Question 1

Quelles sont les indications les plus fréquentes des prothèses de genou et de hanche ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

L’indication la plus fréquente est l’arthrose liée à l’âge aux stades trois et quatre, qui constitue l’indication absolue d’une prothèse articulaire, tant pour la hanche que pour le genou. Les autres indications courantes sont la polyarthrite rhumatoïde et les traumatismes, car un défaut d’axe post-traumatique de la hanche ou du genou peut conduire à l’arthrose. Parmi les indications moins fréquentes figurent les arthrites auto-immunes, la goutte, d’autres maladies systémiques et les coagulopathies. Aujourd’hui, nous voyons aussi beaucoup d’ostéonécroses aseptiques de la hanche post-COVID, qui constituent une autre cause importante de prothèse de hanche.

Question 2

Comment l’IA s’applique-t-elle à l’orthopédie ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

L’IA change la donne, et davantage encore à l’avenir. Elle fonctionne sans imagerie préopératoire, aucun examen supplémentaire n’est donc nécessaire, et elle fournit en temps réel des informations sur l’alignement de l’articulation du patient, la rotation requise et l’équilibrage des espaces nécessaire en arthroplastie. Historiquement, l’instrumentation spécifique au patient est apparue en premier ; elle était limitée car elle ne guidait que les coupes osseuses ; puis est venue la navigation assistée par ordinateur, puis la robotique, et aujourd’hui l’IA associée au robot. L’IA fournit un alignement tridimensionnel de l’articulation à l’aide d’une caméra virtuelle et d’un très petit ordinateur portable. Sur ce plan, elle est supérieure au robot, car elle ne requiert ni scanner ni IRM préopératoire de l’articulation, ni pose de broches extra-articulaires : c’est une technique sans broches et sans imagerie.

Question 3

La préparation est-elle importante avant toute chirurgie de prothèse articulaire ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Oui. Pour toute prothèse articulaire majeure (hanche, genou ou épaule), nous commençons par dépister et optimiser l’état du patient. Le dépistage consiste à écarter les maladies médicales et systémiques telles que le diabète, l’hypertension non contrôlée ou la maladie coronarienne, toute maladie auto-immune ou systémique, et toute source potentielle d’infection, comme une pneumonie en cours ou une infection cutanée ou fongique. L’hémoglobine doit être supérieure à 10, même si les paramètres diffèrent selon les pays et les populations. Viennent ensuite les examens complémentaires, dont un scanner ou une IRM si l’on souhaite utiliser les technologies les plus récentes. Il faut alors un personnel de bloc opératoire compétent et formé, un bloc propre, de bons soins postopératoires avec une bonne unité de soins intensifs et un anesthésiste, ainsi qu’un cardiologue en alerte au cas où un événement surviendrait. Une banque du sang, ou un dispositif permettant la transfusion sanguine, est souhaitable.

Question 4

Une prothèse articulaire est-elle possible chez les patients qui ne peuvent accepter la transfusion sanguine pour des raisons religieuses, comme les Témoins de Jéhovah ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Oui. Dans ces cas, nous optimisons d’abord le patient avant l’intervention : si l’hémoglobine est insuffisante, nous donnons des hématiniques ou du fer en injection, avec un soutien diététique, et attendons quelques semaines un bon taux d’hémoglobine. Si cela ne suffit toujours pas, il reste l’option de la transfusion autologue. Nous prélevons le sang du patient et le conservons à température contrôlée à la banque du sang, et, si nécessaire, ce même sang est restitué au même patient. Comme il s’agit du sang du patient lui-même, aucun test de compatibilité croisée n’est nécessaire.

Question 5

Quel type de planification préopératoire (templating) utilisez-vous pour obtenir de la précision dans la pose d’une prothèse articulaire ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Le templating est désormais une pratique ancienne. Il a débuté sous forme de calques physiques avant de passer au templating numérique, et il existe encore des logiciels qui donnent une taille précise pour le cotyle et la tige fémorale, ou pour la composante fémorale au genou. Mais comme nous sommes passés à des techniques plus avancées, nous ne faisons plus de templating : le guidage peropératoire assisté par robot donne une taille et des dimensions d’implant plus précises.

