Question 1

Chez une jeune femme qui présente des règles abondantes et très douloureuses et a déjà reçu de nombreux traitements hormonaux, quelle place occupe la pose d’un Mirena parmi les options ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Les troubles hémorragiques ne se limitent pas à la seconde moitié de la vie ; ils touchent aussi les jeunes femmes, chez lesquelles la préservation de la fertilité devient primordiale. Dans le cas que j’ai examiné, la jeune femme présente aussi une composante d’adénomyose. Il existe des traitements médicaux pour cela, et chez la jeune femme nous essaierions certainement d’abord un traitement médical ; le Mirena en fait partie. Le Mirena est un dispositif hormonal en forme de T, comparable au stérilet au cuivre utilisé pour la contraception dans certains pays. Il est placé dans l’utérus lors d’un geste très simple. Il peut parfois être posé en consultation externe, mais une femme qui n’a pas de rapports sexuels peut trouver cela douloureux ; on le pose alors lors d’un geste simple sous sédation, qui ne dure que cinq minutes. Il libère l’hormone localement dans l’utérus et amincit la muqueuse utérine, ce qui réduit les saignements. En cas d’adénomyose, qui est techniquement une endométriose de l’utérus, il agit aussi contre elle. Le taux de succès est de 80 à 85 %, et nous attendons généralement des résultats en trois à quatre mois. S’il est efficace, il peut rester en place cinq ans puis être remplacé ; si la patiente envisage une grossesse pendant ces cinq années, n’importe quel gynécologue dans le monde peut le retirer facilement. Dans son cas, j’ai estimé que c’était la meilleure option, car l’administration d’hormones par voie orale ou intramusculaire entraîne davantage d’effets indésirables. C’est acceptable à titre transitoire pendant quelques mois, mais pas comme traitement au long cours.

Question 2

Dans votre expérience de la chirurgie robotique, avez-vous dû convertir une intervention robotique en chirurgie ouverte ? Si oui, à quelle fréquence, et quelles conditions cliniques ou difficultés peropératoires ont conduit à la conversion ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Je pratique la chirurgie robotique depuis plus de cinq ans. Comme la chirurgie robotique est coûteuse et que les patientes paient cher pour en bénéficier, chaque fois que j’ai un doute, j’introduis d’abord une caméra de cœlioscopie pour évaluer la situation avant de commencer. Malgré cela, j’ai dû convertir une fois en chirurgie ouverte en cinq ans. La patiente était une femme d’une trentaine d’années porteuse de multiples fibromes, qui avait eu deux césariennes, toutes deux par incision médiane. Une masse inattendue a été découverte autour de l’ombilic, alors que l’incision robotique est habituellement placée 3 à 4 cm au-dessus de l’ombilic. Lorsque j’ai essayé de retirer la masse pour l’envoyer à l’examen, elle s’est mise à saigner, et l’hémorragie n’a pas pu être contrôlée parce que nous ne savions pas ce qu’était cette masse. À ce stade, il a fallu convertir en chirurgie ouverte.

Question 3

Environ combien d’interventions robotiques avez-vous réalisées pendant ces cinq années ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Plus de 500. En ce moment, je réalise environ 12 à 15 cas robotiques par mois. Une seule conversion sur ce nombre représente un chiffre très, très faible.

Question 4

Combien de temps faut-il se former à la chirurgie robotique dans votre hôpital ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Nous encourageons les fellowships de formation à la chirurgie robotique et à la chirurgie à accès minimal à Artemis : les stagiaires peuvent venir observer et travailler avec nous pendant trois ou six mois. Le certificat de formation dépend de l’expérience en chirurgie à accès minimal que le stagiaire apporte. Apprendre le robot de novo peut représenter un défi considérable, mais celui qui pratique déjà beaucoup de chirurgie cœlioscopique maîtrisera le robot bien plus vite. Le second défi est la formation sur simulateur. Lorsque nous sommes devenus chirurgiens robotiques, le programme da Vinci était très strict : environ 100 heures de séances sur simulateur, validées par l’équipe da Vinci, suivies d’une certification sur cadavre, qui équivaut en pratique à un examen. Il n’est pas indispensable que tous ceux qui veulent devenir chirurgiens robotiques suivent ce parcours sur simulateur, mais l’exigence primordiale est la maîtrise de la chirurgie à accès minimal.

