu plus longue, et il y a un coût supplémentaire ainsi qu’une légère augmentation du risque. Le donneur doit avoir entre 18 et 55 ans et être par ailleurs en bonne santé : pas de diabète, pas de problème pulmonaire avancé ni d’autre affection non contrôlée mettant la vie en danger. Une hypertension légère n’est pas un problème. Une chirurgie abdominale antérieure n’en est généralement pas un non plus. Les problèmes gynécologiques bénins, l’asthme bronchique léger et un trouble convulsif contrôlé par un traitement ne constituent pas une préoccupation.
Réponse de Dr. Ashish George
Existe-t-il des recherches reliant la transplantation hépatique à la survie à la COVID-19, et quelles sont les considérations nutritionnelles avant, pendant et après la transplantation hépatique ?
Question posée par General Dimma
Il existe désormais des données importantes montrant que de nombreux patients qui contractent la COVID-19 après une transplantation ne développent qu’une forme légère, probablement parce que l’organisme ne peut pas monter une réponse très sévère contre le virus, et cela peut ressembler à une simple grippe. En revanche, les patients qui développent une COVID-19 sévère peuvent avoir une mauvaise survie car, étant immunodéprimés, ils sont exposés au risque de surinfections secondaires. La nutrition avant et après la transplantation sont deux questions distinctes. Les patients atteints de cirrhose perdent généralement beaucoup de masse musculaire, ce que l’on appelle la sarcopénie ; pendant qu’ils attendent la transplantation, nous leur prescrivons donc un régime hyperprotéiné et hypercalorique afin de limiter autant que possible la perte musculaire. Après la transplantation, la sarcopénie régresse généralement très vite, car la maladie sous-jacente a été traitée. Comme le patient est sous traitement immunosuppresseur, il existe quelques restrictions. Nous préférons qu’il ne consomme que des repas fraîchement cuisinés, car les aliments conservés au réfrigérateur puis réchauffés peuvent véhiculer des infections dangereuses pour un patient immunodéprimé. Il doit s’assurer que l’eau qu’il boit est propre. Les fruits et légumes consommés crus doivent pouvoir être lavés, pelés, coupés et mangés immédiatement ; ce qui ne peut pas être pelé est idéalement à éviter, car, même avec un nettoyage minutieux, des bactéries ou des parasites peuvent subsister. Enfin, la viande rouge doit être consommée moins souvent, car ces patients présentent un risque cardiaque à long terme.
Réponse de Dr. Ashish George
Combien de temps faut-il au foie d’un donneur pour repousser après le don, est-il vrai qu’un donneur n’a plus qu’une dizaine d’années à vivre ensuite, et quelle est la limite d’âge pour donner ?
Question posée par Moderator
Dans la transplantation hépatique adulte à donneur vivant, environ 60 % du foie est prélevé, de sorte qu’environ 40 % reste chez le donneur, et il repousse très vite. Les données expérimentales chez le rat et l’imagerie chez l’humain montrent que la croissance est la plus rapide pendant les 2 à 4 premières semaines, près de 70 à 80 % de la croissance ayant lieu au cours de cette période. Elle se poursuit pendant environ 3 à 6 mois, et à la fin des 6 mois, près de 95 à 97 % du volume initial est retrouvé, avec une fonction normale bien avant. C’est la beauté du foie en tant qu’organe. Lorsqu’un rein est donné, les néphrons du rein restant doivent travailler davantage, et leur nombre n’augmente pas. Le foie est comme un arbre : on élague 70 à 80 % de ses branches, on lui donne du soleil, de l’engrais et de l’eau, et en 3 à 6 mois il est de nouveau entier, sans que l’on devine qu’il a été élagué. L’affirmation selon laquelle un donneur n’a plus que 10 ans à vivre est absolument fausse. Le risque que court le donneur se situe autour de l’intervention, car il s’agit d’une chirurgie lourde. Une fois rétablis, 95 % de nos donneurs sortent au bout de cinq à six jours, et à la fin du premier mois la plupart rentrent chez eux en avion et n’ont plus besoin de suivi avec nous. Ils continuent à vivre après le don comme ils vivaient avant. Le donneur ne suit aucun traitement au long cours. La cicatrice met environ 3 mois à retrouver sa résistance normale ; nous disons donc aux donneurs de ne pas porter de charges lourdes pendant 3 mois. En dehors de cela, il n’y a aucune restriction : habitudes alimentaires, vie sociale, vie familiale, espérance de vie, travail, vie sexuelle et désir d’enfant ne changent pas.
