Question 1

Pouvez-vous en dire plus sur les médicaments injectables que vous avez mentionnés pour la perte de poids et la prise en charge de l’obésité ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Trois types de médicaments amaigrissants sont désormais arrivés : les agonistes du GLP-1, les associations GLP-1/GIP et une association GLP-1/GIP/glucagon sur le point d’être commercialisée. Le médicament de la classe GLP-1 est le semaglutide, utilisé aux États-Unis depuis 2017, où même les médecins généralistes le prescrivent ; en Inde, la première consultation doit se faire auprès d’un médecin spécialiste. Le semaglutide existe par voie orale et en injection. L’injection débute à 0,25 mg par voie sous-cutanée une fois par semaine pendant le premier mois, puis la dose est augmentée progressivement ; la forme orale doit être prise tous les jours. Il agit sur le cerveau et ralentit la vidange gastrique, de sorte que les patients n’ont plus envie de manger. Une pancréatite, une perte brutale de la vision et un cancer de la thyroïde peuvent survenir, mais ces événements sont très rares. Le Mounjaro, c’est-à-dire le tirzepatide d’Eli Lilly (GLP-1 plus GIP), est supérieur en termes de perte de poids. Il a été lancé aux États-Unis il y a deux ans à environ 1 000 USD par mois et mis sur le marché en Inde à un sixième de ce coût, soit environ 15 000 à 20 000 Rs par mois, car ce médicament est essentiel alors qu’environ 30 % de la population est obèse. L’exclusivité du semaglutide prend fin en mars, et près de 11 sociétés devraient le commercialiser en Inde en avril.

Question 2

Internet regorge d’affirmations sur l’Ozempic et les médicaments amaigrissants similaires. Ces médicaments ont-ils des effets indésirables graves ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

La plupart de ces affirmations sont fausses. L’excès de poids entraîne des problèmes cardiaques, rénaux, hépatiques et articulaires (genou), des troubles psychologiques et des problèmes urinaires, et, en regard, les effets indésirables du médicament sont très faibles. Le refuser revient à refuser de prendre l’avion parce qu’un appareil peut s’écraser : des complications surviennent, mais rarement. Le paracétamol peut provoquer une insuffisance hépatique, et nous en donnons pourtant aux enfants en cas de fièvre. Comme il s’agit d’un médicament de l’obésité, il a attiré trop d’attention et de battage médiatique. Tout médicament, y compris les antihypertenseurs, a des complications ; il faut toujours les mettre en balance avec les avantages, et ici les complications sont faibles par rapport aux bénéfices.

Question 3

Ce médicament crée-t-il une dépendance, de sorte qu’une personne qui l’a utilisé une fois doive y recourir de nouveau si elle reprend du poids ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Nous ne l’utilisons pas pendant la grossesse. Ce que nous faisons aujourd’hui, c’est donner le médicament amaigrissant et faire baisser le poids ; certaines personnes perdent 40 kilos ou plus. Une fois le poids réduit, j’arrête le médicament, je débute la stimulation ovarienne, je prélève les ovocytes, je fabrique les embryons et je les congèle, puis je transfère les embryons un mois plus tard. La même prudence s’appliquait autrefois à la metformin, considérée comme dangereuse pendant la grossesse et aujourd’hui utilisée tout au long de celle-ci. Nous ne savons pas encore tout de ces médicaments, mais j’ai entendu dire qu’aux États-Unis environ 50 000 femmes sont tombées enceintes sous Ozempic sans le savoir, et que rien n’est arrivé à ces grossesses. Il faut être prudent, mais pas excessivement : perdre du poids améliore la longévité, et l’obésité doit être prise en charge de façon active.

Question 4

Pour la stimulation avant une IIU, quelle association de médicaments utilisez-vous (par exemple clomifène plus metformin), et quand la débutez-vous ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Les patientes nous arrivent généralement après avoir déjà essayé le clomifène. Pour la stimulation avant une IIU, nous donnons du clomifène à 50 mg, deux comprimés, du jour 2 au jour 6, et de l’HMG à 150 UI aux jours 7 et 9. Soyez prudent chez les patientes atteintes de SOPK : j’y évite l’HMG, car elle peut provoquer une hyperstimulation. La morphologie ovarienne polykystique se diagnostique à l’échographie endovaginale par plus de 15 follicules dans un ovaire, souvent disposés en collier de perles, et l’AMH est très importante ; l’AMH est notre examen de référence. Faites aussi doser l’AMH chez vos filles, pour voir si leur réserve ovarienne est bonne. Si une fille n’est pas mariée entre 30 et 35 ans, elle devrait faire congeler ses ovocytes, car plus tard la qualité ovocytaire baisse et les anomalies génétiques augmentent ; la congélation doit avoir lieu avant 35 ans.

