Question 1

Quelles sont les implications financières de la chirurgie robotique par rapport à la chirurgie cœlioscopique ou ouverte ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

La chirurgie robotique coûte un peu plus cher que la chirurgie cœlioscopique. Selon le type d’intervention, le surcoût par rapport à une cœlioscopie conventionnelle se situe autour de 1 000 à 1 200 USD.

Question 2

Compte tenu des ressources, du coût et des besoins, comment décidez-vous quelle patiente relève de la chirurgie ouverte, laquelle de la cœlioscopie, et dans quels cas la chirurgie robotique doit être privilégiée ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Certains cas sont simples. Lorsque l’utérus est fibromateux avec des fibromes massifs, qui remontent de 4 à 5 cm au-dessus de l’ombilic, il n’y a pas d’espace pour placer la caméra ni pour manœuvrer : la chirurgie ouverte s’impose. En cœlioscopie, un utérus d’une taille d’environ 18 à 20 semaines devient délicat, et c’est là qu’intervient la chirurgie robotique, car on peut l’aborder par voie robotique avec confiance. Une endométriose sévère avec de nombreuses adhérences entre l’intestin, l’utérus et les ovaires exige une excellente précision ; le robot offre une vue tridimensionnelle agrandie et des instruments articulés plus précis que le cœlioscope, et ces patientes doivent donc envisager sans hésiter la chirurgie robotique. Il en va de même pour les fibromes multiples : les femmes afro-caribéennes sont très sujettes à l’utérus fibromateux et présentent généralement des fibromes multiples ; elles tireraient donc plus de bénéfice de la chirurgie robotique que de la cœlioscopie.

Question 3

Avec la chirurgie robotique, l’hystérectomie n’a-t-elle plus d’indication chez les femmes atteintes de fibromes ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Cela dépend de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse ; nous proposons donc parfois aussi l’hystérectomie. Si une femme en périménopause, d’environ 48 ans, a achevé son projet parental et présente des fibromes multiples, c’est à elle de choisir entre l’ablation des seuls fibromes et celle de l’utérus. Les femmes présentent parfois de très petits fibromes, de la taille d’une cacahuète, qui ne peuvent pas être retirés au moment de l’intervention ; nous retirons ceux de plus de 1 à 2 cm, si bien que les petits peuvent récidiver et repousser. Chez beaucoup de ces patientes, il vaut mieux envisager l’ablation de l’utérus plutôt que sa conservation. J’expose à la patiente les avantages et les inconvénients de chaque option, puis c’est elle qui décide.

Question 4

Lorsque les patientes disposent de moyens financiers, comment les médecins partenaires doivent-ils décider de prendre en charge un cas localement ou de discuter d’une orientation vers un spécialiste ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Cela dépend de l’expertise disponible dans leur région pour cette patiente. Les cas complexes, avec de gros fibromes ou une endométriose, pour lesquels les experts locaux ne se sentent pas à l’aise ou estiment que la patiente pourrait devoir être opérée à ciel ouvert, sont ceux qu’il faut adresser, car nous disposons de la technologie nécessaire pour les opérer par voie robotique et cœlioscopique. Les médecins doivent d’abord évaluer ce que les chirurgiens et les gynécologues locaux sont en mesure de faire. Ils peuvent toujours me soumettre une question, et j’y répondrai.

Question 5

En tenant compte de l’âge de la patiente, de son projet parental et de la taille des fibromes, pour qui la chirurgie robotique représente-t-elle un progrès majeur ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

La chirurgie robotique est un progrès majeur pour les femmes dont l’IMC est élevé, supérieur à 30, car nous voulons limiter leur durée d’anesthésie, ainsi que pour les femmes atteintes d’endométriose sévère ou de fibromes multiples. Prenons une femme porteuse de trois fibromes de 6, 4 et 2 cm : l’intervention consiste à énucléer les trois, à reconstruire l’utérus, puis à morceler les fibromes pour les extraire. En cœlioscopie, cela peut prendre quatre à cinq heures ; par voie robotique, peut-être deux heures. Le risque anesthésique, les pertes sanguines et la durée d’hospitalisation sont tous moindres. Cela vaut plus encore pour une jeune femme qui souhaite avoir des enfants, car la suture robotique facilite une réparation utérine multicouche solide, ce que ne permet pas aussi bien la cœlioscopie conventionnelle.

