Discussion en direct avec Dr. Nithin S.G.
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Du dépistage à la guérison : l’avenir de la prise en charge du cancer animée par Dr. Nithin S.G., Consultant, Medical Oncology, Fortis Flt. Lt. Rajan Dhall Hospital, Vasant Kunj, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Comment la mammographie se compare-t-elle à l’IRM pour le diagnostic du cancer du sein ?
Question posée par Dr. Isaia
L’IRM est assurément l’examen le plus performant, mais ce n’est pas l’examen de première intention. La mammographie est une forme de radiographie ; chez la femme jeune, surtout avant 30 à 35 ans, elle identifie mal un nodule mammaire. On préfère donc l’échographie mammaire, avec l’IRM comme examen suivant si l’échographie n’est pas concluante. Après 35 à 40 ans environ, la mammographie devient efficace et elle est idéalement recommandée dans cette tranche d’âge. L’IRM détecte davantage de lésions, mais elle coûte plus cher et impose plus de contraintes à la patiente, alors que la mammographie est simple : c’est pourquoi elle est conseillée en premier. Pour le bilan d’extension, il est toujours préférable de réaliser un TEP-scanner corps entier, ou un scanner thoraco-abdomino-pelvien.
Réponse de Dr. Nithin S.G.
Quelle est l’efficacité de l’immunothérapie par rapport aux autres médicaments anticancéreux ?
Question posée par Dr. Isaia
L’immunothérapie est très efficace dans les cancers et chez les patients auxquels elle convient, et ses effets indésirables sont très peu nombreux comparés à ceux de la chimiothérapie classique. Dans les cancers avec une masse tumorale initiale importante, comme le cancer du poumon, elle est en général associée d’abord à la chimiothérapie, car l’immunothérapie seule met du temps à contrôler une maladie très volumineuse. Une fois la maladie en réponse, le traitement se poursuit par l’immunothérapie seule afin d’entretenir cette réponse.
Réponse de Dr. Nithin S.G.
Quel examen précis permet de diagnostiquer un cancer du testicule, dans un cas où l’échographie évoquait un cancer, une orchidectomie radicale a été réalisée et l’histologie a montré une tuberculose testiculaire ?
Question posée par Yaram
Toute personne qui se présente avec une tuméfaction scrotale doit avoir une échographie, qui montrera une masse ou une augmentation de volume du testicule. Il n’existe pas d’examen spécifique qui pose le diagnostic ; la confirmation n’est obtenue qu’après l’orchidectomie. Une tuberculose testiculaire est possible, comme dans votre cas, mais bien moins probable qu’un cancer : sur 100 patients présentant une tuméfaction testiculaire, 80 à 90 % ont un cancer et seulement 10 % environ une tuberculose. Pour cette majorité, mieux vaut passer directement à l’orchidectomie, car si la tuméfaction est un cancer, la biopsie le disséminera. Les marqueurs tumoraux aident aussi : les tumeurs vitellines produisent de l’alpha-fœtoprotéine, le choriocarcinome et certains séminomes produisent de la bêta-hCG, et les LDH sont également dosées ; un marqueur élevé associé à l’aspect échographique est très évocateur de cancer. Ma recommandation, que les marqueurs soient élevés ou non, est l’orchidectomie plutôt que la biopsie.
Réponse de Dr. Nithin S.G.
Quelle est la spécificité du PSA pour le cancer de la prostate, dans un cas où le PSA dépassait 100 mais où la biopsie n’a montré qu’une HBP ?
Question posée par Earam
Le PSA n’est pas du tout spécifique du cancer de la prostate ; aucun marqueur tumoral n’est spécifique d’un cancer donné. Un PSA élevé chez un patient présentant une masse prostatique peut traduire une HBP ou un cancer, et il peut aussi augmenter après un toucher rectal ou une éjaculation. Des valeurs très élevées, par exemple supérieures à 100, sont plus évocatrices de cancer ; si le PSA est extrêmement élevé alors que la biopsie ne montre qu’une HBP, la biopsie a peut-être simplement manqué le carottage cancéreux, ce qui arrive. Dans ces cas suspects, une TEP au PSMA marqué au gallium-68, très sensible pour le cancer de la prostate, peut confirmer ou écarter une tumeur maligne avant de traiter la seule HBP.
Réponse de Dr. Nithin S.G.
