Discussion en direct avec Dr. Biswarup Purkayastha
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Diagnostic et prise en charge de la maladie coronarienne animée par Dr. Biswarup Purkayastha, Consultant - Heart & Lung Transplant and Vascular Surgery, Artemis Hospitals, Gurugram, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Un homme d’une trentaine d’années a présenté pendant deux ans des douleurs thoraciques épisodiques de type pointe, avec essoufflement et faiblesse, soulagées par le repos ou la nitroglycérine. Deux ECG (dont un montrant une bradycardie limite), deux échocardiographies, le bilan hépatique et rénal, une numération formule sanguine et un Holter de 24 heures étaient tous globalement normaux, et la coronarographie par scanner n’est pas disponible dans notre hôpital. Quelle devrait être la prochaine étape ?
Question posée par Dr. Boris Pachincko, Zambia
Il s’agit d’un homme qui présente depuis deux ans des douleurs thoraciques survenant à l’effort et disparaissant au repos, avec un bilan sanguin normal, mais un ECG a révélé une certaine bradycardie. Je suspecte une atteinte de la coronaire droite, extrêmement difficile à repérer sur un bilan sanguin, voire au scanner. Ce qu’il lui faut, c’est une coronarographie invasive. Si elle n’est pas possible, mettez-le sous aspirine 150 mg avec clopidogrel 75 mg une fois par jour, et une statine à au moins 40 mg une fois par jour pour stabiliser la plaque coronaire. Dosez ses enzymes cardiaques lors de son prochain épisode douloureux. Une élévation des enzymes sans modification de l’ECG le classe dans l’angor instable, qui est un syndrome coronarien aigu et nécessite une évaluation spécialisée urgente. Il est jeune, ne fume pas et ne boit pas, mais il a de forts antécédents familiaux : sa mère est décédée d’une maladie cardiaque. La coronarographie est capitale dans sa prise en charge. Si la lésion peut être traitée par stent, elle doit l’être ; sinon, un chirurgien spécialiste doit interpréter la coronarographie et trancher entre pontage, stent ou traitement médical seul. Même si ce patient est adressé à l’étranger, la première chose qu’il doit recevoir est une coronarographie.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Pouvez-vous en dire plus sur la maladie coronarienne chez les femmes ménopausées ?
Question posée par Dr. Boris Pachincko, Zambia
Avant 45 ans, les femmes sont très différentes : des taux élevés d’œstrogènes et des cycles menstruels réguliers leur confèrent une cardioprotection remarquable. Normalement, une femme a environ huit fois moins de risque de maladie cardiaque qu’un homme. Après la ménopause, vers 40 à 45 ans, son risque reste d’environ la moitié de celui d’un homme : il a donc été multiplié par quatre. La présentation est également très différente. Ces femmes consultent sur une période plus longue, quelques jours, et peuvent dire qu’elles ont un état grippal avec une légère oppression thoracique, qui peut être confondu avec un simple rhume et traité par des médicaments en vente libre. Toute femme de plus de 45 ans présentant quelques jours de gêne doit être explorée à la recherche d’une maladie coronarienne. Le meilleur examen est ici la coronarographie par scanner : les femmes ont une charge calcique plus faible, si bien que la coronarographie par scanner a une très bonne valeur prédictive positive pour la maladie coronarienne chez la femme. Elles consultent avec une histoire plus longue et plus discrète, peut-être seulement une oppression thoracique occasionnelle plutôt qu’une douleur intense, et plutôt que de leur donner des médicaments en vente libre, envisagez la coronarographie.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Comment prenez-vous en charge l’angor chez un patient séropositif pour le VIH ?
Question posée par Dr. Ivan
C’est la pratique habituelle. Un patient infecté par le VIH et souffrant d’angor a besoin d’une coronarographie réalisée selon un parcours de précautions universelles. S’il a une maladie coronarienne, elle peut être traitée par stent et elle est aussi opérable. Tout hôpital accrédité JCI dispose d’un protocole permettant de séparer correctement ces patients et de leur dispenser les soins adaptés ; dans notre hôpital, nous avons un protocole pour les isoler, les faire passer par ce parcours et leur fournir le traitement approprié, qu’il s’agisse d’une angioplastie avec pose de stent ou d’un pontage aorto-coronarien. Les personnes vivant avec le VIH ne sont pas discriminées pour recevoir ce traitement.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Existe-t-il un lien direct entre le spasme du muscle pectoral et la maladie coronarienne et, si oui, quelle est la prise en charge de première intention ?
Question posée par Dr. Dimah, Ghana
Le spasme du muscle pectoral est souvent pris à tort pour une douleur thoracique cardiaque. Nous distinguons la douleur thoracique cardiaque de la douleur non cardiaque grâce aux enzymes : la douleur thoracique non cardiaque ne s’accompagne d’aucune élévation des marqueurs cardiaques ; un spasme du pectoral donnera donc toujours une troponine négative, et vous pouvez être à peu près certain qu’il ne s’agit pas d’une maladie coronarienne. La maladie coronarienne en soi n’est pas liée au spasme du muscle pectoral, je ne parlerais donc pas de prise en charge de première intention pour un lien direct. La douleur thoracique non coronarienne est traitée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Si le patient a une maladie coronarienne, attestée par des enzymes élevées ou un autre élément, suivez le parcours de coronarographie et choisissez entre angioplastie (PCI) et pontage aorto-coronarien.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Pouvez-vous développer la relation entre une nutrition optimale et la maladie coronarienne ?
