Discussion en direct avec Dr. Biswarup Purkayastha
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Masterclass sur la transplantation cardiaque en Inde pour les ressortissants étrangers animée par Dr. Biswarup Purkayastha, Consultant, Heart & Lung Transplant and Vascular Surgery, Artemis Hospitals, Gurugram, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Quelle est la durée médiane d’attente pour un patient étranger ?
Question posée par Moderator
Pour un cœur, la durée médiane d’attente est d’environ un an, pas plus.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
La famille devrait donc généralement rester en Inde et attendre qu’un organe soit disponible ?
Question posée par Moderator
C’est là qu’intervient l’aspect socio-économique de la transplantation : le patient doit séjourner dans un pays différent, avec une alimentation très différente, et une grande partie du nord et de l’ouest de l’Inde est végétarienne. La situation aujourd’hui est peut-être bien meilleure qu’il y a cinq ou six ans, lorsque tout a commencé.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Combien de jours d’hospitalisation un LVAD nécessite-t-il ?
Question posée par Moderator
Le bilan prend environ une semaine, après quoi les données sont présentées en réunion de transplantation ou de VAD ou en consultation d’insuffisance cardiaque, et nous pouvons vous dire si vous êtes un bon candidat à un VAD. À vrai dire, avec une batterie d’examens sanguins de base et une très bonne échocardiographie, on peut à peu près dire si une personne est candidate à un VAD. Mais pour respecter la réglementation, il faut un cathétérisme cardiaque droit, une coronarographie et un scanner thoracique afin de mesurer la taille, dimensionner le dispositif et déterminer la taille de la loge.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
La loi indienne donne la priorité aux citoyens indiens lorsqu’un organe devient disponible, et l’Inde est elle-même confrontée à une pénurie d’organes. Quel est l’effet pour un receveur étranger ?
Question posée par Moderator
On peut voir les choses de deux façons. Si le receveur étranger est un patient hospitalisé, disons, à Kims ou à Artemis, et qu’un organe est proposé par ce même hôpital, dès que l’organisation de l’État pour la transplantation d’organes refuse l’organe, ou que personne de cette région ne peut venir le prélever, le patient hospitalisé passe automatiquement en tête de la priorité. L’hôpital n’a pas besoin de solliciter chaque organisation régionale pour obtenir des certificats de non-objection ; il informe simplement le NOTTO que l’organe a été refusé par l’organisme de l’État, qui couvre les hôpitaux dans un rayon d’environ 150 km, et qu’un ressortissant étranger hospitalisé est en attente. Si l’organe se trouve dans un autre hôpital, il doit passer par le NOTTO et par chaque organisation régionale, qui doit chacune délivrer un certificat de non-objection, et à ce stade l’organe est souvent perdu. Kims accueille des patients étrangers et promeut l’activité de don en milieu hospitalier dans ses unités de traumatologie et de neurologie, où des conseillers en deuil, des infirmiers de soins intensifs et des intensivistes parlent du don aux familles confrontées à une mort encéphalique.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Un candidat à la transplantation cardiaque est déjà médicalement complexe, et l’attente peut atteindre un an. Comment les patients traversent-ils cette incertitude si leur état s’aggrave ?
Question posée par Moderator
Une réponse est l’ECMO veino-artérielle temporaire et, si l’état se détériore, la réévaluation du patient en vue d’un VAD. Un patient sous VAD qui voulait une transplantation et n’en a pas reçu est presque inconnu, car un VAD permet d’attendre des années. Il y a cinq ans, un VAD était une solution de cinq ans ; aujourd’hui, c’est une solution de dix ans, et certains patients vivent avec un VAD pendant dix ans ou plus.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Hors séjour et logistique, quels sont les coûts de traitement hospitalier pour un patient en attente de transplantation ?
Question posée par Moderator
Un patient insuffisant cardiaque séjournant dans le pays devrait probablement se rendre à l’hôpital une fois tous les quinze jours. Les frais d’hôpital et de médicaments s’élèvent à environ 1 500 USD par mois, voire davantage. Sur 12 à 14 mois, cela représente environ 20 000 USD de médicaments et de frais avant la transplantation pour les ressortissants étrangers atteints d’insuffisance cardiaque et en attente d’une transplantation cardiaque.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Quel est le coût de la transplantation cardiaque elle-même pour un ressortissant étranger, compte tenu des exigences légales supplémentaires ?