Question 5

Si une tuberculose génitale est diagnostiquée, quels sont les signes cliniques au niveau de l’utérus ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

La plupart des patientes présentent une aménorrhée ou des règles très peu abondantes ; certaines consultent pour des saignements abondants. Nous réalisons habituellement une PCR de la tuberculose (TB-PCR) et un curetage avec examen histopathologique, mais je préfère toujours pratiquer une cœlioscopie, car la PCR est souvent faussement négative et le diagnostic visuel est très important. La cœlioscopie permet aussi de sectionner les adhérences et de détruire l’endométriose, et si une tuberculose génitale est trouvée et qu’un traitement antituberculeux est instauré, de nombreuses femmes deviennent enceintes spontanément. Si la tuberculose est méconnue, la FIV n’aboutira pas non plus à une grossesse. Si la patiente refuse la cœlioscopie, pratiquez une hystéroscopie, un curetage avec examen histopathologique, une culture, une TB-PCR et une radiographie thoracique ; palpez les ganglions cervicaux et inguinaux ; recueillez les antécédents personnels et familiaux ; faites rechercher les BAAR dans les crachats trois jours consécutifs, des tests de libération d’interféron gamma (IGRA) et un test de Mantoux. Souvent, nous ne sommes pas sûrs, et devant une forte suspicion nous instaurons un traitement antituberculeux.

Question 6

Une fois la tuberculose génitale confirmée, comment planifiez-vous la prise en charge ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Nous donnons un traitement antituberculeux : AKT-4, quatre médicaments, pendant deux mois, puis AKT-2, deux médicaments, pendant le reste d’une cure de neuf mois. Il doit être administré correctement. Beaucoup de personnes ne le donnent que pendant un ou deux mois ; le germe devient alors résistant, et la tuberculose multirésistante est un problème majeur dans le monde, qui tue de nombreux patients parce que le traitement était incomplet. Une fois le traitement antituberculeux commencé, que le diagnostic ait été juste ou erroné, ne l’arrêtez pas. Après le traitement, répétez la cœlioscopie et l’hystéroscopie pour vérifier que tout est normal, puis essayez l’IIU, et passez à la FIV en cas d’échec.

Question 7

Pourquoi envisager la FIV plutôt que l’insémination intra-utérine, et quelles sont les complications de la FIV ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

L’OMS recommande une approche par étapes. Il faut d’abord faire les examens : écarter une anovulation par une progestérone au jour 21 supérieure à 10, écarter une obstruction tubaire par une radiographie de l’utérus (HSG), écarter un facteur utérin par une échographie 2D ou 3D, recueillir une anamnèse complète et faire un spermogramme. Si tout est normal, essayez des rapports ciblés avec clomifène pendant 3 à 6 mois. En cas d’échec, pratiquez une IIU : la plupart d’entre nous font désormais trois cycles, bien que six soient acceptables, et environ 30 % des couples obtiennent une grossesse par IIU. Ce n’est qu’ensuite qu’il faut passer à la FIV. Le principal effet indésirable de la FIV est l’échec de la grossesse, mais sur trois cycles complets, près de 80 à 90 % des patientes obtiennent une grossesse, davantage chez les femmes plus jeunes. Grâce aux techniques avancées de congélation, le premier cycle donne généralement assez d’embryons pour en congeler, de sorte que les tentatives suivantes utilisent des embryons congelés sans reprendre tout le cycle. Quatre-vingts pour cent des patients n’ont pas besoin de FIV : avec une bonne cœlioscopie et une bonne hystéroscopie, une bonne échographie et un bon laboratoire d’IIU, vous pouvez obtenir une grossesse pour 80 % des patients dans votre propre pays. Seuls 20 % ont besoin de la FIV.

Question 8

Quels sont les facteurs qui réduisent le taux de réussite de la FIV ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Le principal facteur est l’âge de la patiente. Les registres de FIV du monde entier, tels que le SART aux États-Unis et la HFEA au Royaume-Uni, rapportent les résultats par tranche d’âge : moins de 35 ans, environ 40 % ; de 35 à 37 ans, presque autant, 35 à 40 % ; de 37 à 39 ans, environ 25 à 30 % ; de 39 à 41 ans, environ 15 % ; au-delà de 41 ans, environ 5 à 10 %. À mesure que l’âge avance, les anomalies génétiques des ovocytes augmentent : des embryons se forment, mais beaucoup sont génétiquement anormaux, et même lorsqu’une grossesse survient, beaucoup se terminent par une fausse couche. L’autre problème est l’absence d’ovocytes : réserve ovarienne faible, avec une AMH aussi basse que 0,3 ou 0,4. Beaucoup de ces patientes refusent le don d’ovocytes ; nous proposons donc du PRP (plasma riche en plaquettes) injecté sous guidage échographique ou cœlioscopique, ainsi qu’un traitement par cellules souches. Lors de la cœlioscopie, j’écarte aussi une tuberculose génitale, qui peut elle-même réduire la réserve ovarienne. Je dis clairement à ces patientes que le PRP et les cellules souches ne fonctionnent pas et que l’adoption ou le don d’ovocytes est la meilleure voie, mais beaucoup insistent pour essayer avec leurs propres ovocytes.

