Question 1

Après une ablation par radiofréquence, les nerfs traités peuvent-ils se régénérer et, si oui, quand la douleur peut-elle récidiver ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Oui. Après une ablation par radiofréquence, le nerf traité se régénère, généralement en 6 à 12 mois, et la douleur peut alors réapparaître ; la RFA peut ensuite être répétée. Une lésion nerveuse traumatique est différente : elle peut conduire à un syndrome douloureux régional complexe de type 2 (SDRC 2 / CRPS 2). La régénération nerveuse après une telle lésion est très longue et les résultats sont médiocres. Beaucoup de patients qui nous consultent pour une lésion nerveuse, et nous voyons beaucoup de blessés de guerre, ont un SDRC, syndrome très invalidant, et c’est le SDRC qu’il faut traiter. Si vous pensez pouvoir traiter un tel patient par la régénération nerveuse, dans la pratique actuelle, c’est un mythe.

Question 2

Des blocs nerveux répétés peuvent-ils provoquer des lésions nerveuses ou d’autres complications à long terme ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Toutes les interventions que j’ai présentées peuvent être répétées, et elles ne provoquent ni dommage nerveux ni lésion nerveuse, car la technologie s’est améliorée : le générateur d’impulsions que j’ai montré comporte de nombreux dispositifs de sécurité. Les complications sont très rares, et dans notre pratique clinique nous n’avons jamais observé de complication grave avec ces blocs et ces RFA. Ils sont très reproductibles : un bloc peut être répété lorsque la douleur revient, généralement à des intervalles d’environ 2 à 3 mois, et la RFA à des intervalles de 6 mois ou plus. C’est tout l’intérêt de ces procédures.

Question 3

Quels anesthésiques locaux, stéroïdes et adjuvants utilisez-vous habituellement pour les différents blocs nerveux ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Pour les blocs nerveux, nous utilisons la ropivacaine. Comme stéroïde, au niveau du rachis, nous utilisons principalement la dexamethasone. Pour les articulations, nous utilisons généralement le Kenacort.

Question 4

Les patients consultent souvent pour une douleur pour laquelle il existe parfois une solution chirurgicale et parfois non. Comment les médecins décident-ils si un patient doit être opéré ou relever de la prise en charge de la douleur ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Prenons la douleur rachidienne. Selon les recommandations de la société internationale du rachis, toute douleur d’origine rachidienne dont le seul problème principal est la douleur n’exige pas de chirurgie. Les indications chirurgicales sont le handicap (pied tombant, déficit moteur, déficit sensitif) et, d’après le calibre du canal mesuré sur l’IRM, une sténose canalaire plus que modérée ou sévère. Dans ces cas, l’intervention n’est pas le traitement : elle peut faire gagner un peu de temps, mais elle ne peut pas traiter la maladie. Les patients présentant une sténose canalaire sévère ou plus que modérée, un handicap tel qu’un pied tombant ou un déficit sensitif sévère, ou une douleur impossible à traiter doivent être opérés.

À Artemis, nous travaillons en équipe avec les chirurgiens du rachis. Si un patient me consulte pour une douleur et que je constate un déficit neurologique, je l’adresse immédiatement au chirurgien du rachis et je n’y touche pas. Si le patient présente un handicap, un déficit moteur sévère ou un syndrome de la queue de cheval avec atteinte intestinale et vésicale, nous ne traitons pas. Si la douleur est le seul symptôme, nous traitons le patient. La démarcation est très claire.

Question 5

La greffe de moelle osseuse guérit la drépanocytose, mais tous les patients ne peuvent pas en bénéficier, notamment pour des raisons de coût. Comment les patients drépanocytaires souffrant de douleurs chroniques liées à une nécrose avasculaire de la tête fémorale peuvent-ils en bénéficier ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Si la tête fémorale est atteinte, nous pouvons réaliser une ablation par radiofréquence de l’articulation de la hanche, en ciblant les nerfs qui innervent l’articulation. C’est une procédure très gratifiante. Si la douleur concerne l’os ou les viscères, le meilleur traitement repose sur les opioïdes. Ces patients ne peuvent pas être traités par les antalgiques conventionnels, car des doses plus élevées d’AINS peuvent léser leurs reins.