Question 6

Les données suggèrent que la maîtrise de cas complexes, tels que le cancer de l’endomètre, pourrait être atteinte en moins de 10 cas avec les systèmes robotiques, contre 40 pour la cœlioscopie standard. Qu’en pensez-vous ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

La plupart des chirurgiens qui se forment à la chirurgie robotique sont déjà des chirurgiens cœlioscopistes qui ont réalisé de nombreuses interventions cœlioscopiques ; très peu sont des chirurgiens robotiques de novo n’ayant jamais opéré par cœlioscopie. Si vous avez conduit une voiture à boîte manuelle et passez à une boîte automatique, la maîtrise vient plus vite. Un chirurgien qui a réalisé de nombreuses chirurgies cœlioscopiques du cancer de l’endomètre sait déjà ce qu’il faut faire et doit seulement apprendre à piloter le robot ; je m’attendrais donc à une maîtrise après une dizaine de cas. Je n’ai connaissance d’aucune donnée montrant de meilleurs résultats avec la cœlioscopie : avec la chirurgie robotique, les complications, les réadmissions, les pertes sanguines et la douleur postopératoire sont tous moindres qu’avec la cœlioscopie.

Question 7

Avez-vous eu dans votre pratique des cas qu’il a fallu convertir en chirurgie ouverte ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

J’ai eu un cas au cours des trois à quatre dernières années. En chirurgie robotique, la tête de la patiente est inclinée vers le bas à 30 degrés ; cette patiente avait une atteinte pulmonaire et ne parvenait pas à maintenir sa saturation en oxygène. Nous avons désamarré le robot, relevé sa tête, attendu 10 minutes et repris, mais sa saturation continuait de chuter ; nous avons donc dû l’opérer à ciel ouvert. C’est le seul cas dont je me souvienne en trois ans, ce qui est très rare, de l’ordre d’un cas sur 100. Le facteur le plus important est la sélection des patientes : les chirurgiens qui débutent en chirurgie robotique doivent sélectionner leurs patientes avec beaucoup de soin et prendre progressivement en charge des cas plus complexes à mesure que leur volume d’activité augmente. Même ainsi, le risque de conversion n’est jamais nul.

Question 8

Combien de chirurgies robotiques avez-vous réalisées au cours de votre carrière, et combien ont été réussies, y compris la phase de récupération postopératoire ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Aucune de mes patientes n’a fini en réanimation ; toutes se sont bien rétablies. J’ai réalisé plus de 400 à 500 chirurgies robotiques à ce jour, et je ne me souviens d’aucune complication à type de lésion de la vessie, de l’intestin ou de l’uretère.

Question 9

Les taux de succès de la chirurgie robotique sont-ils meilleurs que ceux de la chirurgie ouverte traditionnelle ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Cela ne fait aucun doute. Le grossissement est si bon, pour des structures comme l’uretère et les ganglions lymphatiques, que le taux de complications est inférieur à celui de la chirurgie ouverte. En chirurgie ouverte traditionnelle, on perd davantage de sang et on pratique une grande incision, ce qui alourdit la morbidité de la patiente. J’ai pratiqué beaucoup de chirurgie ouverte avant 2000, puis j’ai évolué vers la cœlioscopie et maintenant vers la robotique ; je peux donc établir la comparaison directement. La chirurgie ouverte reste nécessaire dans certains cas de cancer de l’ovaire et dans le cas d’un utérus fibromateux très volumineux.

Question 10

Quel est le taux d’échec en chirurgie robotique ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

L’échec peut désigner une conversion en chirurgie ouverte, une complication, ou l’impossibilité de réaliser l’intervention par voie robotique. La faisabilité robotique d’un cas est une décision qu’un chirurgien robotique expert doit prendre avant l’intervention, et non après l’amarrage du robot : c’est la planification préopératoire, et si le compte rendu échographique n’est pas satisfaisant, je fais réaliser une IRM ou un scanner. Une lésion peut survenir en chirurgie robotique, mais le risque est inférieur à 1 %. Pour un gynécologue, les quatre principales lésions sont les lésions de la vessie, de l’intestin, de l’uretère et des vaisseaux ; avec la chirurgie robotique, le risque de lésion intestinale, vasculaire et vésicale est inférieur à 0,5 %, contre environ 1 à 2 % en cœlioscopie.

