Discussion en direct avec Dr. Biswarup Purkayastha
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Pathologies vasculaires chirurgicales : du cabinet du généraliste à celui du spécialiste animée par Dr. Biswarup Purkayastha, Consultant, Heart and Lung Transplant and Vascular Surgery, Artemis Hospitals, Gurugram, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Votre présentation incluait un cas que nous vous avions adressé. Il paraissait d’abord s’agir d’une douleur artérielle, et il existait une artériopathie, mais vos examens et votre plan de prise en charge ont montré que la douleur n’était pas vasculaire. Pouvez-vous en dire plus sur cette décision ?
Question posée par Moderator
C’est une maladie vasculaire, mais le problème vasculaire n’est pas ce qui cause la douleur. Chez une patiente âgée, si les médicaments seuls peuvent prendre en charge l’affection, il n’est pas nécessaire d’intervenir, même si cela transforme une décision commercialement gagnant-gagnant en décision perdant-perdant. Je suis heureux de prendre cette décision chaque jour de ma vie, en raison de la confiance qui m’est accordée. Il y a eu une transition silencieuse de la relation médecin-patient vers une relation médecin-hôpital. Quand j’ai commencé la médecine, je la concevais comme une communication privilégiée : vos données et votre état restaient en sécurité avec moi. Aujourd’hui, vos données sont celles de l’hôpital, et si je change d’hôpital, les données de mes patients restent à l’hôpital. Certains médecins de la vieille école comme moi résisteront à ces changements. Parfois, l’approche d’un problème à l’ancienne, qui respecte la confiance, n’opère que lorsque c’est nécessaire et jamais lorsque ce ne l’est pas, est la bonne.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Nous avons eu un jour un patient qui avait une douleur oculaire semblant d’abord relever d’une intervention ophtalmologique, mais qui s’est révélée être un problème neurochirurgical. Les présentations sont souvent trompeuses, comme vous l’avez dit en recommandant de ne pas confondre les varices avec d’autres affections. Comment voyez-vous cela ?
Question posée par Moderator
Ne confondez jamais des varices avec une cellulite infectieuse, ne donnez pas une cure d’antibiotiques au patient pour le renvoyer ensuite. C’est la pire chose à faire. Ce sont des problèmes qui se présentent dans de vrais cabinets de généralistes ; ce ne sont pas des scénarios construits.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
En tant que spécialiste, vous recevez des comptes rendus de nombreuses sources. Dans quelle mesure est-il important que le médecin adresseur mette de côté l’interprétation et transmette au spécialiste des informations médicales exactes et complètes ?
Question posée par Moderator
C’est très important. Jivo n’est pas le seul à bien le faire ; peut-être une ou deux sociétés. Mais sur la vingtaine de facilitateurs de soins avec lesquels je travaille, seuls un ou deux envoient un compte rendu dans un format structuré. Pas plus tard qu’hier, j’ai dû reprendre avec courtoisie un facilitateur qui avait envoyé un compte rendu avec un nom et un âge, puis un autre compte rendu avec un nom féminin, en disant que le nom et le sexe étaient erronés la première fois. Nous avons supposé qu’il pouvait s’agir d’un autre patient ; après une demi-journée de difficultés, j’ai compris qu’ils envoyaient deux comptes rendus pour le même patient, dans des formats différents, l’un en PDF et l’autre sous forme d’image corrompue, sans PDF regroupé qui puisse être ouvert et lu en entier. Cela rend très difficile pour vous de vous expliquer et pour moi de comprendre. Lorsque l’information n’est pas correctement regroupée, on a tendance à donner un mauvais conseil au bon patient, et je préfère ne pas donner de conseil sur la base d’informations erronées.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Un patient atteint de TVP peut-il avoir des D-dimères normaux ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
Oui. Si le test n’est pas réalisé à temps, ou l’est après la phase aiguë, lorsque la TVP est présente depuis quelques jours parce que le patient ne s’est pas présenté le jour de la douleur et a essayé des médicaments en vente libre, les D-dimères peuvent revenir à quelques centaines, pas à des milliers, peut-être 150 ou 200, malgré la sensibilité élevée du test. Cela ne suffit pas pour diagnostiquer une TVP. Les D-dimères dans une TVP subaiguë peuvent être normaux, et vous passerez à côté de la thrombose. La TVP est un problème anatomique, et pour tout problème anatomique l’option est de le voir. Si un ami vous dit dehors qu’il y a un bel arc-en-ciel dans le ciel, vous sortez le voir vous-même plutôt que d’écouter une description. S’il y a une thrombose veineuse profonde, je veux la voir à l’échographie. L’échographie est un outil facile : il m’a fallu à peine 3 à 4 mois pour la maîtriser, et malgré les difficultés que la loi indienne sur la détermination du sexe crée autour de l’échographie, nous formons encore presque tous nos stagiaires à l’échographie vasculaire de routine afin qu’ils puissent identifier eux-mêmes ces problèmes. Dans le parcours actuel de la TVP, si vous suspectez une TVP, vous obtenez une échographie dans les 4 heures. Si elle est positive, vous diagnostiquez la TVP et débutez l’anticoagulation ; vous n’avez pas besoin des D-dimères. Ce n’est que lorsque l’échographie est négative qu’un D-dimère positif suggère que la personne peut avoir une TVP. Un D-dimère négatif rend la TVP improbable et oriente vers d’autres diagnostics, mais une TVP subaiguë peut donner un D-dimère négatif, et sans main experte, un examen peut aussi la manquer en interprétant une recanalisation partielle comme une absence de thrombose. Gardez un indice de suspicion très élevé ; les D-dimères seuls ne peuvent pas être le moyen unique et exclusif d’identifier une TVP.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Quels sont les principaux facteurs pronostiques de l’ablation endovasculaire par laser ?
Question posée par Moderator
L’ablation par laser convient bien aux télangiectasies superficielles et à une ou deux perforantes, et elle donne de bons résultats jusqu’au niveau des perforantes. Si la jonction saphéno-fémorale (JSF) est insuffisante, le plus souvent je préfère ouvrir un petit segment à la jonction, puis ligaturer et clipper les collatérales qui s’y drainent. Je pratique l’ablation endoveineuse par laser en routine ; mon cas le plus récent date d’il y a seulement deux ou trois jours. Pour les perforantes et les veines superficielles, le pronostic est excellent, et même lorsqu’il n’y a que des varices superficielles et aucune perforante incontinente, l’ablation par laser peut être la bonne voie.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
Un patient de 78 ans présente une artériopathie sous le genou. Certains médecins ont suggéré une angioplastie, tandis que de grands chirurgiens vasculaires ont estimé qu’il n’y avait rien à faire et qu’une intervention pouvait comporter un risque. Quel est votre avis ?
Question posée par Moderator
Chez un patient fragile, l’angioplastie sous le genou est à éviter. Elle donne des résultats raisonnables à court terme, mais rien de très prometteur à long terme. Si vous devez intervenir sous le genou, il s’agit le plus souvent d’une intervention chirurgicale, et si vous réalisez un pontage, c’est le plus souvent un pontage par veine inversée plutôt qu’un greffon artificiel. Sous le genou, essayez de faire les choses plus simples, plus anciennes, plus faciles. C’est ainsi que je verrais les choses.
Réponse de Dr. Biswarup Purkayastha
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