Leur prise en charge de première intention est à base d’opioïdes, avec du paracétamol et un médicament de la douleur neuropathique. On peut utiliser le tramadol, le tapentadol, la buprénorphine en patchs ou en comprimés sublinguaux, la morphine ou un patch de fentanyl. Lorsqu’il existe une cible particulière, comme une atteinte nerveuse, nous la traitons par une approche interventionnelle. Nous voyons beaucoup de ces patients souffrir énormément, et nous traitons leur douleur avec beaucoup de succès.

Question 6

Comment prendre en charge une douleur causée par une compression à L4 et L5 ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Devant une compression L4-L5, nous évaluons d’abord s’il s’agit d’une sténose du canal latéral ou d’une sténose du canal central, et, à l’examen clinique, s’il existe un déficit sensitif ou moteur. En l’absence de déficit sensitif ou moteur, nous traitons la douleur ; en cas de sténose du canal latéral, nous pouvons réaliser une adhésiolyse épidurale par voie transforaminale, qui donne d’excellents résultats. En cas de sténose canalaire modérée ou plus que modérée, sévère, avec un déficit sensitif ou moteur et une douleur intense qui ne répond pas à notre bloc, le patient sera assurément opéré.

Question 7

Les opioïdes, que vous avez mentionnés comme option de traitement de la nécrose avasculaire, peuvent entraîner une accoutumance ou une dépendance. Si les récepteurs fonctionnent de la même manière, pourquoi se comporteraient-ils différemment dans la drépanocytose et dans le cancer ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Si vous utilisez des opioïdes pour une lombalgie chronique, une douleur du genou ou une douleur similaire, ils créent une accoutumance ; pour la douleur chronique non cancéreuse courante, nous n’en donnons jamais. La douleur drépanocytaire est prise en charge selon les mêmes principes que la douleur cancéreuse, et dans ce cas les opioïdes figurent parmi les médicaments de tout premier rang de l’échelle de l’OMS : ils sont très puissants et sûrs au regard de l’atteinte d’organe du patient. De nombreux pays, dont les États-Unis et des pays européens, en souffrent, car on y prescrit de la morphine et d’autres opioïdes à des patients lombalgiques.

La douleur du cancer et de la drépanocytose est d’une autre nature : c’est une douleur profonde, ischémique, d’origine osseuse et viscérale. La douleur viscérale emprunte des fibres afférentes qui cheminent avec les nerfs sympathiques, et ces douleurs sévères ne répondent pas de façon adéquate aux antalgiques conventionnels comme le diclofenac seul. Elles nécessitent des opioïdes, associés à des médicaments de la douleur neuropathique lorsqu’il existe une composante neuropathique. À l’inverse, les douleurs du dos, du genou, du coude et de l’épaule sont des douleurs musculosquelettiques périphériques ou neuropathiques.

Question 8

Un traitement à base de marijuana relèverait-il de la même classe d’accoutumance que les opioïdes ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

La marijuana n’appartient pas à la même classe que les opioïdes : elle comporte un risque moindre de surdosage mortel, mais elle peut tout de même entraîner une dépendance, et les preuves de son efficacité sur la douleur chronique sont faibles ; les sociétés savantes internationales de la douleur ne recommandent donc pas actuellement les cannabinoïdes dans la douleur chronique. Malheureusement, elle n’est toujours pas autorisée en Inde ; dans d’autres pays, une marijuana synthétique est également disponible. Pour la douleur musculosquelettique, elle peut constituer une alternative à moindre risque aux opioïdes lorsqu’elle est autorisée, mais en Inde le gouvernement ne l’a pas approuvée.