Réponse de Dr. Ashish George
Peut-on donner deux fois une partie de son foie ?
Question posée par Moderator
Non. On ne peut donner qu’une seule fois.
Réponse de Dr. Ashish George
Pour une personne qui a déjà eu une transplantation hépatique et en a besoin d’une autre, quelles sont les possibilités, et combien de fois une transplantation peut-elle être répétée ?
Question posée par Dr. Fatima
C’est possible. Peut-être 5 à 7 % des patients transplantés du foie auront besoin d’une retransplantation, pour des raisons pouvant inclure une récidive de la maladie, un rejet chronique ou d’autres causes. La retransplantation est techniquement plus difficile qu’une première transplantation, mais elle est faisable et donne des résultats et une survie à long terme équivalents à ceux d’une première transplantation. Le nombre de retransplantations possibles pour un patient est discutable : des cas cliniques rapportent des patients ayant subi deux, trois, voire quatre transplantations au fil des ans, par exemple après un rejet chronique. La retransplantation est possible lorsqu’elle est nécessaire dans ce petit sous-groupe de 5 à 7 %, et les résultats sont très bons lorsqu’elle est réalisée par une équipe compétente.
Réponse de Dr. Ashish George
Y a-t-il des exigences supplémentaires pour une seconde transplantation, ou les mêmes règles s’appliquent-elles à tous ?
Question posée par Dr. Fatima
Des règles similaires s’appliquent à la plupart des patients, mais il faut examiner pourquoi le patient a besoin d’une retransplantation. Si un patient a arrêté son traitement immunosuppresseur, dans quelle mesure êtes-vous sûr qu’il le prendra la seconde fois ? Ces questions doivent trouver une réponse avant de proposer une retransplantation. Les patients dont le foie a de nouveau fait défaillance à cause d’une récidive, c’est-à-dire d’une reprise de l’alcool, appellent une nouvelle réflexion sur leur capacité à maintenir l’abstinence exigée après la transplantation. Sinon, si la maladie a récidivé pour d’autres raisons, la plupart des patients peuvent être retransplantés sans autre évaluation majeure que celle requise pour la première transplantation.
Réponse de Dr. Ashish George
Une personne en bonne santé, sans maladie du foie, peut-elle subir une hépatectomie partielle et faire conserver le tissu hépatique, afin que, si elle développe plus tard une maladie du foie, il puisse lui être retransplanté ?
Question posée par Dr. William
Non. Ce type de traitement n’a ni été envisagé ni pratiqué. La majorité de la population générale n’aura jamais besoin d’une transplantation hépatique : seul un très petit sous-groupe développe une maladie du foie, et parmi ceux-ci, seuls certains évoluent vers une insuffisance hépatique chronique nécessitant une transplantation. Une hépatectomie est en elle-même une chirurgie lourde, il n’est donc pas recommandé de la pratiquer chez une personne en bonne santé. Il n’existe pas non plus de méthode pour conserver un greffon pendant des années. Un greffon peut probablement être conservé hors du corps pendant quelques heures, et des machines peuvent conserver les organes de donneurs décédés pendant quelques jours, mais pas au-delà. Ce n’est donc pas une option.
Réponse de Dr. Ashish George
Combien de temps le foie peut-il survivre hors du corps entre son prélèvement chez le donneur et sa transplantation chez le receveur, et quelle est la limite d’alcool recommandée après une transplantation hépatique pour les patients habitués à boire ?
