Question 1

Un médecin généraliste peut-il aussi réaliser un examen clinique des seins, ou faut-il un spécialiste ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Oui, s’il y est formé. L’autopalpation doit être pratiquée par chaque femme elle-même : avec la main opposée sur le sein opposé, trois doigts tenus à plat, en incluant l’aisselle et le cou. L’examen clinique des seins est toujours réalisé par des personnes formées. Dans notre pays, nous formons des infirmiers et infirmières de pratique avancée, des assistants médicaux, des internistes, des chirurgiens généralistes, des gynécologues et des oncologues, car il est très fréquent de passer à côté de ces lésions. En cas de doute, une échographie doit être réalisée immédiatement, et au-delà de 40 ans une mammographie de dépistage est recommandée. Toute femme qui consulte à votre cabinet devrait se voir proposer un examen des seins ; si l’examinateur est un homme et que la patiente le préfère, une infirmière peut le pratiquer. Tous les généralistes et internistes devraient apprendre à le faire, et le faire chez toutes les femmes.

Question 2

Avant de débuter la prise en charge de ce cas de cancer du col de l’utérus, quels examens complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’extension de la maladie ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Le diagnostic est d’abord posé par biopsie. Un bilan d’extension par imagerie est ensuite réalisé, qui dans notre pays est souvent une TEP, afin de préciser l’extension : la maladie atteint-elle la vessie, le rectum ou le paramètre, et les ganglions sont-ils touchés ? Une fois le stade exact confirmé, nous vérifions que la patiente peut recevoir une chimiothérapie, avec des explorations de la fonction rénale, dont une mesure du DFG (scintigraphie rénale fonctionnelle), et une audiométrie pour contrôler l’audition. La chimiothérapie hebdomadaire est ensuite administrée en association avec la radiothérapie, et la patiente est prévenue au préalable que la radiothérapie peut parfois entraîner des effets indésirables transitoires. La séquence est donc la suivante : biopsie, bilan d’extension, bilan préchimiothérapie pour s’assurer que le traitement sera sûr, puis traitement.

Question 3

Entre l’IRM et le scanner, quelle est la meilleure modalité d’imagerie pour le bilan d’extension de ce cancer du col de l’utérus ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

L’IRM pelvienne est une très bonne modalité, et les structures pelviennes y sont très bien visibles, mais nous devons aussi évaluer l’abdomen supérieur et le thorax. La recommandation est une IRM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste associée à un scanner thoracique avec injection, ou un scanner thoracique avec un scanner abdomino-pelvien avec injection. Le thorax est toujours mieux vu au scanner, et le pelvis est mieux vu en IRM.

Question 4

Je prends en charge une patiente atteinte d’un cancer du sein de stade III, actuellement sous filgrastim 300 microgrammes pendant 3 jours. Quel plan de traitement complémentaire mettriez-vous en œuvre pour cette patiente ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Je ne sais pas quel plan de traitement est suivi, mais le traitement dépend du statut des récepteurs aux œstrogènes, des récepteurs à la progestérone et de HER2, et du fait que la patiente reçoit d’abord une chimiothérapie systémique suivie de la chirurgie, ou la chirurgie suivie de la chimiothérapie. Le filgrastim n’est qu’une injection de traitement de support, non le traitement principal. C’est un facteur de croissance des globules blancs : il est administré d’emblée avec les protocoles de chimiothérapie à haut risque de cytopénie, ou, si les globules blancs d’une patiente ont déjà chuté une fois, en prophylaxie secondaire pour éviter que cela ne se reproduise. Son utilisation dépend du protocole, mais le traitement principal relève d’une décision distincte. Si vous communiquez le protocole de traitement en cours, des indications plus précises pourront être données.

