Question 1

Dans la plastie valvulaire de l’insuffisance cardiaque, prenons une valve tricuspide pour laquelle les options sont une valve mécanique, une bioprothèse ou la réparation bord à bord par voie transcathéter (TEER). Laquelle est préférée, et quand ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

La valve tricuspide est plus souvent réparée que remplacée. Même chez un patient d’âge moyen, entre 50 et 60 ans, un remplacement tricuspide, s’il est nécessaire, bénéficierait davantage d’une bioprothèse que d’une valve mécanique. Le cœur droit est un circuit à basse pression, de sorte que l’usure de la valve y est bien moindre. Une valve mécanique à cette position comporte un risque de thrombose très élevé : le gradient transvalvulaire est faible, des courants tourbillonnaires locaux se forment et des caillots se développent. Si un caillot migre dans le poumon, il peut provoquer une hypertension pulmonaire ou une embolie pulmonaire, en pratique un accident vasculaire pulmonaire, et il peut être mortel. La valve tricuspide se prête donc mieux à la plastie, par une plastie de DeVega traditionnelle ou un anneau d’annuloplastie. Si un remplacement est nécessaire, je poserais une bioprothèse chez toute personne de plus de 40 ans ; une valve mécanique en position tricuspide est très improbable.

Je serais très prudent vis-à-vis de la TEER, qu’il s’agisse du TriClip ou de son équivalent mitral, le MitraClip. Pour la communauté chirurgicale, la plastie bord à bord de la valve mitrale (point d’Alfieri) est l’ultime solution de secours. Il existe une demi-douzaine de techniques établies de plastie mitrale, dont l’annuloplastie par glissement et la résection triangulaire ou quadrangulaire. Une plastie bord à bord est réservée à une valve extrême pour laquelle aucune plastie n’est possible et où le remplacement est exclu par une contrainte financière ou une anomalie anatomique. Dans ces cas, je me demanderais pourquoi intervenir. Avec la planification préopératoire actuelle, notamment la reconstruction tridimensionnelle multiplanaire de l’anneau mitral et l’évaluation de la calcification annulaire et de la disjonction de l’anneau mitral (MAD), nous pouvons être presque certains de l’anatomie et décider tôt du plan.

Sur la plastie par rapport au remplacement de façon plus générale : les valves rhumatismales tiennent mal après une plastie, et la plupart des données en faveur de la plastie sont occidentales, et même cela évolue. Un essai de référence auquel Marc Gillinov de la Cleveland Clinic a participé, et avec qui j’ai personnellement parlé de cette question, a montré que, dans l’insuffisance mitrale ischémique sévère, le remplacement donne une correction plus durable, avec moins de régurgitation récidivante, que la plastie ; pour les valves dégénératives, une bonne plastie reste durable et est préférée. Un système de santé où les patients peuvent revenir pour une réintervention tous les six ou sept ans peut se le permettre. Lorsqu’une valve rhumatismale ou ischémique doit bénéficier d’une correction définitive, le remplacement est la meilleure stratégie sur le plan scientifique et hémodynamique.

Question 2

Quelle place pour l’alcool traditionnel dans la cardiomyopathie ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Je ne suis pas le mieux placé pour dire si quelqu’un devrait boire de l’alcool traditionnel, mais de multiples études ont montré sans l’ombre d’un doute que toute forme d’alcool prédispose à la dysfonction cardiaque. Les boissons traditionnelles ont été comparées aux alcools du commerce, et l’idée que le vin rouge est bon pour le cœur est démentie depuis longtemps. Aucune forme d’alcool ne profite au cœur : une consommation chronique ne peut que l’abîmer. Prendre un verre pour rire de bon cœur est une autre histoire, mais aucune affirmation scientifique ne soutient l’idée qu’un verre de vin rouge protège le cœur.

Question 3

Comment gérez-vous le risque hémorragique lorsqu’un patient reçoit une forte charge d’antiagrégants, aspirine et clopidogrel ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

On ne l’évite pas. Lorsque vous donnez une dose de charge d’antiagrégants à un patient pour un syndrome coronarien aigu, même sans angioplastie coronaire percutanée (PCI), vous savez qu’il présente un risque hémorragique accru, mais c’est sa meilleure protection contre une nouvelle thrombose de l’artère coronaire. Ce que l’on peut faire, c’est réduire le risque : associer un inhibiteur de la pompe à protons aux deux antiagrégants, évaluer le risque hémorragique, utiliser l’artère radiale pour tout geste et ne pas prolonger l’association plus que nécessaire. On ne peut maîtriser un saignement que chez un patient vivant : si le patient meurt d’un infarctus du myocarde faute de traitement, le saignement de qui allez-vous maîtriser ?

