Discussion en direct avec Dr. Garima Singh
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Oncologie radiothérapique : avancées et dernières tendances animée par Dr. Garima Singh, Principal Consultant, Radiation Oncology, BLK-Max Super Speciality Hospital, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Quelles sont les complications de la radiothérapie stéréotaxique (SRT/SRS) et quel en est le pronostic ?
Question posée par Dr. Ivan Ipavu, Uganda
Cela dépend beaucoup de la localisation de la tumeur. En radiochirurgie fractionnée des tumeurs cérébrales, l’incidence de la radionécrose reste inférieure à 10 %, et l’œdème cérébral est une autre complication reconnue. Le risque augmente lorsque la cible est proche d’une structure critique, comme le cortex moteur ou le tronc cérébral ; les données robustes sur les doses tolérées par le cortex moteur sont limitées, mais la valeur de travail pour une séance unique de SRS est d’environ 15 Gy sur cette structure. En SRT ou SRS fractionnée, le clinicien doit être particulièrement vigilant, lors de la planification, quant à la proximité des organes à risque. Menée avec cette vigilance, la SRS peut être délivrée en toute sécurité sur des lésions cérébrales métastatiques, avec des complications minimes, même si elle exige une réelle expertise et un modelage soigneux de la dose (dose painting).
Réponse de Dr. Garima Singh
Quelle est votre expérience du traitement des patients pédiatriques atteints de cancer ?
Question posée par Dr. Abraha Gebreegziabher, Ethiopia
J’ai traité environ dix patients pédiatriques venus d’Éthiopie, dans le cadre d’une file active pédiatrique plus large. Une tumeur maligne de l’enfant doit être traitée avec une très grande rigueur. Dans le médulloblastome, par exemple, la planification de l’irradiation craniospinale doit être extrêmement précise pour prévenir la toxicité liée aux rayonnements. Comme la survie dans des cancers tels que l’épendymome et le médulloblastome est souvent bonne, la principale préoccupation devient la prévention d’une tumeur secondaire plus tard dans la vie, ce qui impose de surveiller de près la diffusion de faibles doses, ou dose intégrale, sur l’ensemble du champ de traitement. Pour les cas pédiatriques nécessitant de longs champs de traitement, nous utilisons généralement la tomothérapie, avec de très bons résultats.
Réponse de Dr. Garima Singh
Quand la radiothérapie est-elle une option thérapeutique viable pour un patient, et quand ne l’est-elle pas ?
Question posée par Moderator
Cela dépend de la localisation et du stade. Dans les cancers de la tête et du cou de stade précoce, la chirurgie seule peut suffire, mais des facteurs de haut risque peuvent tout de même justifier une radiothérapie adjuvante. Dans les formes localement avancées, la radiothérapie est nécessaire. Au stade IV, son rôle est palliatif : soulager des symptômes tels que la douleur, les saignements, la compression médullaire ou l’hémoptysie, afin d’améliorer la qualité de vie. Plus de 50 à 60 % des patients ont besoin d’une radiothérapie à un moment donné, que ce soit à visée curative, adjuvante ou palliative, et nous nous appuyons sur une réunion de concertation pluridisciplinaire pour décider du moment exact pour chaque patient.
Réponse de Dr. Garima Singh
Quel est le principe directeur pour décider d’associer la chimiothérapie à la radiothérapie, plutôt que d’utiliser l’une ou l’autre seule ?
Question posée par Prof. Dr. Philip Njemanze
Nous suivons les recommandations internationales. Prenons l’exemple du cancer du col de l’utérus : les stades IA, IB1, IB2 et IIA1 sont traités d’abord par chirurgie. Le traitement adjuvant dépend ensuite des critères de Peters et de Sedlis : des marges positives, des ganglions positifs ou une atteinte des paramètres justifient une radiochimiothérapie concomitante ; des combinaisons de risque intermédiaire associant invasion stromale profonde, taille tumorale et invasion de l’espace lymphovasculaire, comme l’invasion lymphovasculaire avec invasion stromale profonde, ou une tumeur de plus de 4 cm avec invasion stromale profonde, justifient une radiothérapie seule ; si ces critères ne sont pas remplis, aucun traitement adjuvant n’est nécessaire et la patiente entre en surveillance. Les formes localement avancées, du stade IB3 au stade IVA, nécessitent une radiochimiothérapie concomitante, et une tumeur volumineuse ou une charge ganglionnaire élevée peut justifier six semaines de chimiothérapie d’induction auparavant. Le stade IVB commence généralement par une chimiothérapie. Chaque localisation (endomètre, poumon, sein) a sa propre recommandation, et nous prenons ces décisions en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Réponse de Dr. Garima Singh
L’imagerie ou le type cellulaire histopathologique pèse-t-il davantage dans cette décision ?