Le cancer du sein doit-il être diagnostiqué par biopsie à l’aiguille (carottage) ou par biopsie-exérèse ?
Question posée par Mr. Reggerum
La biopsie à l’aiguille avec prélèvement de carottes suffit pour le cancer du sein, et la biopsie-exérèse est inutile dans la plupart des cas. Pour une petite tumeur comme un fibroadénome, la biopsie-exérèse est une option, mais la biopsie à l’aiguille est tout aussi efficace, et si la masse s’avère bénigne, on peut éviter toute intervention.
Réponse de Dr. Nithin S.G.
L’oncologie de précision ou les thérapies ciblées peuvent-elles proposer un médicament pour les fibromes utérins, puisqu’ils sont si fréquents ?
Question posée par Moderator
Aucune mutation génétique spécifique n’a été identifiée pour les fibromes utérins : il n’existe donc pas de médicament ciblé contre eux. Les fibromes utérins ne sont pas des cancers ; ce sont des tumeurs bénignes, et leur traitement ne relève pas de mon domaine de compétence. Le traitement repose sur l’hormonothérapie, la chirurgie ou des procédures comme l’embolisation des artères utérines.
Réponse de Dr. Nithin S.G.
Que pensez-vous des thérapies ciblées chez les patients atteints d’un cancer avancé dont l’état général est altéré ?
Question posée par Mr. Hannibal
Le principal avantage des thérapies ciblées est qu’elles sont le plus souvent administrées par voie orale, sans les effets indésirables classiques de la chimiothérapie ; elles restent donc une option raisonnable même lorsque l’état général est altéré, mais cela dépend du médicament et de son profil d’effets indésirables, et ce n’est pas une règle absolue. Deux cas l’illustrent : un patient atteint d’un cancer du poumon métastatique avec métastases cérébrales, alité en raison de céphalées intenses et de vomissements, et un patient atteint d’un cancer du sein métastatique avec une métastase cérébelleuse responsable d’une incoordination ; tous deux se sont nettement améliorés sous thérapie ciblée malgré leur état initial dégradé. Globalement, davantage de patients dont l’état général est altéré peuvent être traités par thérapie ciblée que par chimiothérapie, car la chimiothérapie est souvent irréalisable dans un état clinique très précaire.
Réponse de Dr. Nithin S.G.
Quelle est la différence entre la cytoponction, la biopsie à l’aiguille avec carottage et la biopsie-exérèse ?
Question posée par Moderator
Dans la cytoponction (cytologie par ponction à l’aiguille fine, FNAC), une aiguille est introduite dans la tumeur ou dans un kyste rempli de liquide, puis le contenu est aspiré avec une seringue. Du liquide ou du sang sort, entraînant quelques cellules détachées de la tumeur, qui sont étalées sur une lame et examinées au microscope. La sensibilité est faible, car seules quelques cellules peuvent être prélevées. Si des cellules anormales sont vues, le pathologiste peut seulement dire qu’elles évoquent un cancer, sans préciser de quel type, alors que le cancer du sein est aujourd’hui classé en plusieurs types à l’histopathologie. Le traitement du cancer du sein exige aussi le statut des récepteurs hormonaux (ER, PR) et celui de HER2, qui doivent être testés sur du tissu ; les quelques cellules de la cytoponction ne suffisent pas. Lors d’une biopsie à l’aiguille avec carottage, un pistolet à biopsie est enfoncé dans la tumeur puis déclenché, et un fragment cylindrique de tumeur d’environ 1 cm de long en ressort. Il suffit pour tous les examens nécessaires au diagnostic. Il faut donc toujours réaliser une biopsie à l’aiguille avec carottage lorsque l’on soupçonne un cancer.
Réponse de Dr. Nithin S.G.
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Comment le diagnostic du cancer du sein s’établit-il selon le statut des récepteurs hormonaux ?
Question posée par Dr. Isaia
Le cancer du sein se divise schématiquement en trois types : à récepteurs hormonaux positifs, HER2 positif et triple négatif. La démarche diagnostique elle-même ne change pas selon le sous-type : une biopsie reste nécessaire, la mammographie n’étant utilisée que pour l’évaluation initiale. L’immunohistochimie sur le prélèvement biopsique détermine le statut ER, PR et HER2 ; si les trois sont négatifs, le cancer est classé triple négatif, un sous-type plus agressif et plus difficile à traiter une fois au stade quatre.
Réponse de Dr. Nithin S.G.