Question 4

Quelle est l’indication principale du sacubitril/valsartan ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Son indication principale est l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite. Le sacubitril/valsartan doit être débuté à la dose la plus faible possible. En raison de la population de patients indiens que je traite, je commence très fréquemment à 25 mg une fois par jour et j’augmente à 50 mg puis à 100 mg par paliers hebdomadaires, selon la pression artérielle, la fonction rénale et la kaliémie. Chez un patient dont la fraction d’éjection est inférieure à 45 %, et surtout inférieure à 35 % avec un NT-proBNP élevé, je serais très intéressé à débuter le sacubitril/valsartan à la dose la plus faible et à l’augmenter progressivement.

Question 5

D’après votre expérience, quelle est l’épidémiologie comparée de la maladie coronarienne chez les Africains, les Asiatiques et les Caucasiens ? Les besoins chirurgicaux diffèrent-ils entre ces populations ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Chez les Asiatiques du Sud, la maladie coronarienne survient plus tôt et de façon plus agressive, avec une prédisposition génétique et métabolique reconnue. Chez les Africains, comme partout ailleurs, les principaux facteurs sont l’hypertension, le diabète, le tabagisme, le cholestérol, l’alimentation et la sédentarité, qui progressent rapidement avec les modes de vie urbains. Les Caucasiens sont touchés principalement en raison de leur alimentation, de leur mode de vie sédentaire et des autres effets délétères du monde développé. Les taux de succès chirurgicaux sont très comparables dans le monde entier, que l’intervention soit réalisée en Amérique, en Europe, en Australie ou ailleurs : plus de 90 %. Toutes unités, pathologies et degrés de sévérité confondus, j’estime le risque de morbidité et de mortalité après un pontage à 5 à 7 %, et il en va de même pour le stent.

Question 6

Chez les patients atteints du VIH et de tuberculose, existe-t-il des considérations particulières concernant les interactions médicamenteuses lors des interventions ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

La tuberculose elle-même augmente le risque de caillots, mais les antituberculeux ne justifient pas d’instaurer systématiquement un antiagrégant ou de la warfarin ; ne les donnez que pour leurs indications habituelles. Ce qui compte, c’est l’interaction : la rifampicine est un puissant inducteur enzymatique hépatique et diminue l’effet de la warfarin et de nombreux médicaments cardiaques, de sorte que la warfarin nécessite souvent une dose beaucoup plus élevée avec une surveillance étroite de l’INR. Dans le VIH, de nombreux traitements antirétroviraux, en particulier les inhibiteurs de protéase potentialisés et l’éfavirenz, inhibent ou induisent les enzymes du CYP450 et interagissent avec toute une série de médicaments cardiaques : warfarin, certains antiagrégants, statines, antiarythmiques, inhibiteurs calciques et certains bêtabloquants. Consultez la consultation de traitement antirétroviral ou l’infectiologue sur les interactions propres au schéma suivi par le patient, et adaptez en conséquence les doses des médicaments cardiaques. En règle pratique, le plus souvent, la dose de warfarin doit être augmentée et celle du bêtabloquant diminuée.

Question 7

Pour faire suite à la question du Dr. Edugbo : lors d’une masterclass précédente, vous avez suggéré que la différence de maladie coronarienne entre Africains, Asiatiques et Caucasiens relevait moins de la physiologie que d’un défaut de dépistage et d’un manque de personnel formé. Est-ce le cas ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Le défaut de dépistage est un facteur, mais la question portait sur l’épidémiologie. Chez les Asiatiques du Sud, il existe une prédisposition génétique et métabolique reconnue à la maladie coronarienne ; chez les Africains, les principaux facteurs sont l’hypertension, le diabète, le tabagisme et l’alimentation. Chez les Caucasiens, il s’agit d’un mode de vie extrêmement sédentaire et d’habitudes alimentaires riches en graisses : une boisson avec un énorme hamburger au fromage. On observe aussi une certaine consommation importante de viande dans la population africaine, et dans certaines populations asiatiques, qui les prédispose. La survenue est une tout autre question. Les chiffres en Asie et en Afrique sont très largement sous-déclarés et sous-représentés, car des moyens de diagnostic et d’imagerie de qualité ne sont pas disponibles. Si le chiffre déclaré est de 1 million de décès cardiaques par an en Afrique subsaharienne, avec les moyens d’investigation adéquats le chiffre serait probablement d’environ 3 millions. La survenue est donc sous-représentée et, sur le plan épidémiologique, les populations d’Asie du Sud sont plus prédisposées à la maladie coronarienne, tandis qu’en Afrique la charge augmente avec l’hypertension, le diabète et les modes de vie urbains.

