Question 1

Au début de votre exposé, vous avez dit que l’hypertension pulmonaire du groupe 1 était autrefois souvent mortelle, mais que l’approche multidisciplinaire avait changé cela. Pouvez-vous développer ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Même lorsque j’étais en formation, l’hypertension pulmonaire du groupe 1 signifiait la mort en quelques années ; la prise en charge consistait à laisser le patient mourir en paix entouré de ses proches. Aujourd’hui, les patients reçoivent une association thérapeutique avec le sotatercept, un médicament très coûteux, environ 10 000 USD le flacon, administré une fois toutes les trois semaines. Dans l’essai, le décès ou l’évolution défavorable était de 17 % contre près de 55 %. Cela ne peut pas être un artefact statistique ni une différence marginale ; c’est une indication claire que ce traitement change la donne dans l’hypertension pulmonaire du groupe 1.

Question 2

Vous avez suggéré des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 à faible dose. Étant donné que ces médicaments sont aussi utilisés dans la dysfonction érectile, comment gérez-vous cet effet dans le traitement ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Dès que vous débutez un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5, vous devez informer le patient de deux choses : il peut avoir des vertiges ou des syncopes dus à l’hypotension, et il peut avoir des érections plus facilement, rarement une érection prolongée de plus de quatre heures, qui nécessite une prise en charge médicale urgente. Chez un homme plus jeune, un accompagnement par un conseiller ou un psychologue clinicien est généralement nécessaire, pour lui expliquer qu’il n’y a rien d’anormal et que cela fait partie du traitement. À mesure que la dose augmente, les patients s’en préoccupent moins et apprennent à s’adapter, par exemple en portant des vêtements plus amples. Ma dose initiale de tadalafil est toujours de 2,5 mg pour un patient de moins de 60 kg et de 5 mg pour tout patient de plus de 60 kg, avec une augmentation jusqu’à la dose standard de l’hypertension pulmonaire, 40 mg une fois par jour.

Question 3

Quelles sont les trois principales voies pharmacologiques ciblées dans l’hypertension pulmonaire ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Il y a trois voies classiques à cibler. La voie du monoxyde d’azote : inhiber la phosphodiestérase de type 5, ou stimuler la guanylate cyclase soluble, afin d’obtenir une relaxation vasculaire. La voie de l’endothéline : bloquer les récepteurs de l’endothéline, qui entraînent sinon une vasoconstriction et une croissance du muscle lisse. Et la voie de la prostacycline : la stimuler avec des analogues de la prostacycline ou le selexipag pour obtenir une vasodilatation.

La philosophie jusqu’ici était de stimuler tel ou tel récepteur ou enzyme pour provoquer une vasodilatation ; rien n’agissait directement sur le remodelage du vaisseau lui-même. Le sotatercept, une quatrième voie plus récente, agit un peu comme un médicament antiprolifératif : il bloque la signalisation de l’activine et empêche la prolifération du muscle lisse dans la vascularisation pulmonaire, réduisant les résistances vasculaires pulmonaires et la pression artérielle pulmonaire. C’est cela qui change la donne.

Question 4

Quel seuil de résistances vasculaires pulmonaires, en unités Wood, doit déclencher un traitement médical dans l’hypertension pulmonaire ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Aujourd’hui, l’hypertension pulmonaire est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 20 mmHg, et la forme précapillaire par des RVP supérieures à 2 unités Wood, au cathétérisme cardiaque droit. Un patient dont l’hypertension artérielle pulmonaire du groupe 1 est confirmée et qui n’est pas vasoréactif doit recevoir un traitement : au moins un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 associé à un antagoniste des récepteurs de l’endothéline tel que le macitentan, l’ambrisentan ou le bosentan. Vous pouvez ne pas vouloir utiliser le selexipag ou un analogue oral de la prostacycline au départ, mais il faut absolument mettre ces patients sous bithérapie. Si, lors de l’évaluation du risque au suivi, ils restent à risque intermédiaire ou élevé, introduisez le troisième composant, la trithérapie, et recherchez des signes d’amélioration. Les patients qui présentent une vasoréactivité aiguë, avec une baisse de la pression artérielle pulmonaire lors du test au monoxyde d’azote inhalé pendant le cathétérisme cardiaque droit, ont normalement une meilleure évolution et un meilleur pronostic et sont traités par des inhibiteurs calciques à forte dose.

Question 5

Si le patient reste symptomatique, quelle est l’option suivante ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

L’option suivante consiste à ajouter un antagoniste des récepteurs de l’endothéline tel que le bosentan ou l’ambrisentan. Si le patient reste symptomatique, débutez le selexipag par voie orale. Au-delà, le sotatercept (Winrevair) mérite un essai ferme. Nous avons actuellement un patient arrivé avec une pression systolique du ventricule droit de 138 mmHg mesurée au cathétérisme cardiaque droit, et dont la pression artérielle pulmonaire systolique avait baissé par rapport à 138 environ deux semaines après le début du traitement. Le sotatercept peut donc être une réponse, mais seulement lorsque la trithérapie n’a pas produit de réponse pendant au moins six mois à un an.