Question 5

Pour la formation de base à la chirurgie à accès minimal, le stagiaire doit-il être chirurgien, ou un gynécologue peut-il aussi venir se former ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Bien sûr qu’un gynécologue peut venir : je suis gynécologue, et la gynécologie est en soi de la chirurgie. Les stagiaires n’ont pas besoin d’être chirurgiens généralistes, même si, dans de nombreux pays, dont l’Inde, les chirurgiens généralistes pratiquent aussi la chirurgie gynécologique, et si, en Afrique, ils réalisent aussi des hystérectomies. L’un comme l’autre peut venir, y compris ceux qui souhaitent partir des bases. La formation à l’accès minimal comporte trois niveaux, de base, intermédiaire et avancé, et le fellowship dépend du niveau auquel le chirurgien ou le gynécologue souhaite commencer. La formation cœlioscopique de base consiste à comprendre le système, à placer les trocarts et à commencer par de petits cas comme la salpingectomie, la kystectomie ovarienne et l’adhésiolyse par cœlioscopie. Les formations de base, intermédiaire et avancée sont structurées.

Question 6

Comment peut-on opérer par voie robotique une patiente atteinte d’un prolapsus utérin ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Cela dépend du cas. Le prolapsus utérin peut facilement être pris en charge par voie vaginale : en cas de prolapsus du troisième degré, il n’y a pas de véritable nécessité d’une hystérectomie robotique, et l’intervention peut se faire par voie basse. Toutefois, si une femme atteinte de prolapsus souhaite aussi que l’on retire ses ovaires, l’accès aux ovaires par voie vaginale est difficile et des saignements peuvent survenir. Chez ces patientes, je propose une hystérectomie robotique ou cœlioscopique avec ablation des ovaires. Un manipulateur repousse l’utérus, l’intervention est réalisée par voie haute, et l’utérus est extrait par voie basse. Il y a un autre avantage. Les femmes atteintes de prolapsus utérin ont des ligaments distendus, le plus souvent après 60 ou 70 ans, et pour prévenir la récidive du prolapsus, nous voulons réaliser une suspension du fond vaginal. Traditionnellement, elle se faisait par voie vaginale sous forme de fixation sacro-épineuse, une technique très hémorragique, et les patientes souffraient pendant des semaines. Avec le robot, la suspension du fond vaginal peut être réalisée par voie haute. Le choix dépend de l’état des ligaments de la patiente.

Question 7

Dans la troisième étude de cas, celle de la femme de 76 ans, quel était le pronostic avant l’intervention ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Elle avait déjà eu une hystéroscopie et un curetage, nous savions donc qu’il s’agissait d’un cancer de l’endomètre de grade 1, et l’imagerie montrait un stade 1, c’est-à-dire sans extension. Il lui suffisait d’une hystérectomie totale avec ablation des deux trompes et des deux ovaires, ce qui serait très probablement curatif. Elle était par ailleurs en bonne santé : même à 76 ans et atteinte de sarcoïdose, elle n’était pas alitée et sa fonction pulmonaire était bonne. La difficulté liée à la sarcoïdose ne concernait pas le chirurgien que je suis, mais l’anesthésiste. Les patientes s’en accommodent généralement en décubitus dorsal, mais en chirurgie robotique et cœlioscopique, la tête est en bas et les jambes sont relevées à 30 degrés, ce qui exerce une pression accrue sur les poumons. En équipe pluridisciplinaire, nous avons estimé qu’elle bénéficierait de la chirurgie robotique malgré cela : la durée opératoire serait plus courte, les saignements moindres, et avec trois ou quatre petites incisions, elle récupérerait et se mobiliserait plus vite. Chez les femmes fragiles de cet âge, le risque de TVP après l’intervention est très élevé ; tout bien considéré, nous avons donc décidé de lui faire bénéficier de la chirurgie robotique.

Question 8

Compte tenu de vos années d’expérience en chirurgie robotique, quels sont les résultats dans des pathologies malignes comme celle-ci ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Tout dépend d’une sélection très rigoureuse des cas. Tous les cas malins ne peuvent pas être opérés par voie robotique. Ce sont généralement les cancers de stade 1 que nous prenons en charge par robot. Les cancers de l’ovaire posent la principale difficulté : si la masse ovarienne est volumineuse, nous ne l’opérerions pas par voie robotique. De façon générale, un cancer de l’endomètre de stade 1 peut être traité par robot. Pour le cancer du col de l’utérus à un stade précoce, l’hystérectomie radicale par voie ouverte est désormais la norme, car l’essai LACC a montré une survie inférieure avec la chirurgie mini-invasive ; le robot est réservé à des tumeurs très petites et à faible risque, dans des cas sélectionnés.