Question posée par Moderator
Un foie de donneur décédé, prélevé entier chez un donneur en état de mort encéphalique, peut être conservé dans une solution de préservation jusqu’à 16 heures et être transplanté avec succès. Nous voulons que ce temps d’ischémie froide soit le plus court possible, car plus le foie reste longtemps hors du corps, sans sang, sans oxygène et sans nutriments, plus des cellules meurent. Ce problème ne se pose pas dans la transplantation à donneur vivant, car les interventions du donneur et du receveur se déroulent côte à côte dans des blocs adjacents. Le foie reste hors du corps peut-être une demi-heure à une heure et demie ou deux heures, le temps nécessaire pour le préparer à l’implantation. C’est l’avantage de la transplantation à donneur vivant par rapport à celle à donneur décédé. Pour les patients transplantés pour une maladie alcoolique du foie, la limite d’alcool prescrite est zéro. Idéalement, il devrait y avoir 6 mois d’abstinence entre l’arrêt de l’alcool et la proposition de transplantation ; ce délai peut être ramené à trois mois. Lorsque le patient est très malade, sans période d’abstinence, nous discutons avec la famille de l’opportunité d’opérer, car la transplantation sauve la vie. Après la transplantation, le patient ne doit pas reprendre l’alcool, car le nouveau foie ne peut pas supporter le stress métabolique de l’alcool. Nous conseillons aux patients de ne pas boire du tout : une fois qu’on commence, un verre devient deux, puis quatre, puis de nouveau une habitude. La meilleure méthode est d’arrêter complètement et de ne plus penser à l’alcool.
Réponse de Dr. Ashish George
Les recherches montrent que les patients vivant après une transplantation hépatique développent des effets indésirables, notamment des maladies cardiovasculaires, de l’ostéoporose, des infections, une insuffisance rénale et des tumeurs malignes. Comment les réduire au minimum afin que les patients se portent mieux après la transplantation ?
Question posée par Dr. Nasoro
Prenons un patient atteint d’une maladie chronique du foie non décompensée : peu d’ascite, pas d’encéphalopathie, reins peu atteints, ictère peu marqué. Si son score MELD-sodium est de 14 ou moins, il doit poursuivre son traitement médicamenteux et rester suivi par nos soins, car son risque de décès lié à la transplantation ou aux complications des médicaments que vous évoquez est plus élevé. Si le score est de 15 ou plus et qu’il est maintenu sous traitement médical au lieu d’être transplanté, plus de ces patients mourront que parmi ceux qui sont transplantés. Cela a été étudié chez plus de 16 000 patients. Oui, les médicaments post-transplantation comportent donc un risque de problèmes cardiaques, d’hypertension, de diabète et de dysfonction rénale, mais ce risque est bien inférieur à celui de ne pas transplanter. Comme les patients restent en contact avec nous, nous maintenons les doses de médicaments à un niveau tel que ces complications soient réduites ou n’apparaissent pas, et si une complication survient, nous pouvons remplacer un médicament par un autre. L’immunosuppression comporte bien un risque de cancer : plus élevé que dans la population générale, mais globalement pas très élevé. Pour résumer : prenons 100 patients atteints d’une maladie du foie avancée qui ne sont pas transplantés et 100 qui le sont. À un, trois et cinq ans, davantage de patients transplantés seront en vie.
Réponse de Dr. Ashish George
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Comment des facteurs tels que la qualité du foie du donneur et l’état de santé du receveur influencent-ils le succès de la transplantation hépatique et la récupération ?
Question posée par Dr. Abdullahi
Pour un couple receveur-donneur évalué en vue d’une transplantation à donneur vivant, les deux font l’objet d’une évaluation approfondie. L’évaluation du donneur comporte deux volets : d’abord, que l’intervention elle-même ne présente aucun risque majeur pour le donneur ; ensuite, que le foie soit d’une qualité suffisante pour bien fonctionner lorsqu’une partie en est placée chez le receveur. La probabilité que le foie ne fonctionne pas dans une transplantation à donneur vivant, appelée non-fonction primaire, est inférieure à 1 à 2 %. Parfois, le foie met du temps à bien fonctionner, ce que l’on appelle dysfonction précoce du greffon, qui peut survenir chez environ 5 à 10 % des patients. Avec un donneur marginal, il s’agit d’un continuum : nous retenons généralement des donneurs âgés de 18 à 55 ans, et un donneur plus jeune dont le foie n’est pas stéatosique aura un foie de meilleure qualité qu’un donneur plus âgé dont le foie contient un peu plus de graisse. Lorsque nous déclarons un donneur apte au don, nous avons déjà évalué les deux aspects : le risque pour le donneur est minime et la qualité du foie est suffisante.
Réponse de Dr. Ashish George