Question 8

Votre pyramide alimentaire 2-3-4-5 préconise deux légumineuses, trois fruits, quatre légumes et cinq céréales. L’Inde compte une importante population végétarienne, généralement perçue comme suivant ce schéma, et pourtant les événements cardiaques ont augmenté au cours des deux ou trois dernières décennies. Comment l’expliquez-vous ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

L’alimentation indienne ancestrale de deux légumineuses, trois fruits, quatre légumes et cinq céréales est passée d’une cuisine à l’huile de moutarde et à d’autres huiles d’origine naturelle à une cuisine à base d’huiles artificielles, au nom de l’apport supplémentaire en acides gras oméga. On a dit aux consommateurs que la même huile que celle utilisée pour frire le poulet des fast-foods assurerait une excellente santé cardiaque et, comme elle était bien conditionnée, ils l’ont cru. C’était l’oméga-3, maintenant c’est l’oméga-6, et demain ce sera l’oméga-9 ou l’oméga-12. Plutôt que de courir après des numéros d’oméga, les gens auraient bien plus à gagner à revenir à l’huile d’olive traditionnelle ou à l’huile de moutarde et à renoncer au beurre clarifié et à ces huiles de cuisson artificielles modifiées, enrichies en oméga et conditionnées. Faites cela, et vous éliminerez la moitié des maladies cardiaques de ce pays.

Question 9

Nous voyons souvent des personnes très en forme, même des athlètes internationaux comme Shane Warne, subir des événements cardiaques soudains et décéder. Être très en forme ne signifie-t-il plus avoir un cœur en bonne santé ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Non. Allez dans n’importe quelle salle de sport : on ne vous demandera qu’un certificat médical. On ne vous demandera pas de bilan sanguin : ni vos triglycérides, ni votre homocystéine, ni votre CRP, et on ne se soucie pas de votre pourcentage de masse grasse au-delà d’un appareil portatif. Pendant ce temps, les gens prennent de grandes quantités de compléments, pour la plupart non approuvés par la FDA et non réglementés, issus d’une industrie à plusieurs milliards de dollars qui vend des pots de poudres dont personne ne connaît le contenu. L’accent est mis sur la construction d’une masse musculaire intense, mais le cœur est aussi un muscle. Un muscle cardiaque épaissi chez un jeune athlète doit être exploré pour distinguer l’adaptation athlétique d’une cardiomyopathie hypertrophique, maladie héréditaire et cause majeure de mort subite chez les jeunes athlètes.

Shane Warne, maître absolu du spin, a fumé toute sa vie, mal mangé, fait des régimes drastiques et bu à l’excès. Sa maladie coronarienne était la maladie coronarienne classique de l’homme blanc, et il avait ses raisons.

Les dispositifs implantables ont bien un rôle dans la prévention du décès. Le footballeur scandinave Eriksen a eu un événement cardiaque sur le terrain à l’Euro 2020 et a survécu après une réanimation cardiopulmonaire. Il a reçu un DAI (ICD) et est retourné au football. Pendant environ cinq ans, le DAI n’a rien fait ; puis un jour il a présenté une arythmie, le dispositif l’a défibrillé, il s’est senti un peu étourdi, est sorti du terrain en marchant, et il était vivant. Pour certaines personnes atteintes d’arythmies cardiaques, un DAI peut sauver la vie.