Question 9

Dans ces cas de stade 1, les patientes ont-elles encore besoin d’un traitement adjuvant comme la chimiothérapie ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Une fois l’histopathologie obtenue, nous réalisons aussi des tests de marqueurs supplémentaires sur la pièce opératoire. Nous tenons une réunion pluridisciplinaire hebdomadaire dédiée à Artemis, à laquelle participent tous les intervenants, du TEP-TDM à l’équipe de chimiothérapie, en passant par la radiothérapie et l’équipe chirurgicale. Selon les résultats des marqueurs, certaines patientes ont besoin de trois ou quatre séances de chimiothérapie ou de radiothérapie, parfois même dans les cancers de stade 1, précisément pour prévenir la récidive. Il faut tenir compte du taux de récidive à long terme, même après la guérison. Toutes les patientes n’en ont pas besoin.

Question 10

Existe-t-il un programme de fellowship pouvant accueillir des médecins africains pour une formation en Inde ?

Accepted Answer

Le Dr. Isaya a posé la même question plus tôt, et le Dr. Deepika accepte des fellows pour des durées variables, par exemple trois ou six mois. Les gynécologues peuvent aussi commencer par la formation de base : il existe trois niveaux de formation à la cœlioscopie, de base, intermédiaire et avancé, et l’expérience de la cœlioscopie est un prérequis à la formation robotique. Jivo obtiendra d’Artemis les détails du programme et du calendrier de candidature, et demandera à l’hôpital de dispenser les médecins partenaires de Jivo de tout frais de scolarité.

Question 11

Si vous êtes confronté à une grossesse abdominale proche de 20 semaines, quels conseils pouvez-vous donner ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Je me souviens d’un cas de grossesse abdominale durant ma formation, lorsque j’étais interne senior dans un centre public tertiaire en Inde, il y a une vingtaine d’années. La grossesse abdominale n’avait pas été diagnostiquée, et nous ne l’avons su que lorsque la patiente s’est présentée à environ huit mois et demi. Ce n’est qu’au moment de l’accouchement que nous avons compris qu’il s’agissait d’une grossesse abdominale. Nous avons pu sauver le bébé et la mère, mais il y a eu un saignement important, car le placenta était dans l’abdomen. Nous en avons retiré autant que possible tout en arrêtant le saignement. Elle est restée en réanimation 10 à 12 jours, et nous avons ensuite administré du methotrexate pour que le placenta restant soit résorbé. Elle a aussi présenté une psychose puerpérale, dont elle s’est remise. Ce qu’il faut en retenir aujourd’hui : si le placenta est attaché à l’intestin ou à d’autres organes, il est plus sûr de le laisser en place et de surveiller sa résorption que d’essayer de l’extraire, car une ablation partielle provoque un saignement abondant, et le methotrexate n’est plus privilégié pour le placenta retenu.

Question 12

Pour la chirurgie robotique, quelle anesthésie est la plus couramment utilisée, rachidienne ou générale ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Anesthésie générale.

Discussion en direct avec Dr. Deepika Aggarwal

Chez une jeune femme qui présente des règles abondantes et très douloureuses et a déjà reçu de nombreux traitements hormonaux, quelle place occupe la pose d’un Mirena parmi les options ?

Dans votre expérience de la chirurgie robotique, avez-vous dû convertir une intervention robotique en chirurgie ouverte ? Si oui, à quelle fréquence, et quelles conditions cliniques ou difficultés peropératoires ont conduit à la conversion ?

Environ combien d’interventions robotiques avez-vous réalisées pendant ces cinq années ?

Combien de temps faut-il se former à la chirurgie robotique dans votre hôpital ?

Pour la formation de base à la chirurgie à accès minimal, le stagiaire doit-il être chirurgien, ou un gynécologue peut-il aussi venir se former ?

Comment peut-on opérer par voie robotique une patiente atteinte d’un prolapsus utérin ?

Dans la troisième étude de cas, celle de la femme de 76 ans, quel était le pronostic avant l’intervention ?

Compte tenu de vos années d’expérience en chirurgie robotique, quels sont les résultats dans des pathologies malignes comme celle-ci ?

Dans ces cas de stade 1, les patientes ont-elles encore besoin d’un traitement adjuvant comme la chimiothérapie ?

Existe-t-il un programme de fellowship pouvant accueillir des médecins africains pour une formation en Inde ?

Si vous êtes confronté à une grossesse abdominale proche de 20 semaines, quels conseils pouvez-vous donner ?

Pour la chirurgie robotique, quelle anesthésie est la plus couramment utilisée, rachidienne ou générale ?

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