Question 5

L’alpha-fœtoprotéine et l’imagerie suffisent-elles ensemble à diagnostiquer un carcinome hépatocellulaire, et qu’est-ce qui décide ensuite du traitement ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Les signaux d’alerte sont un terrain d’hépatopathie chronique (hépatite B ou C, hépatopathie alcoolique ou stéatohépatite non alcoolique), une lésion expansive du foie et une alpha-fœtoprotéine élevée. Sur un foie cirrhotique, une lésion qui présente l’aspect typique sur un scanner triphasique, avec un rehaussement à la phase artérielle et un lavage ensuite, associée à une alpha-fœtoprotéine supérieure à 400, confirme le cancer du foie sans biopsie. Mais la maladie doit ensuite être stadifiée selon la taille de la tumeur, le nombre de lésions, l’invasion vasculaire et la fonction hépatique avant de décider du traitement : traitement ablatif local, résection chirurgicale ou, pour une maladie limitée au foie et répondant aux critères de transplantation mais non résécable, transplantation hépatique. En cas d’atteinte vasculaire, le patient n’est pas candidat à un traitement local et un traitement systémique doit être administré. Et oui, le score de Child-Pugh décide du traitement.

Question 6

Le vaccin contre le HPV peut-il encore être administré à une patiente déjà positive au HPV ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Oui. Si un vaccin 9-valent est administré et que la patiente est positive pour une souche de papillomavirus humain, le vaccin confère tout de même une protection contre les huit autres souches. Nous proposons donc la vaccination contre le HPV même aux patientes dont le test HPV est positif.

Question 7

Y a-t-il des points d’attention particuliers pour le suivi d’une hépatopathie chronique, par exemple la fréquence de l’échographie et la compétence de l’opérateur ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Une échographie doit être proposée au patient atteint d’une hépatopathie chronique tous les 6 mois, avec un dosage de l’alpha-fœtoprotéine tous les 6 mois. La compétence de l’opérateur est très importante, car l’échographie est un examen subjectif et opérateur-dépendant, et si le niveau de compétence n’est pas bon, nous risquons de passer à côté du diagnostic. En cas de doute, un scanner triphasique, ou une IRM ou un scanner multiphasique, doit être réalisé immédiatement.

Question 8

Dans l’un de nos cas, un homme a fait l’objet d’un bilan pour une lésion hépatique, mais le scanner triphasique n’a pas pu être réalisé. L’avis était une résection hépatique, mais il a présenté une crise liée à une rétention de bile et est décédé pendant la consultation et les démarches de visa. Comment un médecin local peut-il prendre en charge de tels cas ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

L’essentiel est toujours le bon diagnostic au bon moment ; c’est pourquoi nous discutons des signes d’alerte. N’oubliez pas que le cancer du foie s’accompagne d’une coagulopathie, donc le risque hémorragique est très élevé. Chez tout patient atteint d’une hépatopathie chronique, pas seulement d’un cancer, nous devons toujours contrôler le TP, le TCA et l’INR, et en cas de trouble de l’hémostase nous devons le traiter, par vitamine K et, si besoin, par produits sanguins, afin que le patient ne saigne pas. Un patient atteint d’une hépatopathie chronique aura aussi des globules blancs et des plaquettes bas ; une numération sanguine de base et le TP, le TCA et l’INR sont donc recommandés régulièrement.

Question 9

Des symptômes comme ceux du cas de leucémie peuvent facilement passer inaperçus : un patient peut se sentir fatigué ou abattu, ou attribuer des saignements des gencives à un brossage trop énergique. Comment les médecins et les patients doivent-ils réagir ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

En cas de doute, réalisez des examens sanguins de base. Lorsqu’un patient se présente avec des symptômes persistants et inexpliqués, demandez toujours une numération formule sanguine (hémoglobine, leucocytes, plaquettes) et souvent un bilan hépatique et rénal. Ces trois examens, NFS, bilan hépatique et bilan rénal, donnent de nombreux indices ; s’ils sont anormaux, nous savons que quelque chose d’important se passe et nous devenons plus vigilants. En cas de trouble de l’hémostase, ajoutez le TP, le TCA et l’INR. Une hémoglobine basse, une bilirubine élevée, une fonction rénale perturbée ou une natrémie ou une kaliémie perturbée imposent toutes une attention. Plutôt que de recourir d’emblée à l’imagerie, commencez par un bilan sanguin de base et poursuivez à partir de là. Cela seul peut éviter de nombreux drames.