Question 6

Quelle est la nouveauté en matière de prothèse totale de hanche, et existe-t-il des alternatives à la prothèse totale de hanche ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Les avancées sont nombreuses : navigation assistée par ordinateur, robotique et IA, mais aussi la voie d’abord chirurgicale. La plupart des chirurgiens abordent la hanche par l’arrière, par la voie postérieure, et les voies postérieure et latérale directe imposent de sectionner beaucoup de muscles pour atteindre l’articulation. Aujourd’hui, nous utilisons la voie antérieure directe, qui aborde la hanche directement par l’avant, ou des voies d’abord épargnant les muscles, telles que la voie supérieure directe. La voie antérieure passe entre les muscles au lieu de les sectionner, sans section musculaire ni atteinte nerveuse ; la perte de sang est très minime et l’incision mini-invasive est très petite. Les patients peuvent rentrer chez eux après un jour, et l’intervention peut parfois se faire en chirurgie ambulatoire.

Question 7

Quel est le risque d’infection lié à la chirurgie de prothèse articulaire ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Dans notre organisation, le risque d’infection est en pratique très faible. Deux grands facteurs peuvent conduire à une infection. Les facteurs liés au patient : le patient est immunodéprimé ou présente des comorbidités, telles qu’un diabète non contrôlé, une hépatite B associée, une infection par le VIH ou une autre maladie virale, et l’intervention doit malgré tout être réalisée ; ces patients sont à haut risque. Les facteurs liés au chirurgien : l’intervention n’est pas bien réalisée, les conditions et la culture du bloc opératoire sont médiocres, les médicaments adéquats ne sont pas disponibles ou les soins postopératoires sont insuffisants.

Question 8

Quelles sont les données récentes sur les soins nutritionnels des patients porteurs d’une prothèse articulaire, et quelle est la relation entre les diététiciens et les médecins dans ces soins ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Il existe une théorie récente de l’axe intestin-articulation : l’intestin joue un rôle très important dans le fonctionnement de tout l’organisme, même chez les personnes qui ne subissent pas de pose de prothèse. Une mauvaise absorption des micronutriments, la maladie cœliaque, l’allergie au gluten ou une maladie chronique telle que la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique ou une pathologie acido-peptique chronique sont toutes associées à un risque accru d’arthrite, qu’elle soit auto-immune ou dégénérative. La nutrition postopératoire est très importante, car toute chirurgie diminue l’immunité générale du patient pendant 12 à 20 semaines. Pendant cette période, le patient est en état hypercatabolique ; nous devons donc donner un régime riche en protéines pour compenser : lait et produits laitiers, protéines en poudre et protéines végétales, avec un apport calorique total augmenté, afin que le patient retrouve son immunité le plus vite possible après l’intervention.

Question 9

Quelle est la prise en charge définitive de la luxation récidivante de l’épaule ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Il existe deux types de chirurgie pour la luxation récidivante de l’épaule : arthroscopique et à ciel ouvert. Pour la plupart des patients sans perte osseuse significative, la réparation de Bankart sous arthroscopie associée à un remplissage est la référence. Un patient qui s’est luxé plus de 10 fois est probablement mieux servi par une chirurgie à ciel ouvert. Les patients à luxations fréquentes peuvent présenter une perte de substance osseuse du côté de la glène, du côté de la tête ou des deux. Si la perte de substance glénoïdienne dépasse 30 %, une augmentation osseuse de la glène, telle que l’intervention de Latarjet, est réalisée, et une large lésion de Hill-Sachs du côté huméral nécessite parfois une greffe. L’intervention de Latarjet, autrefois pratiquée à ciel ouvert, se fait désormais sous arthroscopie. Elle prend un peu plus de temps et reste une intervention difficile, mais comme elle est entièrement arthroscopique, la récupération est rapide et il n’y a pas d’incision ouverte. Toute pathologie associée, comme une lésion de la coiffe des rotateurs ou du biceps, est traitée dans le même temps.

Question 10

Existe-t-il une tranche d’âge pour la prothèse de genou ou de hanche ? Les patients demandent souvent s’ils sont trop jeunes ou trop âgés.

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Il existe des critères, qui tiennent à la durabilité, ou survie, de l’implant. Au début, les implants ne duraient qu’environ 10 ans ; nous en sommes aujourd’hui à la troisième génération de prothèses de genou, et les implants durent désormais plus de 30 ans. Chez les patients plus jeunes, la prothèse de genou est généralement nécessaire pour une arthrose post-traumatique, lorsqu’un accident a complètement détruit un cartilage impossible à reconstruire ; il en va de même pour la hanche. Les problèmes de hanche sont plus fréquents que ceux du genou à un âge jeune, par exemple après une luxation congénitale de la hanche ou une maladie de Perthes, et une prothèse de hanche peut être posée après 18 ans, une fois la croissance osseuse achevée. Dans des cas particuliers, nous posons même précocement une prothèse de hanche, par exemple en cas de drépanocytose ou chez des patients hémophiles avec coagulopathie, qui peuvent avoir des articulations très abîmées et douloureuses. Il n’existe pas de critère d’âge strict : même chez un patient d’une vingtaine d’années qui ne peut plus marcher ou éprouve de grandes difficultés, nous pouvons intervenir, car les implants modernes durent des décennies et un genou ou une hanche remplacés à 20 ans peuvent être repris à 50 ans, alors que le patient continue de marcher, d’être actif et de ne pas souffrir. À un âge avancé, tout dépend de l’état médical du patient ; nous avons posé une prothèse de hanche chez une personne de 104 ans. C’est l’âge physiologique qui compte, pas l’âge numérique.

