Question 1

Comment l’immunosuppression est-elle gérée chez les receveurs après l’intervention, et sera-t-elle à vie, ou existe-t-il un moment où ces médicaments peuvent être arrêtés ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

L’immunomodulation est une propriété naturelle du foie ; nous n’intervenons pas de notre côté. Notre schéma habituel débute par une dose plus élevée de corticoïde pendant l’intervention : 1 mg par kg de methylprednisolone lors de l’implantation, que nous réduisons lentement après l’opération. Depuis environ six mois à un an, chez les patients dont l’intervention se termine tôt dans la journée, en début d’après-midi ou en soirée, nous avons commencé le tacrolimus à faible dose dès la nuit de l’opération, et nous débutons le mycophenolate le lendemain. Le premier médicament que nous diminuons est le corticoïde, car les corticoïdes ont leurs propres complications métaboliques. C’est la propriété immunomodulatrice du foie qui nous permet de réduire l’immunosuppression, ce qui compte, car le sepsis est le premier problème que rencontrent les patients sous immunosuppression en période postopératoire immédiate, et il devient encore plus évident chez les patients qui développent un rejet, car leur immunosuppression doit être augmentée immédiatement pour le contrer. Nous maintenons le taux de tacrolimus autour de 8 à 10 pendant le premier mois, et nous pouvons gérer des tests hépatiques stables avec un taux de 5 à 8 pendant les six premiers mois après l’intervention. Ensuite, nous pouvons le réduire à environ 5, voire moins de 5, un an environ après l’intervention. C’est ce qui nous permet d’arrêter le mycophenolate un an après l’intervention, ce qui permet aussi aux patientes de concevoir.

Question 2

Lorsque le lobe droit est prélevé chez un donneur, existe-t-il des preuves documentées d’une régénération du foie chez le donneur au fil des années ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Oui. Dans le cadre d’une étude, notre centre a commencé à réaliser systématiquement, chez les donneurs, un scanner abdominal sans produit de contraste au sixième jour postopératoire. Cela nous a apporté deux choses. D’une part, une documentation de toute collection chez le donneur après l’intervention, ce qui était rare. D’autre part, les dimensions du foie au jour 6. Ces données sont en cours d’analyse et nous prévoyons de les publier : nous avons documenté au scanner une croissance du foie dès le jour 6 après l’intervention.

Question 3

Lorsqu’une chirurgie mini-invasive est utilisée chez le donneur, comment extrayez-vous un greffon hépatique suffisamment volumineux pour être transplanté chez le receveur ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Réaliser l’intervention n’est pas la principale difficulté : en opérant avec le robot, on dispose à la console d’une vision grossie environ dix fois. La vraie difficulté consiste à extraire le greffon du donneur en toute sécurité, sans l’endommager. Pour cela, nous utilisons une incision de Pfannenstiel. Bien qu’il s’agisse d’une incision large, elle est dissimulée sous la ceinture et à peine visible, et nous fermons la peau par des sutures sous-cutanées de monofilament résorbable ; le résultat esthétique n’est donc guère un problème. Nous prévoyons une incision de longueur généreuse afin que le greffon puisse être extrait en sécurité, tout en réduisant au minimum le premier temps d’ischémie chaude. Ce temps, mesuré à partir du clampage de la veine porte du greffon chez le donneur, est généralement d’environ 5 à 6 minutes. Au départ, il était d’environ 7 minutes ; nous sommes parvenus à extraire le greffon en 5 minutes environ. Cela semble une amélioration marginale, mais réduire au minimum le temps d’ischémie chaude et extraire le greffon en toute sécurité est une priorité.

Question 4

Les receveurs d’une transplantation hépatique ont normalement besoin d’immunosuppresseurs à vie. Quelle est votre perspective sur le sevrage de l’immunosuppression ou sur les nouvelles molécules : la transplantation hépatique atteindra-t-elle un stade, comme la greffe de moelle osseuse, où les receveurs n’ont besoin d’une immunosuppression que pendant un an environ ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Cela arrive. Au cours de ma carrière, je me rappelle facilement au moins trois patients qui étaient libérés de l’immunosuppression environ cinq ans après la transplantation hépatique, et c’est le foie lui-même qui le permet. La recherche actuelle se concentre précisément sur ce point, car le talon d’Achille de toute transplantation d’organe est l’immunosuppression que les patients doivent prendre à vie, comme dans la transplantation rénale et hépatique, qui les expose au risque de sepsis. Nous espérons qu’une avancée majeure interviendra dans quelque temps.

Question 5

La transplantation hépatique est-elle proposée aux patients séropositifs pour le VIH ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Oui, nous avons réalisé des transplantations hépatiques chez des patients séropositifs pour le VIH. Ils doivent conserver une certaine immunité propre, mesurée par leur taux de CD4, puisque le VIH affecte le système immunitaire. Nous surveillons le nombre de cellules CD4 en période postopératoire. Nous avons transplanté avec succès des patients séropositifs pour le VIH qui restent suivis à long terme chez nous et se portent bien.

Question 6

Les immunosuppresseurs diminuent l’immunité, et un patient atteint du VIH a déjà une immunité faible. Comment cela se passe-t-il, et comment se comparent les taux de mortalité ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Nous maintenons la dose globale d’immunosuppression plus basse chez ces patients, ce qui leur permet d’évoluer favorablement, et cela ne pose pas de problème majeur. Selon notre expérience, leurs taux de mortalité et de morbidité à long terme sont les mêmes.

Question 7

Le donneur et le receveur se trouvent-ils en même temps au bloc opératoire, de sorte que la portion de foie prélevée chez le donneur soit immédiatement transplantée chez le receveur ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Oui, les deux interventions sont réalisées simultanément, mais nous suivons un protocole qui précise laquelle débute en premier. Dans les cas non malins, nous commençons par l’intervention sur le donneur, car il y a eu des discordances entre la qualité et le volume du foie du donneur observés sur l’imagerie préopératoire et ce que nous constatons réellement pendant l’intervention. Nous examinons directement le foie du donneur, et en cas de stéatose apparente ou d’irrégularité de la surface, nous réalisons une biopsie que nous envoyons pour examen extemporané. Si le compte rendu ne montre ni fibrose ni stéatose significative, nous poursuivons avec l’intervention sur le receveur. Dans les cas malins, nous commençons par l’intervention du patient, avec une laparotomie exploratrice, et une fois certains de l’absence de métastase péritonéale et de dépôts sur le diaphragme, la rate ou la surface de l’intestin, nous commençons l’intervention sur le donneur.

Question 8

Comment le rein est-il affecté après une transplantation hépatique ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Après l’intervention, il y a deux éléments. Le premier est le stress chirurgical : je dis toujours à mes patients que subir une transplantation hépatique équivaut à courir un marathon. Chez environ 5 % des patients, cela se manifeste immédiatement par une élévation de la créatinine et une baisse de la diurèse. Nous les soutenons par des perfusions d’albumine après l’intervention et évitons de leur administrer immédiatement du tacrolimus. À la place, nous donnons du basiliximab dans le cadre du schéma d’induction, deux doses à quatre jours d’intervalle, et nous débutons le tacrolimus lorsque la créatinine commence à se stabiliser. L’effet plus tardif sur le rein tient à la néphrotoxicité du tacrolimus lui-même. Pour cela, nous respectons la fenêtre thérapeutique : un taux de tacrolimus d’environ 8 à 10 le premier mois, réduit à 5 à 8 pendant les six premiers mois, puis autour de 5 voire moins après la première année. Si la créatinine continue de s’élever, nous passons à la préparation à libération prolongée du tacrolimus, administrée une fois par jour. La néphrotoxicité est liée au pic du taux de tacrolimus ; avec la préparation à libération prolongée, le pic diminue, mais l’effet reste le même.

Question 9

Environ 30 000 transplantations hépatiques sont nécessaires chaque année, mais seulement 3 000 environ sont réalisées : seuls 10 % des patients qui en ont besoin en bénéficient. Qu’est-ce qui explique cet écart : la capacité des centres de transplantation, le don d’organes ou l’accessibilité financière ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

C’est multifactoriel. Un premier problème est la sensibilisation de la population générale : on observe très couramment en pratique clinique que, lorsqu’on annonce aux patients qu’ils ont besoin d’une transplantation hépatique, ils consultent un autre médecin, car ils ne croient pas qu’une transplantation hépatique soit réellement possible. Un autre est le coût de l’intervention, qui dissuade de se faire transplanter. Pourtant, si l’on compare le coût à long terme de la poursuite du traitement médical à celui d’une transplantation hépatique, je dirais que la transplantation est l’option de loin la moins chère, ce que les gens ne réalisent pas. L’autre facteur est de trouver un donneur approprié dans la famille. Dans notre centre, environ 35 % des donneurs sont refusés, parfois pour surpoids, parfois parce que l’anatomie ne convient pas, et parfois parce qu’une comorbidité est diagnostiquée pendant le bilan. La capacité n’est pas le problème. Notre centre réalise 20 à 25 transplantations par mois, certains centres seulement environ cinq, et notre unité a la capacité d’en réaliser davantage. Ce sont les finances, la disponibilité des donneurs et la compréhension des patients qui maintiennent les chiffres à ce niveau.

Question 10

La plupart des receveurs d’une transplantation hépatique sont des hommes. Cela signifie-t-il que les femmes développent moins souvent une insuffisance hépatique, ou y a-t-il autre chose ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Il y a autre chose. Il existe un facteur culturel : dans notre société, les hommes sont généralement le soutien financier de la famille. L’autre facteur est la prévalence de la consommation d’alcool, plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Je ne dirais pas que les femmes ne consomment pas du tout d’alcool, mais elles en consomment moins, et pas en quantités qui affectent le foie autant que chez les hommes. Je dirais donc que les différences culturelles y contribuent davantage que la physiologie.

Question 11

Compte tenu de la pénurie de donneurs appropriés, quel est l’avenir de la xénotransplantation, utilisant des foies d’autres animaux ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Elle a été tentée par le passé, mais sans grand succès. Les greffons fonctionnent bien au début, mais les résultats à long terme de la xénotransplantation n’ont pas été très encourageants.

Question 12

À long terme, sur quoi parieriez-vous : la xénotransplantation, les foies artificiels issus de la recherche en biotechnologie, ou un mélange des deux ?

Dr. Dheeraj Manchanda · Accepted Answer

Je parierais davantage sur les foies produits en laboratoire que sur les xénogreffes.

Discussion en direct avec Dr. Dheeraj Manchanda

Comment l’immunosuppression est-elle gérée chez les receveurs après l’intervention, et sera-t-elle à vie, ou existe-t-il un moment où ces médicaments peuvent être arrêtés ?

Lorsque le lobe droit est prélevé chez un donneur, existe-t-il des preuves documentées d’une régénération du foie chez le donneur au fil des années ?

Lorsqu’une chirurgie mini-invasive est utilisée chez le donneur, comment extrayez-vous un greffon hépatique suffisamment volumineux pour être transplanté chez le receveur ?

La transplantation hépatique est-elle proposée aux patients séropositifs pour le VIH ?

Les immunosuppresseurs diminuent l’immunité, et un patient atteint du VIH a déjà une immunité faible. Comment cela se passe-t-il, et comment se comparent les taux de mortalité ?

Le donneur et le receveur se trouvent-ils en même temps au bloc opératoire, de sorte que la portion de foie prélevée chez le donneur soit immédiatement transplantée chez le receveur ?

Comment le rein est-il affecté après une transplantation hépatique ?

La plupart des receveurs d’une transplantation hépatique sont des hommes. Cela signifie-t-il que les femmes développent moins souvent une insuffisance hépatique, ou y a-t-il autre chose ?

Compte tenu de la pénurie de donneurs appropriés, quel est l’avenir de la xénotransplantation, utilisant des foies d’autres animaux ?

À long terme, sur quoi parieriez-vous : la xénotransplantation, les foies artificiels issus de la recherche en biotechnologie, ou un mélange des deux ?

Pour les médecins

Réserver une consultation avec Dr. Dheeraj Manchanda