Question posée par Prof. Dr. Philip Njemanze
La stadification commence par l’examen clinique. Si la tumeur est localisée au col, sans atteinte des culs-de-sac vaginaux ni des paramètres et d’une taille inférieure à 4 cm, elle peut être opérée. Une IRM est alors nécessaire pour rechercher une invasion des paramètres ; si elle n’en montre aucune et que le vagin est libre, la patiente peut être opérée. Il s’agit d’un diagnostic clinico-radiologique, qui guide l’optimisation du traitement. La démarche par étapes est importante parce qu’elle réduit la toxicité : si une tumeur volumineuse, par exemple de stade IB3, est opérée d’emblée, il est difficile de l’enlever avec des marges négatives, et le risque de facteurs de haut risque, comme une marge positive après la chirurgie, augmente.
Réponse de Dr. Garima Singh
La radiothérapie par implantation de grains radioactifs a-t-elle un rôle dans ce traitement, par exemple dans le cancer du col de l’utérus ?
Question posée par Prof. Dr. Philip Njemanze
Il s’agit de la curiethérapie, que j’ai abordée dans mon exposé. Lorsque la curiethérapie a été mise au point pour le carcinome du col, elle utilisait des sources préchargées : la source devait être implantée à l’intérieur de la tumeur. La technique a depuis évolué vers le chargement différé (afterloading). Nous mettons en place l’applicateur de Fletcher-Suit, puis l’appareil transfère la source radioactive dans le tandem. Nous pratiquons désormais la curiethérapie en chargement différé.
Réponse de Dr. Garima Singh
Quelles sont les contraintes de dose actuelles pour les organes à risque dans les cancers de la tête et du cou ?
Question posée par Dr. Ivan Ipavu, Uganda
Cela dépend de la zone traitée. Pour les cancers de la cavité buccale, comme le carcinome de la langue, les glandes parotides et sous-maxillaires, la muqueuse jugale et les structures liées à la dysphagie sont les organes à risque concernés. Nous maintenons la dose moyenne à la glande parotide en dessous de 26 Gy, et la dose moyenne à l’œsophage et à la trachée en dessous de 45 Gy. Les contraintes pour la muqueuse jugale sont moins solidement établies dans la littérature, mais la pratique de notre institut consiste à maintenir la dose à ce niveau entre 32 et 35 Gy environ sans compromettre la couverture de la cible, et à maintenir la dose globale à la cavité buccale en dessous de 45 Gy. Pour ces contraintes, nous suivons les recommandations RTOG, QUANTEC, Timmerman et, plus récemment, HyTEC et PENTEC.
Réponse de Dr. Garima Singh
Quel est le rôle de la SBRT dans les cancers du poumon et de la prostate de stade précoce ?
Question posée par Dr. Ivan Ipavu, Uganda
Pour le cancer du poumon, si le patient est opérable, la chirurgie est le traitement de choix. Si un patient est inopérable pour des raisons médicales en raison de comorbidités, nous proposons la SBRT, qu’il s’agisse d’un cancer du poumon primitif de stade précoce ou d’une métastase pulmonaire d’un autre cancer, tel que le cancer du sein. La dose dépend de la localisation de la tumeur : les tumeurs ultracentrales, proches du cœur ou du médiastin, reçoivent un schéma plus prudent, d’environ 60 à 70 Gy en 7 à 10 fractions ; les tumeurs périphériques peuvent recevoir 50 Gy en 5 fractions, ou parfois 55 Gy en 5 fractions. Nous suivons pour tout cela les recommandations établies de contraintes de dose en SBRT.
Réponse de Dr. Garima Singh
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