Question 11

Est-il possible d’organiser la prise en charge d’un pied bot du pied gauche chez un enfant de trois mois ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

La prise en charge du pied bot commence aujourd’hui dès le premier jour, le plus tôt possible, car il peut être diagnostiqué avant la naissance à l’échographie de niveau deux. Le pédiatre ou le gynécologue qui suit la grossesse doit rester attentif et informer le chirurgien orthopédiste que le bébé aura un pied bot. Au premier ou au deuxième jour, la peau du nouveau-né est très fragile et la pose d’un plâtre est difficile ; après deux ou trois jours, on peut commencer les manipulations et les plâtres successifs. L’âge n’est pas un obstacle : le traitement peut débuter même chez un enfant d’un jour.

Question 12

Quel est le pronostic postopératoire d’une lésion de la moelle épinière ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

La lésion médullaire est un vaste sujet, qui prête à débat. En cas de section complète de la moelle épinière, rien ne fonctionne à l’heure actuelle : ni cellules souches, ni rien d’autre ne régénère la moelle épinière, et le pronostic n’est pas bon. Si la lésion est partielle et que certaines racines et certains nerfs sont viables, un certain mouvement est possible, avec un fauteuil roulant ou des orthèses ; en cas de lésion complète, le patient reste généralement paraplégique ou tétraplégique. Il existe des dispositifs d’assistance pour la vie quotidienne, tels que des fauteuils robotisés et des appareils qui stimulent les muscles du mollet et de la cuisse, et ces patients ont besoin d’une rééducation vésicale en raison de l’incontinence urinaire et fécale. Il s’agit de programmes très spécialisés, menés dans des centres spécialisés qui forment les patients à vivre avec de telles lésions. Mais l’évolution n’est pas bonne dès lors qu’un patient présente une lésion médullaire complète.

Question 13

L’électromyographie (EMG) et l’étude de la conduction nerveuse sont-elles des examens diagnostiques indispensables en traitement orthopédique ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Cela dépend du patient. En cas de lésion nerveuse, nous avons besoin d’études de la vitesse de conduction nerveuse et d’une électromyographie. Ce sont des outils diagnostiques utilisés par les neurochirurgiens, les neurologues, les chirurgiens orthopédistes et les chirurgiens plasticiens pour évaluer la conduction nerveuse et l’activité électrique des muscles. Par exemple, si un patient présente une fracture de l’humérus et un poignet tombant, ces examens sont nécessaires pour établir s’il s’agit d’une lésion nerveuse complète et quels autres nerfs sont atteints.

Question 14

Comment un médecin doit-il procéder, dans un contexte local aux ressources limitées, lorsqu’une intervention est complexe ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Il serait injuste pour le patient d’aller de l’avant si l’on sait d’emblée qu’il existe un problème pour réaliser ou mener à bien l’intervention avec un bon résultat. Il existe des interventions que même nous, au plus haut niveau de soins, ne pratiquons pas, pour deux raisons : soit les ressources sont limitées, soit nous ne sommes pas sûrs du résultat. Si le résultat ne doit pas être bon, il faut informer le patient, en rencontrant le patient, sa famille et ses accompagnants. Si le patient est alors consentant et conscient de tout, vous pouvez poursuivre. Vous devez lui dire le meilleur résultat que vous pouvez obtenir, les limites que vous ne pouvez pas surmonter et le bénéfice qu’il tirera de l’intervention.

Question 15

Combien de temps dure une prothèse de hanche ou de genou, quel est le pronostic, et est-elle définitive ou doit-elle être remplacée à un certain âge ou stade ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

La plupart des prothèses de genou et de hanche durent désormais plus de 30 ans. Le pronostic est aujourd’hui très bon, car les patients peuvent tout faire. Nous posons désormais des prothèses de hanche conçues pour une flexion élevée, et au bout de trois mois, de nombreux patients prient de nouveau à genoux et peuvent s’accroupir.