Question 11

Comment distinguer clairement les cas où la chirurgie robotique doit être préférée à la cœlioscopie ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Il existe trois indications claires de la chirurgie robotique : l’endométriose sévère, l’utérus porteur de fibromes multiples et les femmes obèses dont l’IMC est élevé. Ces patientes doivent sérieusement envisager la chirurgie robotique.

Question 12

Dans le cancer gynécologique, où la chirurgie devient pluridisciplinaire, la chirurgie robotique reste-t-elle pertinente ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

La chirurgie robotique joue un rôle considérable dans la chirurgie carcinologique, et c’est là que son usage a débuté en gynécologie. Les chirurgies du cancer sont des interventions longues et complexes : le curage ganglionnaire exige une dissection étendue autour de l’uretère, les ganglions se situent autour des vaisseaux lombo-aortiques et pelviens, et de nombreux nerfs et vaisseaux sanguins traversent la région, ce qui explique la grande valeur du robot.

Question 13

Quel est votre projet pour développer cette activité clinique dans des pays en développement comme l’Éthiopie, afin que les gynécologues puissent y devenir experts en chirurgie robotique ou cœlioscopique ? Une formation au niveau de l’hôpital Artemis est-elle prévue ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Artemis a été très proactif dans toutes sortes de développements et est très engagé à l’international ; nous sommes là pour le soutenir. Avec des outils numériques comme la séance Zoom d’aujourd’hui, cela est possible. Je me déplacerais aussi très volontiers, en prenant du temps tous les deux mois environ pour être auprès des médecins et des patients sur place. Toute autre suggestion est la bienvenue.

Question 14

Artemis travaille à des fellowships de formation où des chirurgiens d’autres pays peuvent passer quelques mois à se former auprès d’un médecin. Quand ce programme sera-t-il lancé ?

Dr. Deepika Aggarwal · Accepted Answer

Je vais le proposer. Nous accueillons déjà des fellows et des consultants indiens qui viennent observer et apprendre avec nous. La transmission et la formation me tiennent beaucoup à cœur : les compétences que nous avons acquises doivent être diffusées afin que davantage de personnes puissent acquérir cette expertise.

Discussion en direct avec Dr. Deepika Aggarwal

Quelles sont les implications financières de la chirurgie robotique par rapport à la chirurgie cœlioscopique ou ouverte ?

Compte tenu des ressources, du coût et des besoins, comment décidez-vous quelle patiente relève de la chirurgie ouverte, laquelle de la cœlioscopie, et dans quels cas la chirurgie robotique doit être privilégiée ?

Avec la chirurgie robotique, l’hystérectomie n’a-t-elle plus d’indication chez les femmes atteintes de fibromes ?

Lorsque les patientes disposent de moyens financiers, comment les médecins partenaires doivent-ils décider de prendre en charge un cas localement ou de discuter d’une orientation vers un spécialiste ?

En tenant compte de l’âge de la patiente, de son projet parental et de la taille des fibromes, pour qui la chirurgie robotique représente-t-elle un progrès majeur ?

Les données suggèrent que la maîtrise de cas complexes, tels que le cancer de l’endomètre, pourrait être atteinte en moins de 10 cas avec les systèmes robotiques, contre 40 pour la cœlioscopie standard. Qu’en pensez-vous ?

Avez-vous eu dans votre pratique des cas qu’il a fallu convertir en chirurgie ouverte ?

Combien de chirurgies robotiques avez-vous réalisées au cours de votre carrière, et combien ont été réussies, y compris la phase de récupération postopératoire ?

Les taux de succès de la chirurgie robotique sont-ils meilleurs que ceux de la chirurgie ouverte traditionnelle ?

Quel est le taux d’échec en chirurgie robotique ?

Comment distinguer clairement les cas où la chirurgie robotique doit être préférée à la cœlioscopie ?

Dans le cancer gynécologique, où la chirurgie devient pluridisciplinaire, la chirurgie robotique reste-t-elle pertinente ?

Quel est votre projet pour développer cette activité clinique dans des pays en développement comme l’Éthiopie, afin que les gynécologues puissent y devenir experts en chirurgie robotique ou cœlioscopique ? Une formation au niveau de l’hôpital Artemis est-elle prévue ?

Artemis travaille à des fellowships de formation où des chirurgiens d’autres pays peuvent passer quelques mois à se former auprès d’un médecin. Quand ce programme sera-t-il lancé ?

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