Question 9

Pour la douleur musculosquelettique, les AINS peuvent aussi léser les reins. Combien de temps peut-on les utiliser ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Pour une cause musculosquelettique, les AINS ne doivent pas être pris plus de 7 à 10 jours, 2 semaines au maximum. Dans mon cabinet, je ne passe pas à l’intervention dès la première consultation. Je propose un essai de 7 à 10 jours ou de 2 semaines, avec pour objectif un soulagement de 50 % de la douleur. Si le patient n’a pas bénéficié du traitement au bout de 2 semaines, je passe à l’intervention. La plupart des douleurs aiguës, comme une simple élongation ou une hernie discale aiguë, répondent très bien aux AINS et à un myorelaxant donnés pendant 7 à 10 jours, 2 semaines au maximum.

Question 10

Existe-t-il une liste des médicaments relevant de votre domaine réservés à la prescription spécialisée, et comment l’approvisionnement est-il géré ? Sont-ils stockés de manière centralisée ? Nous avons des problèmes d’approvisionnement pour certains médicaments en Zambie.

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Je suis d’accord, et pas seulement pour les opioïdes : certains pays n’autorisent même pas les patients à entrer sur leur territoire avec de la pregabalin ou de la gabapentin. En Inde, les opioïdes sont des médicaments classés. Ils nécessitent une ordonnance d’un médecin compétent, c’est-à-dire non pas un interniste titulaire d’un MD, un oto-rhino-laryngologiste ou un chirurgien généraliste, mais un spécialiste de la douleur, un anesthésiste ou un neurologue. Pour la morphine et le fentanyl en particulier, l’hôpital doit détenir une licence gouvernementale pour conserver une certaine quantité. Nous remplissons et tamponnons un formulaire spécial désigné, les patients nous apportent leur fiche de consommation, et nous la soumettons au contrôleur des médicaments. Le tramadol, le tapentadol et la buprénorphine ne nécessitent pas cette licence spéciale, mais ils exigent une ordonnance valide et tamponnée d’un médecin compétent.

Question 11

D’après votre expérience, quelles sont les idées fausses les plus courantes des médecins de ville sur l’infiltration des articulaires postérieures ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Le premier dilemme est le diagnostic lui-même. Quatre-vingt-dix pour cent des médecins qui ne sont pas formés à la prise en charge de ce type de douleur rachidienne ne savent pas diagnostiquer la douleur facettaire. Je vois beaucoup de patients souffrant de douleur facettaire auxquels on a prescrit de la pregabalin et de la gabapentin pendant des années, sans aucun résultat. Nous parlons de douleur axiale, qui inclut la douleur facettaire et la douleur discogénique, et les gabapentinoïdes sont inutiles dans la douleur axiale, pourtant 8 patients sur 10 souffrant de douleur axiale reçoivent ces médicaments sans aucun résultat.

C’est donc d’abord un dilemme diagnostique. Il existe des questions très précises à poser dans l’anamnèse et un examen très spécifique pour la douleur facettaire. Dès que vous la suspectez, vous réalisez un bloc diagnostique pour déterminer si la douleur provient de l’articulation postérieure ou d’une autre structure, et lorsque le bloc est positif, vous passez à la RFA de l’articulation postérieure.

Question 12

Comment la douleur d’une crise drépanocytaire est-elle prise en charge ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Ces patients ont besoin d’une bonne hydratation, sans surcharge hydrique, leur pH doit être corrigé et, en crise, ils ont besoin d’opioïdes par voie intraveineuse. Le diclofenac seul ne suffit pas, même si un anti-inflammatoire peut être ajouté à l’opioïde. Leur statut hydrique et leurs gaz du sang artériel doivent être surveillés, et le patient doit être hospitalisé. En crise, nous utilisons une perfusion intraveineuse avec analgésie contrôlée par le patient (PCA). Une fois qu’ils se stabilisent et sortent de la crise, nous passons à des patchs ou à un traitement oral. L’analgésie contrôlée par le patient, principalement avec des opioïdes, est le pilier de la prise en charge de la douleur.