Question 16

Quel est le coût approximatif d’une prothèse de genou ou de hanche en Inde, afin que les médecins puissent donner aux patients un chiffre indicatif ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Les chirurgies orthopédiques plus lourdes se situent globalement entre 5 000 et 10 000 USD, selon la gravité de l’intervention. Le chiffre exact est fixé par l’équipe commerciale de l’hôpital une fois que nous avons étudié le cas et décidé des interventions et des étapes nécessaires au patient ; il varie donc d’un cas à l’autre. BLK propose des forfaits pour les prothèses de genou et de hanche, unilatérales et bilatérales, très compétitifs et abordables par rapport à d’autres pays.

Question 17

Existe-t-il une alternative à la prothèse articulaire ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Oui. Si un patient a peur de la prothèse ou n’en veut pas, il existe de nombreuses orthèses, ainsi que des modifications du mode de vie, de l’exercice et une perte de poids, qui constituent le traitement de base, et des médicaments tels que les antalgiques. Le calcium et la vitamine D favorisent la santé osseuse, et des compléments tels que la glucosamine, la chondroïtine et les peptides de collagène, associés à l’exercice, aident à retrouver l’état antérieur de la maladie.

Question 18

Quelle est l’expérience des prothèses articulaires chez l’enfant ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Nous posons parfois aussi des prothèses chez l’enfant. Dans les pathologies de hanche telles que l’épiphysiolyse fémorale supérieure (SCFE), l’ostéonécrose aseptique, la maladie de Perthes, la fracture traumatique de la hanche ou l’arthrite septique (arthrite de Tom Smith), l’articulation n’a plus de potentiel de croissance et l’os ne grandira pas ; la prothèse offre alors au moins à l’enfant une vie sans douleur. La croissance du côté opposé peut ensuite être arrêtée afin d’éviter une inégalité de longueur des membres. Il en va de même pour le genou, lorsqu’il est complètement détruit par l’hémophilie, la drépanocytose, une arthropathie virale, d’autres infections ou des traumatismes. Une prothèse chez l’enfant est parfois inévitable, et ces enfants évoluent très bien.

Question 19

Quel est votre mode d’anesthésie préféré, et l’utilisez-vous aussi pour les interventions sur le membre supérieur ?

Dr. Ishwar Bohra · Accepted Answer

Anesthésie générale et blocs nerveux régionaux, y compris pour les interventions sur le membre supérieur.

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Quelles sont les indications les plus fréquentes des prothèses de genou et de hanche ?

Comment l’IA s’applique-t-elle à l’orthopédie ?

La préparation est-elle importante avant toute chirurgie de prothèse articulaire ?

Une prothèse articulaire est-elle possible chez les patients qui ne peuvent accepter la transfusion sanguine pour des raisons religieuses, comme les Témoins de Jéhovah ?

Quel type de planification préopératoire (templating) utilisez-vous pour obtenir de la précision dans la pose d’une prothèse articulaire ?

Quelle est la nouveauté en matière de prothèse totale de hanche, et existe-t-il des alternatives à la prothèse totale de hanche ?

Quel est le risque d’infection lié à la chirurgie de prothèse articulaire ?

Quelles sont les données récentes sur les soins nutritionnels des patients porteurs d’une prothèse articulaire, et quelle est la relation entre les diététiciens et les médecins dans ces soins ?

Quelle est la prise en charge définitive de la luxation récidivante de l’épaule ?

Existe-t-il une tranche d’âge pour la prothèse de genou ou de hanche ? Les patients demandent souvent s’ils sont trop jeunes ou trop âgés.

Est-il possible d’organiser la prise en charge d’un pied bot du pied gauche chez un enfant de trois mois ?

Quel est le pronostic postopératoire d’une lésion de la moelle épinière ?

L’électromyographie (EMG) et l’étude de la conduction nerveuse sont-elles des examens diagnostiques indispensables en traitement orthopédique ?

Comment un médecin doit-il procéder, dans un contexte local aux ressources limitées, lorsqu’une intervention est complexe ?

Combien de temps dure une prothèse de hanche ou de genou, quel est le pronostic, et est-elle définitive ou doit-elle être remplacée à un certain âge ou stade ?

Quel est le coût approximatif d’une prothèse de genou ou de hanche en Inde, afin que les médecins puissent donner aux patients un chiffre indicatif ?

Existe-t-il une alternative à la prothèse articulaire ?

Quelle est l’expérience des prothèses articulaires chez l’enfant ?

Quel est votre mode d’anesthésie préféré, et l’utilisez-vous aussi pour les interventions sur le membre supérieur ?

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