Question 9

La plupart des femmes qui consultent dans mon cabinet pour infertilité ont des pertes vaginales blanches, d’aspect caillebotté. Peut-il y avoir un lien ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Elles ont une infection ; la matière caillebottée est une infection fongique. Traitez le mari et l’épouse, et donnez des lactobacilles. Un examen à l’état frais ou une culture passent souvent à côté de Trichomonas, de Chlamydia ou de Mycoplasma ; nous donnons donc à tous un kit associant trois médicaments, sécnidazole, fluconazole et azithromycine, au mari comme à l’épouse, avec de la crème de clotrimazole en application locale. Écartez aussi un diabète : beaucoup de ces patientes sont obèses et leur glycémie est élevée ; traitez donc le diabète ou l’obésité et donnez des conseils d’hygiène.

Question 10

Une femme de groupe sanguin O négatif a reçu des anti-D après son premier accouchement, puis a fait récemment une fausse couche à 16 semaines. Comment aider au mieux ces couples ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Si le titre d’anticorps est très élevé, la situation devient très difficile. Si la possibilité existe, ils devraient recourir à une gestation pour autrui avec une porteuse dépourvue d’anticorps anti-érythrocytaires, car celle-ci n’attaquera pas le bébé. Sinon, l’iso-immunisation signifie des transfusions intra-utérines au bébé, des nouveau-nés ictériques avec ictère nucléaire, et de nombreuses pertes ; c’est un désastre. La gestation pour autrui est une solution plus simple que des tentatives répétées, et elle est disponible dans de nombreux pays africains.

Question 11

Le letrozole est-il considéré comme plus efficace que le clomifène pour la stimulation de l’ovulation ?

Dr. Hrishikesh Pai · Accepted Answer

Non. J’apprécie le clomifène ; c’est un médicament majeur. Le letrozole est réservé aux patientes atteintes de SOPK. Dans ma pratique, les répondeuses normales (AMH supérieure à 2 et inférieure à 3,5, compte de follicules antraux de 7 à 15) reçoivent du clomifène ou du clomifène plus HMG, et pour la FIV j’utilise de l’HMG pure. Les mauvaises répondeuses (AMH inférieure à 1,5, compte de follicules antraux inférieur à 7) reçoivent là encore du clomifène plus HMG. Les hyper-répondeuses avec SOPK (AMH supérieure à 3,5, compte de follicules antraux supérieur à 15) reçoivent du letrozole.

Question 12

Quelle est la procédure pour adresser le dossier d’un patient afin qu’il soit examiné ?

Accepted Answer

Chaque médecin adresseur se voit attribuer un gestionnaire de la relation, qui l’accompagne dans l’envoi du dossier. Les comptes rendus sont rassemblés et consignés dans un dossier de cas, qui est transmis au coordinateur Fortis, puis à l’équipe du Dr. Pai. Un avis de l’équipe du Dr. Pai revient sous 48 à 72 heures, suivi d’indications complémentaires.

Discussion en direct avec Dr. Hrishikesh Pai

Pouvez-vous en dire plus sur les médicaments injectables que vous avez mentionnés pour la perte de poids et la prise en charge de l’obésité ?

Internet regorge d’affirmations sur l’Ozempic et les médicaments amaigrissants similaires. Ces médicaments ont-ils des effets indésirables graves ?

Ce médicament crée-t-il une dépendance, de sorte qu’une personne qui l’a utilisé une fois doive y recourir de nouveau si elle reprend du poids ?

Pour la stimulation avant une IIU, quelle association de médicaments utilisez-vous (par exemple clomifène plus metformin), et quand la débutez-vous ?

Si une tuberculose génitale est diagnostiquée, quels sont les signes cliniques au niveau de l’utérus ?

Une fois la tuberculose génitale confirmée, comment planifiez-vous la prise en charge ?

Pourquoi envisager la FIV plutôt que l’insémination intra-utérine, et quelles sont les complications de la FIV ?

Quels sont les facteurs qui réduisent le taux de réussite de la FIV ?

La plupart des femmes qui consultent dans mon cabinet pour infertilité ont des pertes vaginales blanches, d’aspect caillebotté. Peut-il y avoir un lien ?

Une femme de groupe sanguin O négatif a reçu des anti-D après son premier accouchement, puis a fait récemment une fausse couche à 16 semaines. Comment aider au mieux ces couples ?

Le letrozole est-il considéré comme plus efficace que le clomifène pour la stimulation de l’ovulation ?

Quelle est la procédure pour adresser le dossier d’un patient afin qu’il soit examiné ?

Pour les médecins

Réserver une consultation avec Dr. Hrishikesh Pai