Les athlètes ont aussi, de façon caractéristique, une fréquence cardiaque lente, appelée bradycardie d’athlète, due à l’association d’une hypertrophie, d’un tonus vagal accru et d’autres mécanismes physiologiques complexes, que la médecine connaît depuis très longtemps. Avec les dispositifs portables et autres moyens de surveillance, nous détectons désormais plus d’arythmies que jamais : une simple Apple Watch peut détecter une fibrillation atriale, et des personnes en ont bénéficié.

Question 10

La greffe cardiaque dépend de la disponibilité d’un organe adapté, et les patients attendent sous LVAD entre-temps. Les LVAD, ou des dispositifs plus modernes, peuvent-ils remplacer entièrement la transplantation cardiaque ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Chez les personnes de plus de 55 ans, les LVAD ont remplacé dans une large mesure la transplantation cardiaque, car le LVAD est devenu un traitement de destination. Pour quelqu’un qui n’est pas candidat à la transplantation, un LVAD peut être une solution définitive, sans immunosuppression, avec simplement un antiagrégant et un anticoagulant. Les dispositifs actuels peuvent fonctionner 15 ans. Nous suivons actuellement un jeune homme qui a reçu un LVAD à l’adolescence et vit avec depuis une dizaine d’années. Le dispositif approchant de la fin de sa vie et présentant des complications comme un dysfonctionnement de la batterie, nous l’avons inscrit auprès de la National Organ Transplant Organization, et il restera sous LVAD jusqu’à ce qu’il reçoive un cœur.

Question 11

Contrairement aux transplantations hépatiques ou rénales à donneur vivant, un cœur doit provenir d’un donneur décédé. Où en est la science médicale sur ce point, et les LVAD de deuxième génération laissent-ils espérer des progrès ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Trois évolutions vont révolutionner la transplantation cardiaque. Premièrement, la transplantation à partir de donneurs décédés doit aller au-delà de la mort encéphalique et inclure le don après arrêt circulatoire contrôlé (DCD). Lorsqu’un patient hospitalisé qui n’est pas en état de mort encéphalique est atteint d’une maladie sans issue, que son cœur est sain et que la famille accepte l’arrêt des thérapeutiques de suppléance vitale, la famille peut être préparée à l’avance. Une fois les thérapeutiques arrêtées, le cœur arrêté et une période d’observation sans contact de cinq minutes écoulée, le cœur peut être réanimé, prélevé et implanté chez un receveur. Beaucoup plus de décès hospitaliers deviennent alors des donneurs potentiels, et l’ajout du DCD au don après mort encéphalique peut au minimum doubler le nombre de donneurs.

Deuxièmement, la perfusion sur machine : des dispositifs de transport d’organes comme le TransMedics OCS maintiennent le cœur battant hors du corps, le sang étant pompé artificiellement, pendant au moins 12 à 24 heures, bien au-delà des quatre heures environ que tolère un cœur conservé au froid, pendant son transport. Des donneurs bien plus éloignés deviennent alors utilisables, ce qui élargit aussi le nombre d’organes disponibles.

Troisièmement, la xénotransplantation de cœurs de porcs génétiquement modifiés chez l’homme est devenue une réalité ; je connais au moins deux receveurs. Le don après arrêt circulatoire, la perfusion sur machine et la xénotransplantation sont les trois évolutions qui changeront complètement le champ de la transplantation à partir de donneurs décédés au cours de la prochaine décennie.

Question 12

Existe-t-il une marge de progrès technologique supplémentaire pour les LVAD ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Les LVAD sont passés des dispositifs de première génération aux pompes à flux axial, puis aux dispositifs à lévitation entièrement magnétique avec le HeartMate 3, qui a réduit les accidents vasculaires cérébraux, les thromboses et la formation de caillots au point d’en faire un traitement de longue durée, avec environ 58 % de patients en vie à cinq ans. Des recherches sont en cours sur un cœur artificiel total biventriculaire. Un cœur artificiel total appelé SynCardia existe, et davantage de recherches portent sur un cœur artificiel total à lévitation entièrement magnétique, implantable et capable de soutenir les deux ventricules pendant des années, de sorte que toute personne atteinte d’insuffisance cardiaque pourrait recevoir le dispositif et reprendre une vie normale. Mais je suis convaincu qu’aucun dispositif conçu par l’être humain ne sera aussi beau que le cœur créé par Dieu, ni ne le remplacera complètement. La transplantation cardiaque est là pour rester, au moins pendant mes années d’exercice actif restantes, soit encore 15 à 25 ans.