Question 10

Pourriez-vous récapituler la prise en charge des leucémies, y compris le cas que vous avez présenté plus tôt ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

Les leucémies sont schématiquement aiguës ou chroniques. Les leucémies aiguës ont une histoire courte, avec une hémoglobine et des plaquettes basses et des leucocytes qui peuvent être élevés ou bas, et se manifestent par de la fièvre et des saignements. Les leucémies chroniques, leucémie myéloïde chronique (LMC) ou leucémie lymphoïde chronique (LLC), surviennent en général dans les tranches d’âge plus élevées et sont souvent prises en charge par comprimés seuls. Les leucémies aiguës sont soit des LAM, soit des LAL. Les tests génétiques permettent de sous-catégoriser chacune : la LMC nécessite la confirmation du chromosome Philadelphie ou de la positivité de BCR-ABL ; la LLC nécessite un panel FISH pour vérifier le statut p53 et la catégorie de risque ; la LAM est classée en risque favorable, intermédiaire ou défavorable. La LAL est la leucémie la plus fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune et se traite par corticoïdes suivis d’une chimiothérapie selon le type T ou B. La LAM M3, leucémie aiguë promyélocytaire, est rare mais très curable par ATRA ou par comprimés de trioxyde d’arsenic ; les LAM non M3 nécessitent une chimiothérapie.

Question 11

Quels conseils ou quel soutien pouvez-vous apporter aux médecins partenaires ici, qui n’ont pas toujours de visibilité en raison des difficultés diagnostiques ? Dans quels cas un dossier doit-il déclencher une action complémentaire ?

Dr. Niti Raizada · Accepted Answer

N’hésitez pas à m’écrire s’il y a quoi que ce soit : contactez-moi sur WhatsApp ou envoyez-nous un message pour toute question. Un certain nombre de patients ne peuvent pas se rendre en Inde ; l’objectif est donc que vous les diagnostiquiez et les traitiez à temps là où ils se trouvent. Notre rôle est de nous assurer que les patients sont en sécurité et diagnostiqués à temps ; posez donc vos questions dès qu’il y en a.

Discussion en direct avec Dr. Niti Raizada

Un médecin généraliste peut-il aussi réaliser un examen clinique des seins, ou faut-il un spécialiste ?

Avant de débuter la prise en charge de ce cas de cancer du col de l’utérus, quels examens complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’extension de la maladie ?

Entre l’IRM et le scanner, quelle est la meilleure modalité d’imagerie pour le bilan d’extension de ce cancer du col de l’utérus ?

Je prends en charge une patiente atteinte d’un cancer du sein de stade III, actuellement sous filgrastim 300 microgrammes pendant 3 jours. Quel plan de traitement complémentaire mettriez-vous en œuvre pour cette patiente ?

L’alpha-fœtoprotéine et l’imagerie suffisent-elles ensemble à diagnostiquer un carcinome hépatocellulaire, et qu’est-ce qui décide ensuite du traitement ?

Le vaccin contre le HPV peut-il encore être administré à une patiente déjà positive au HPV ?

Y a-t-il des points d’attention particuliers pour le suivi d’une hépatopathie chronique, par exemple la fréquence de l’échographie et la compétence de l’opérateur ?

Des symptômes comme ceux du cas de leucémie peuvent facilement passer inaperçus : un patient peut se sentir fatigué ou abattu, ou attribuer des saignements des gencives à un brossage trop énergique. Comment les médecins et les patients doivent-ils réagir ?

Pourriez-vous récapituler la prise en charge des leucémies, y compris le cas que vous avez présenté plus tôt ?

Quels conseils ou quel soutien pouvez-vous apporter aux médecins partenaires ici, qui n’ont pas toujours de visibilité en raison des difficultés diagnostiques ? Dans quels cas un dossier doit-il déclencher une action complémentaire ?

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