Question 13

Existe-t-il des preuves que les corticoïdes donnent de meilleurs résultats que l’anesthésique local seul dans l’infiltration des articulaires postérieures ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Pour une infiltration diagnostique d’une articulaire postérieure, il n’est pas nécessaire d’administrer de stéroïdes. Si vous traitez le patient par un bloc articulaire seul, sans RFA, il procure un soulagement de courte durée de 6 à 8 semaines, parfois 12 semaines, et vous devez alors ajouter un stéroïde, généralement de la triamcinolone, 4 à 8 mg à chaque niveau, avec de la ropivacaine ou de la bupivacaine. Ce n’est pas la norme de soins, car la douleur reviendra. Ce que nous faisons, c’est un bloc facettaire sans aucun stéroïde, suivi d’une RFA, et après la RFA nous administrons 4 mg de triamcinolone à chaque niveau.

Question 14

Quel est le parcours type d’un médecin qui souhaite faire carrière en médecine de la douleur ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

En Inde, après un MD d’anesthésiologie, vous pouvez vous inscrire aux formations PDCC, ou au FNB ou au DNB de médecine de la douleur, et quelques établissements ont maintenant lancé un DM de médecine de la douleur. Notre organisme national, l’ISSP, organise également un fellowship résidentiel à temps plein d’un an, auquel on accède par un examen d’entrée, après quoi vous choisissez votre centre. Je suis le responsable désigné de ce fellowship dans mon établissement. Nous formons les médecins pendant un an, l’organisme national organise l’examen de sortie et, une fois celui-ci réussi, vous obtenez le FIAPM. Je vais aussi lancer très prochainement le DNB dans mon centre.

Question 15

Acceptez-vous des fellows venant de l’étranger dans votre établissement ?

Dr. Ashu Kumar Jain · Accepted Answer

Je doute que quelqu’un venant de l’étranger accepte de venir pendant un an, mais si quelqu’un le souhaite, nous pouvons en parler avec les ressources humaines. Nous proposons aussi des fellowships d’un mois et de trois mois, et des fellows viennent parfois pour ceux-là. Si vous souhaitez sérieusement vous former, il faut la durée complète d’un an.

Discussion en direct avec Dr. Ashu Kumar Jain

Après une ablation par radiofréquence, les nerfs traités peuvent-ils se régénérer et, si oui, quand la douleur peut-elle récidiver ?

Des blocs nerveux répétés peuvent-ils provoquer des lésions nerveuses ou d’autres complications à long terme ?

Quels anesthésiques locaux, stéroïdes et adjuvants utilisez-vous habituellement pour les différents blocs nerveux ?

Les patients consultent souvent pour une douleur pour laquelle il existe parfois une solution chirurgicale et parfois non. Comment les médecins décident-ils si un patient doit être opéré ou relever de la prise en charge de la douleur ?

Comment prendre en charge une douleur causée par une compression à L4 et L5 ?

Les opioïdes, que vous avez mentionnés comme option de traitement de la nécrose avasculaire, peuvent entraîner une accoutumance ou une dépendance. Si les récepteurs fonctionnent de la même manière, pourquoi se comporteraient-ils différemment dans la drépanocytose et dans le cancer ?

Un traitement à base de marijuana relèverait-il de la même classe d’accoutumance que les opioïdes ?

Pour la douleur musculosquelettique, les AINS peuvent aussi léser les reins. Combien de temps peut-on les utiliser ?

Existe-t-il une liste des médicaments relevant de votre domaine réservés à la prescription spécialisée, et comment l’approvisionnement est-il géré ? Sont-ils stockés de manière centralisée ? Nous avons des problèmes d’approvisionnement pour certains médicaments en Zambie.

D’après votre expérience, quelles sont les idées fausses les plus courantes des médecins de ville sur l’infiltration des articulaires postérieures ?

Comment la douleur d’une crise drépanocytaire est-elle prise en charge ?

Existe-t-il des preuves que les corticoïdes donnent de meilleurs résultats que l’anesthésique local seul dans l’infiltration des articulaires postérieures ?

Quel est le parcours type d’un médecin qui souhaite faire carrière en médecine de la douleur ?

Acceptez-vous des fellows venant de l’étranger dans votre établissement ?

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