Question 13

La xénotransplantation n’a eu jusqu’ici qu’un succès limité. Fait-elle partie de votre propre pratique ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

La xénotransplantation ne fera que s’améliorer avec le temps.

Question 14

Quelle est la meilleure approche pour prendre en charge un œdème périphérique, un gonflement des pieds, chez un patient atteint du VIH, d’une tuberculose pulmonaire et d’une hypotension ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Il faut d’abord obtenir une échocardiographie récente et établir la fonction cardiaque. Si la fraction d’éjection est tombée en dessous de 20 %, il n’y a aucun moyen de prendre complètement en charge l’œdème périphérique : il est là pour rester. Les diurétiques n’agissent que jusqu’à une certaine limite, et aucune dose ne fera disparaître totalement l’œdème. Dans un cœur défaillant avec une accumulation importante de liquide, une stratégie consiste à recourir à un dispositif tel que l’Aquadex SmartFlow System, un dispositif d’ultrafiltration miniaturisé dont le volume d’amorçage est d’environ 15 mL et qui peut retirer 60 à 100 mL de liquide par heure, à un débit réglé pour chaque patient. Lorsque l’œdème persiste quelle que soit la dose de diurétique, l’Aquadex peut être une option logique. Mais avec une fraction d’éjection inférieure à 20 %, c’est la phase ultime, et il y a peu de marge pour offrir davantage. Chez un patient hypertendu, il existe plus d’options, comme les diurétiques ou la dialyse péritonéale ambulatoire, mais chez un patient atteint d’une maladie transmissible, un dispositif dans une cavité corporelle ouverte sur le monde extérieur accroît le risque d’infection et n’est pas une solution réalisable ni acceptable.

Ainsi, chez un patient atteint du VIH avec un œdème périphérique important, faites une échocardiographie rapide et soyez absolument certain de la fraction d’éjection. Une fraction d’éjection de 20 % est une situation totalement différente de 30 % ; faites-la donc mesurer par la méthode de Simpson ou une autre méthode définie et travaillez à partir d’un chiffre fixe. Si ce chiffre est inférieur à 25 %, et surtout à 20 %, il y a bien moins à offrir à ce cœur au-delà d’un traitement médical soigneusement optimisé.

Discussion en direct avec Dr. Biswarup Purkayastha

Dans la plastie valvulaire de l’insuffisance cardiaque, prenons une valve tricuspide pour laquelle les options sont une valve mécanique, une bioprothèse ou la réparation bord à bord par voie transcathéter (TEER). Laquelle est préférée, et quand ?

Quelle place pour l’alcool traditionnel dans la cardiomyopathie ?

Comment gérez-vous le risque hémorragique lorsqu’un patient reçoit une forte charge d’antiagrégants, aspirine et clopidogrel ?

Quelle est l’indication principale du sacubitril/valsartan ?

D’après votre expérience, quelle est l’épidémiologie comparée de la maladie coronarienne chez les Africains, les Asiatiques et les Caucasiens ? Les besoins chirurgicaux diffèrent-ils entre ces populations ?

Chez les patients atteints du VIH et de tuberculose, existe-t-il des considérations particulières concernant les interactions médicamenteuses lors des interventions ?

Nous voyons souvent des personnes très en forme, même des athlètes internationaux comme Shane Warne, subir des événements cardiaques soudains et décéder. Être très en forme ne signifie-t-il plus avoir un cœur en bonne santé ?

La greffe cardiaque dépend de la disponibilité d’un organe adapté, et les patients attendent sous LVAD entre-temps. Les LVAD, ou des dispositifs plus modernes, peuvent-ils remplacer entièrement la transplantation cardiaque ?

Contrairement aux transplantations hépatiques ou rénales à donneur vivant, un cœur doit provenir d’un donneur décédé. Où en est la science médicale sur ce point, et les LVAD de deuxième génération laissent-ils espérer des progrès ?

Existe-t-il une marge de progrès technologique supplémentaire pour les LVAD ?

La xénotransplantation n’a eu jusqu’ici qu’un succès limité. Fait-elle partie de votre propre pratique ?

Quelle est la meilleure approche pour prendre en charge un œdème périphérique, un gonflement des pieds, chez un patient atteint du VIH, d’une tuberculose pulmonaire et d’une hypotension ?

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