Question posée par Moderator
Pour un ressortissant étranger, avec toutes les formalités légales, c’est de l’ordre de 50 000 USD, un peu moins. Je crois que le forfait proposé par Artemis est de 45 000 USD pour la transplantation et de 5 500 USD pour le bilan.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Quels facteurs empêcheraient un patient d’être candidat à un LVAD, afin que les patients puissent être explorés localement et ne pas se rendre en Inde s’ils ne sont pas éligibles ?
Question posée par Dr. Dinaol, Ethiopia
Il faut un cathétérisme cardiaque droit et nous communiquer les pressions pulmonaires : le gradient transpulmonaire, l’indice de pression artérielle pulmonaire rapporté à la surface corporelle et les résistances vasculaires pulmonaires. Pour une transplantation cardiaque, les résistances vasculaires pulmonaires doivent être inférieures à environ cinq unités Wood ou réactives aux vasodilatateurs pulmonaires ; une résistance élevée et fixe n’exclut pas un LVAD, qui peut la faire baisser et rendre le patient candidat à la transplantation par la suite. Pour un LVAD, l’essentiel est le cœur droit : les patients sans arythmies réfractaires et sans insuffisance tricuspide plus que modérée avec des symptômes congestifs, tels qu’une hépatopathie congestive et d’autres signes d’insuffisance cardiaque droite, dont la défaillance reste limitée au cœur gauche avec des complications liées à l’ischémie, restent candidats à un traitement par LVAD. S’il fallait demander un seul examen chez tout patient candidat à un LVAD, plutôt qu’une série d’échocardiographies, ce serait un cathétérisme cardiaque droit avec toutes les pressions, les gradients, le saut oxymétrique et la réactivité vasculaire pulmonaire aux vasodilatateurs. Avec cela, nous pouvons agir. La discussion doit avoir lieu au début du parcours de l’insuffisance cardiaque, et non vers la fin : si la fraction d’éjection est déjà de 10 % et que le cœur droit est complètement défaillant, un cathétérisme cardiaque droit n’a plus beaucoup de sens.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
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Comment avoir la certitude qu’un patient que nous adressons obtiendra effectivement un organe compatible une fois arrivé en Inde ?
Question posée par Dr. Oronana Paul, Nigeria
Il n’y a pas de réponse définitive par oui ou par non. Nous sommes l’une des plus grandes équipes de transplantation du pays, présente dans le nord, le sud et l’ouest, ce qui nous met directement en relation avec trois organisations régionales de transplantation, les plus actives du pays ; celles de l’est et du nord-est ne sont pas les plus actives. L’équipe opère depuis les hôpitaux Kims à Hyderabad, Artemis à Delhi, KD Hospital à Ahmedabad, Sir H. N. Reliance à Mumbai, et les hôpitaux Aster et Kims à Bangalore. Nous sommes aussi la seule équipe du pays à pratiquer la perfusion oxygénée hypothermique, qui prolonge la durée de vie de l’organe d’une fenêtre statique à froid de quatre heures à huit à dix heures. Sur notre liste, la probabilité qu’un patient obtienne un organe est probablement la plus élevée et la plus rapide du pays aujourd’hui. Le délai dépend de facteurs propres au patient : groupe sanguin, taille et corpulence, car nous ne pouvons accepter un cœur que dans une limite d’environ 10 % de la surface corporelle du receveur, ou de 10 cm de taille. De nombreux patients étrangers ont un habitus corporel très différent, et lorsqu’un organe leur est proposé, la disproportion de taille est souvent importante. L’attente la plus longue que j’aie vue pour un patient étranger en attente de transplantation cardiaque est de 12 à 14 mois. Sur les 20 à 25 patients étrangers que nous avons pris en charge ces cinq ou six dernières années, je ne me souviens que de deux qui n’ont pas reçu de cœur : l’un est passé à un VAD, et l’autre n’a pas trouvé de cœur et est reparti. La plupart ont reçu un cœur vers la fin de leur fenêtre ; l’un a été maintenu sous ECMO centrale temporaire de courte durée pendant environ six semaines avant l’arrivée d’un cœur. La difficulté principale est que les patients sont souvent adressés dans un état très dégradé, où même un VAD est devenu hors de portée. Sur 25 patients adressés, je n’en vois qu’environ deux correctement explorés, à un stade où un VAD ou une transplantation peut être discuté ; la plupart arrivent avec une fraction d’éjection de 5 à 10 %, et personne n’atteint 5 % en quinze jours, sauf myocardite virale. Adresser à temps, et venir tôt en Inde, même seulement pour un bilan, est la bonne voie.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha