Question 1

Avec les examens limités dont on dispose, comment les médecins doivent-ils décider quand adresser un patient qui présente des crises à un neurochirurgien ou à un neurologue ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Si l’IRM est normale, poursuivre les antiépileptiques usuels, comme le levetiracetam, la phénytoïne et le valproate, dosés selon le poids corporel. Si l’IRM montre une anomalie, telle qu’une sclérose mésio-temporale (classiquement une différence de volume hippocampique supérieure à 10 % entre les côtés droit et gauche, qui agit comme une cicatrice d’où naît l’épilepsie), une neurocysticercose, une lésion telle qu’une tumeur cérébrale, en particulier proche du cortex moteur, ou un traumatisme crânien avec contusion, fracture avec embarrure ou cicatrice constituée irritant le cortex, ces lésions peuvent être à l’origine de crises. Avec une IRM normale, prenez en charge de façon conservatrice par des médicaments à dose adéquate ; la plupart des patients répondent bien. Si les crises persistent malgré un minimum de deux médicaments judicieusement choisis aux doses maximales autorisées, adressez le patient. S’il existe une anomalie cérébrale, la chirurgie peut aider.

Question 2

Comment prévenir les complications neurologiques liées à la dissection du tissu cérébral pendant la chirurgie de l’épilepsie ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Suivre les principes de base : ne pas franchir le plan arachnoïdien, utiliser la neuronavigation dans le plus grand nombre de cas possible, être très sélectif et s’appuyer sur l’électrocorticographie afin que le geste soit complet sans nuire au patient. L’anatomie est la clé. Dans le lobe temporal médial, l’artère choroïdienne antérieure se trouve au-delà de l’artère hippocampique, et si la dissection va en dedans de l’incisure tentorielle, elle atteint des structures vitales : le tronc cérébral, le nerf oculomoteur (III) à son émergence, l’artère communicante postérieure et l’artère choroïdienne antérieure. Si le plan n’est pas franchi, les complications sont très improbables. Les problèmes surviennent lorsque le saignement est abondant et que le chirurgien, pris de panique, va au-delà de l’arachnoïde ; une fois celle-ci franchie, l’anatomie devient très difficile à lire. La veine de Labbé doit être préservée lors d’une lobectomie temporale. L’autre préoccupation est le tissu laissé en place, avec récidive des crises, alors que l’on attend de l’intervention un succès complet. Le respect des principes de base réduit les complications.

Question 3

Que devient le patient après une hémisphérectomie ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

L’hémisphérectomie comporte le risque de complications le plus élevé. Dans sa forme moderne, l’hémisphérotomie, le cerveau n’est pas retiré en totalité. Ces patients ont une épilepsie très résistante issue d’un hémisphère lésé, déjà traitée par quatre ou cinq médicaments, avec des crises persistantes, et leur vie est misérable. L’intervention déconnecte l’hémisphère atteint du reste du cerveau, en sectionnant ses connexions par le corps calleux et la substance blanche profonde, et ne retire qu’une partie limitée du tissu, de sorte que la crise ne peut pas se propager. Les crises débutent le plus souvent en un point focal puis se généralisent. Une hémisphérectomie ne signifie pas toujours que le patient arrête les antiépileptiques ; avec les médicaments, les crises peuvent alors être contrôlées. C’est une intervention lourde, mais qui mérite d’être envisagée lorsqu’il n’existe pas d’autre option.

Question 4

Comment réduire le risque de paralysie du côté controlatéral après une hémisphérectomie ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Les patients sélectionnés pour une hémisphérectomie présentent généralement déjà une faiblesse du côté opposé, car cet hémisphère est déjà gravement lésé. La déconnexion ne sectionne pas les faisceaux corticospinaux ; elle reste dans la substance blanche, essentiellement sensitive et qui véhicule la propagation de la crise, de sorte que l’intervention n’ajoute pas automatiquement de paralysie du côté opposé. L’hémisphérectomie ne signifie pas l’ablation de la totalité du lobe frontal, pariétal ou temporal ; dans l’intervention moderne de déconnexion, seul un tissu limité est retiré.

Question 5

La chirurgie de l’épilepsie n’est-elle disponible qu’en Inde ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Non. Elle est pratiquée dans le monde entier partout où existent des centres de neurosciences, y compris aux États-Unis, au Royaume-Uni et au Canada ; ce sont des interventions standard. En Inde, elle est réalisée dans plus de 40 à 50 centres.

Question 6

Quel est le pronostic de la chirurgie de l’épilepsie, et quelles complications y sont associées ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Le pronostic dépend du problème sous-jacent. L’hémisphérectomie est gardée en réserve lorsqu’il n’y a pas d’autre choix, et ses résultats ne sont pas bons, mais les résultats de la chirurgie de la sclérose mésio-temporale, de la lésionectomie, de la stimulation du nerf vague et de la stimulation cérébrale profonde sont bons et satisfaisants. Les complications sont l’infection, l’hémorragie et la méningite, et, plus important, la faiblesse, l’hémiparésie, l’hémiplégie et la perte de mémoire. Une autre complication importante est l’échec de l’intervention, lorsque la fréquence des crises n’est pas réduite. Chez l’un de mes patients, opéré avant que la neuronavigation soit disponible, nous avons dû le ramener au bloc et retirer la partie la plus médiale, après quoi il s’est amélioré. L’absence du résultat attendu peut survenir dans peut-être 5 % des cas.

Question 7

Quels cas d’épilepsie nécessitent une chirurgie, et un adolescent peut-il être opéré ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Il faut d’abord que l’épilepsie soit qualifiée de pharmacorésistante, puis qu’il y ait une bonne concordance : l’EEG localise l’origine des crises (temporale droite, temporale gauche, occipitale ou autre) et l’IRM montre une pathologie à cet endroit. Si l’IRM montre un problème du lobe temporal droit et que le foyer EEG est temporal droit, c’est le meilleur cas : une lobectomie temporale avec hippocampectomie ou amygdalo-hippocampectomie. L’épilepsie du lobe temporal représente 70 à 80 % des cas, et ces patients répondent bien. Les adolescents peuvent tout à fait être opérés, mais le traitement médical est d’abord essayé.

Question 8

Le traitement médical vient donc en premier, parallèlement à des examens tels que l’EEG et l’IRM ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Même lorsque l’on opte pour un traitement médical, dès qu’une épilepsie est diagnostiquée, un EEG et une IRM doivent être réalisés. Si l’IRM est totalement normale, les seules options chirurgicales sont la stimulation du nerf vague ou la stimulation cérébrale profonde (neuromodulation). La déconnexion, sous forme de callosotomie, peut occasionnellement être utilisée pour les crises atoniques afin d’interrompre la propagation, mais elle n’est le plus souvent pas pratiquée. Un traitement médical doit être donné, et si une pathologie est présente, la chirurgie a des chances d’aider.

Question 9

Quels antiépileptiques sont recommandés pour un patient dont l’EEG et l’IRM sont normaux ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Cela dépend du type d’épilepsie : tonico-clonique généralisée, focale avec généralisation secondaire, ou atonique. Le valproate de sodium et le levetiracetam ont tous deux un très bon spectre et se classent en premier et en deuxième, de sorte que l’un ou l’autre peut être débuté. Pour les crises focales avec généralisation secondaire, la carbamazepine est légèrement préférée, mais le valproate est également bon. Nous utilisons normalement le levetiracetam dans les cas postopératoires. Les trois principaux médicaments sont le levetiracetam, le valproate et la carbamazepine. Le lacosamide arrive comme médicament d’appoint, et non comme traitement de première ligne. Le pérampanel est un médicament d’appoint et a montré des résultats prometteurs dans les crises dues à des tumeurs cérébrales et à des tissus cérébraux lésés.

Question 10

La chirurgie robotique est-elle utilisée pour la chirurgie de l’épilepsie ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Elle n’est pas pratiquée dans notre centre, bien que d’autres centres le fassent peut-être. En neurochirurgie ici, la robotique n’est utilisée qu’en chirurgie du rachis, pour poser certaines vis rachidiennes ; aucune chirurgie cérébrale n’est réalisée avec le robot.

Question 11

Quelle est la prise en charge postopératoire de ces patients ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Les médicaments sont réduits lentement ; ils ne sont pas arrêtés le lendemain de l’intervention. Il s’agit de cas pharmacorésistants : pendant les premiers jours, les mêmes médicaments sont donc poursuivis, et après 10 à 15 jours, un médicament est lentement retiré. La plupart des patients disent se sentir mieux après l’intervention, en particulier en cas de sclérose mésio-temporale. Les médicaments ne sont pas arrêtés complètement : le patient est maintenu sous un médicament pendant au moins un an environ et doit être exempt de crises, et vers la fin de la deuxième année, le médicament peut être arrêté complètement, car avant l’intervention le patient présentait des crises malgré le traitement.

Question 12

Comment la stimulation du nerf vague aide-t-elle à contrôler les crises ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Personne ne comprend entièrement comment elle aide, mais le mécanisme proposé est une stimulation parasympathique : la stimulation du nerf vague renvoie des signaux au cerveau, et l’activité électrique diminue. Dans la stimulation cérébrale profonde, la cible est le noyau antérieur du thalamus (ATN) ; sa stimulation réduit aussi la propagation de l’activité épileptique.

Question 13

Quel médicament préférez-vous, et la chirurgie robotique est-elle une option ici ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Le valproate de sodium est le médicament de choix. La chirurgie robotique n’est toujours pas utilisée dans ce centre pour les interventions cérébrales.

Question 14

Les ondes térahertz sont-elles utiles dans la prise en charge de l’épilepsie ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Je ne connais pas les ondes térahertz et je vais me documenter à ce sujet. Si vous parvenez à contrôler l’épilepsie par le traitement médical, c’est bien ; ce n’est que si elle ne peut pas l’être que le patient doit être adressé pour une chirurgie. Essayez toute prise en charge médicale possible, et si le patient est contrôlé, il n’y a pas d’urgence à opérer. S’il existe une anomalie cérébrale, alors allez-y avec la chirurgie.

Question 15

Existe-t-il des avancées qui pourraient rendre un patient exempt de crises pour le reste de sa vie ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Nous travaillons tous dans cette direction. L’objectif est de rendre les patients exempts de crises, mais il peut être atteint ou non : parfois nous réussissons, parfois non. Cela vaut la peine d’essayer.

Question 16

D’après votre expérience, quel a été votre taux de réussite pour ces interventions ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

J’estime personnellement qu’il est d’environ 80 % : dans 80 % des cas, nous obtenons un résultat souhaitable, ou au moins une réduction des antiépileptiques que prenait le patient. Dans 90 à 95 % des cas, nous pouvons au moins être sûrs de ne pas causer de préjudice. Nous ne pouvons pas garantir que le patient sera exempt de crises ou de médicaments antiépileptiques, mais même sous médicaments, les crises peuvent être contrôlées. L’objectif est d’améliorer la qualité de vie actuelle du patient.

Question 17

Ces patients nécessitent une approche pluridisciplinaire. Qu’en est-il de la prise en charge postopératoire en matière de rééducation ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Presque tous ces cas nécessitent une approche pluridisciplinaire : le neurologue, le neurochirurgien, le neuropsychiatre et le psychologue sont tous importants dans l’évaluation. Si une complication survient, cela peut être un désastre, car la qualité de vie peut en être fortement diminuée. Nous disposons d’une bonne équipe de neurologie, et nous discutons chaque cas d’abord avec le neurologue, puis avec le neuropsychiatre et le psychologue ; ce n’est qu’une fois leur feu vert obtenu que nous procédons à l’intervention.

Question 18

Existe-t-il une bourse financée pour venir apprendre la chirurgie cérébrale dans votre centre ?

Dr. Dinesh Rattnani · Accepted Answer

Notre établissement est privé ; ce que nous pouvons proposer au mieux, c’est un stage d’observation pour venir voir la chirurgie cérébrale ici. Les établissements publics, comme l’All India Institute of Medical Sciences et Sri Chitra, valent peut-être la peine d’être essayés.

Discussion en direct avec Dr. Dinesh Rattnani

Avec les examens limités dont on dispose, comment les médecins doivent-ils décider quand adresser un patient qui présente des crises à un neurochirurgien ou à un neurologue ?

Comment prévenir les complications neurologiques liées à la dissection du tissu cérébral pendant la chirurgie de l’épilepsie ?

Que devient le patient après une hémisphérectomie ?

Comment réduire le risque de paralysie du côté controlatéral après une hémisphérectomie ?

La chirurgie de l’épilepsie n’est-elle disponible qu’en Inde ?

Quel est le pronostic de la chirurgie de l’épilepsie, et quelles complications y sont associées ?

Quels cas d’épilepsie nécessitent une chirurgie, et un adolescent peut-il être opéré ?

Le traitement médical vient donc en premier, parallèlement à des examens tels que l’EEG et l’IRM ?

Quels antiépileptiques sont recommandés pour un patient dont l’EEG et l’IRM sont normaux ?

La chirurgie robotique est-elle utilisée pour la chirurgie de l’épilepsie ?

Quelle est la prise en charge postopératoire de ces patients ?

Comment la stimulation du nerf vague aide-t-elle à contrôler les crises ?

Quel médicament préférez-vous, et la chirurgie robotique est-elle une option ici ?

Les ondes térahertz sont-elles utiles dans la prise en charge de l’épilepsie ?

Existe-t-il des avancées qui pourraient rendre un patient exempt de crises pour le reste de sa vie ?

D’après votre expérience, quel a été votre taux de réussite pour ces interventions ?

Ces patients nécessitent une approche pluridisciplinaire. Qu’en est-il de la prise en charge postopératoire en matière de rééducation ?

Existe-t-il une bourse financée pour venir apprendre la chirurgie cérébrale dans votre centre ?

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