Question 6

Pourquoi l’hypertension pulmonaire provoque-t-elle d’abord une insuffisance ventriculaire droite plutôt qu’une insuffisance ventriculaire gauche ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

L’hypertension pulmonaire est, par définition, une surcharge de pression, et elle augmente fortement la postcharge du VD. Le VD est un ventricule adapté au volume, et non à la pression. Il est habitué à une précharge importante : on peut mettre un très grand volume dans le VD sans qu’il défaille, car sa forme est conçue pour accueillir du volume. Le VG, en revanche, est le ventricule adapté à la pression ; il est épais, et une pression importante ne le tue pas, même s’il peut s’hypertrophier. Sous surcharge de pression, le VD s’hypertrophie jusqu’à un certain point, au-delà duquel il défaille tout simplement. C’est pourquoi l’hypertension pulmonaire fait défaillir le VD avant le VG.

Question 7

Quels antihypertenseurs sont sûrs pendant la grossesse ? L’amlodipine est-elle sûre ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Oui et non. Les options de première intention établies pendant la grossesse sont le labetalol, la nifedipine et la methyldopa. L’amlodipine est raisonnablement sûre d’après les données disponibles, bien que la nifedipine soit l’inhibiteur calcique dont l’expérience pendant la grossesse est la plus grande. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine doivent être évités.

Question 8

Pourquoi P2 est-il fort dans l’hypertension pulmonaire ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

La valve pulmonaire s’ouvre sur un circuit à haute pression ; lorsqu’elle se ferme, elle ne se ferme donc pas doucement : elle claque. Cette fermeture énergique produit un P2 fort. Normalement, la valve pulmonaire s’ouvre et se ferme doucement et P2 est faible ; si elle claque, quelle que soit sa petite taille, P2 restera fort.

Dans la tétralogie de Fallot, P2 est habituellement faible ou inaudible, et un deuxième bruit unique et fort provient habituellement de l’aorte en position antérieure. À mes examens finaux de spécialité, cependant, j’avais un adulte atteint de tétralogie avec un P2 fort. Il existe une physiologie très rare mais réelle dans laquelle la sténose pulmonaire n’implique pas nécessairement un faible débit pulmonaire : des collatérales peuvent créer un débit pulmonaire élevé, augmentant la pression artérielle pulmonaire et provoquant une hypertension pulmonaire. Dans ce cas, malgré la tétralogie et la sténose de la voie d’éjection du VD, P2 restera fort.

Question 9

Quel est le mécanisme de l’hypertension pulmonaire chez les patients atteints du VIH ?

Dr. Biswarup Purkayastha · Accepted Answer

Deux mécanismes agissent ensemble. Les protéines virales telles que Nef, Tat et gp120 lèsent l’endothélium des petites artères pulmonaires, provoquant une dysfonction endothéliale. Parallèlement, l’inflammation chronique et l’activation immunitaire entraînent une prolifération du muscle lisse. La lésion endothéliale et l’hyperplasie du muscle lisse rétrécissent ensemble les vaisseaux de l’intérieur, produisant les mêmes lésions plexiformes que dans l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique. C’est le mécanisme de l’hypertension pulmonaire chez un patient atteint du VIH.

Discussion en direct avec Dr. Biswarup Purkayastha

Au début de votre exposé, vous avez dit que l’hypertension pulmonaire du groupe 1 était autrefois souvent mortelle, mais que l’approche multidisciplinaire avait changé cela. Pouvez-vous développer ?

Vous avez suggéré des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 à faible dose. Étant donné que ces médicaments sont aussi utilisés dans la dysfonction érectile, comment gérez-vous cet effet dans le traitement ?

Quelles sont les trois principales voies pharmacologiques ciblées dans l’hypertension pulmonaire ?

Quel seuil de résistances vasculaires pulmonaires, en unités Wood, doit déclencher un traitement médical dans l’hypertension pulmonaire ?

Si le patient reste symptomatique, quelle est l’option suivante ?

Pourquoi l’hypertension pulmonaire provoque-t-elle d’abord une insuffisance ventriculaire droite plutôt qu’une insuffisance ventriculaire gauche ?

Quels antihypertenseurs sont sûrs pendant la grossesse ? L’amlodipine est-elle sûre ?

Pourquoi P2 est-il fort dans l’hypertension pulmonaire ?

Quel est le mécanisme de l’hypertension pulmonaire chez les patients atteints du VIH ?

Pour les médecins

Réserver une consultation avec Dr. Biswarup Purkayastha