Question posée par Dr. Dimah, Ghana
Une nutrition optimale correspond à un régime riche en protéines et en fibres, pauvre en graisses et pauvre en glucides. À titre préventif, au-delà de 40 ans, faites des bilans sanguins réguliers et consultez votre médecin généraliste peut-être une fois tous les trois mois pour surveiller la maladie de près. Soyez vigilant sur les habitudes de vie : marchez régulièrement et pratiquez une activité physique plus de deux heures par semaine, soit environ une demi-heure chaque jour ouvrable, et gérez bien le stress. Avec l’effort physique adapté, une alimentation adaptée et une bonne gestion du stress, vous pouvez prévenir la maladie coronarienne dans environ 80 % des cas avant qu’elle n’atteigne le stade nécessitant une intervention, chirurgie ou angioplastie.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Quelles alternatives pourraient remplacer une intervention de type frozen elephant trunk (FET) ?
Question posée par Dr. Innocent, Kenya
La FET est une intervention très spécifique de la dissection aortique, utilisée pour prévenir une déchirure de réentrée, et dans la pratique actuelle elle est presque obligatoire. Si elle n’a pas été réalisée d’emblée, les options sont la technique de la trompe d’éléphant « à chaud », qui est tombée en désuétude, ou l’EVAR (réparation endovasculaire de l’aorte), qui obture la déchirure de réentrée afin que la dissection réparée ne s’étende pas au-delà. Sur l’aorte thoracique, l’EVAR est assez simple, car aucune branche majeure n’en naît. Sur l’aorte abdominale, d’où naissent les principaux vaisseaux abdominaux, tels que le tronc cœliaque et les artères mésentérique supérieure, rénales et mésentérique inférieure, il faut une imagerie spécifique au patient : les images de scanner de tous les vaisseaux principaux sont envoyées à un fabricant d’endoprothèses, qui conçoit une endoprothèse sur mesure avec des branches aux bons niveaux. L’endoprothèse est ensuite déployée par l’aine par celui qui, dans votre hôpital, pratique ce geste, cardiologue, chirurgien cardiaque ou radiologue interventionnel.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Un patient diabétique âgé, atteint d’insuffisance rénale terminale, hémodialysé depuis trois ans et demi et prenant de l’aspirine et de l’atorvastatin, s’est présenté avec une semaine de douleurs thoraciques intermittentes et a été admis pour un infarctus sans sus-décalage du segment ST. Quelles devraient être les étapes suivantes ?
Question posée par Dr. Hiwot, Ethiopia
Il a fait un infarctus sans sus-décalage du segment ST ; il lui faut donc un traitement antithrombotique et un projet de coronarographie. Maintenez un seul antiagrégant, l’aspirine, et ajoutez une anticoagulation. L’héparine non fractionnée lui convient mieux que l’héparine de bas poids moléculaire, car elle n’est pas éliminée par les reins et son effet peut être surveillé et antagonisé ; je la donnerais trois fois par jour pendant au moins deux semaines. Une fois les symptômes calmés, dans une quinzaine de jours, une coronarographie est réalisée, programmée autour de la dialyse, qui éliminera le produit de contraste. Nous décidons ensuite s’il relève d’un stent ou d’un pontage aorto-coronarien. Un patient diabétique âgé ayant fait un infarctus n’est pas le patient idéal à mettre directement sur la table d’opération ; chez les patients âgés fragiles qui ont besoin d’une solution rapide, le stent est souvent une très bonne option pour gagner du temps et leur faire passer le cap.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Un spasme coronaire peut-il toucher ou provoquer un spasme du muscle pectoral ?
Question posée par Dr. Dimah, Ghana
En un mot, non. Le spasme du muscle pectoral se repère par un test localisé d’amplitude de mouvement : mobiliser le bras, par exemple porter les mains derrière le dos, aggrave un spasme pectoral, alors que l’angor n’est pas modifié par l’élévation du bras ou son retrait en arrière. Le spasme coronaire doit être distingué du spasme du muscle pectoral, même en contexte de ressources limitées. Un spasme coronaire nécessite un traitement ; un spasme pectoral nécessite une éducation du patient et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Le même patient a obtenu 10 % au modèle RFCL (risk factor-weighted clinical likelihood). Comment faut-il l’interpréter ?
Question posée par Dr. Boris Pachincko, Zambia
Le RFCL est un système de score extrêmement ancien ; nous ne l’utilisons plus, car il donne trop de faux négatifs. Il ne remplace pas le jugement clinique chez un patient symptomatique. Une fois la maladie mise en évidence au scanner ou à la coronarographie, le score SYNTAX en graduera la complexité anatomique. Suivez le patient, adressez-le à l’établissement le plus proche disposant de la coronarographie par scanner et partagez le compte rendu avec nous.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
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Comment un médecin généraliste doit-il juger la complexité d’un cas de maladie coronarienne, qui détermine si le patient est pris en charge localement ou adressé à l’étranger ?
Question posée par Moderator
La complexité est généralement déterminée par le bilan. Les marqueurs à surveiller sont la troponine et la créatine kinase. Si les enzymes sont très élevées ou continuent de monter, ou si les symptômes s’aggravent au-delà de 72 à 96 heures de traitement conservateur (antiagrégants plaquettaires, ou thrombolyse lorsque l’angioplastie coronaire n’est pas disponible) et ne sont pas redevenus normaux, adressez le patient à un spécialiste afin qu’il réalise une coronarographie et détermine la sévérité de la maladie.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha