Question 1

Comment distinguez-vous le cancer de la jonction œso-gastrique du cancer de l’œsophage inférieur, et quelle différence cela fait-il dans la prise en charge ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Le protocole que nous suivons est la cartographie endoscopique. Nos gastro-entérologues parviennent en général à nous indiquer précisément où se situe la tumeur par rapport à la jonction œso-gastrique. Le repère standard attendu est de 40 cm, avec de légères variations selon la longueur de l’œsophage du patient. Une fois ce point déterminé, la tumeur est localisée par rapport à la jonction œso-gastrique, et nous corrélons aussi la jonction œso-gastrique sur l’imagerie en coupes avec l’aspect endoscopique. En cas de discordance entre les deux, nous retenons la représentation de l’imagerie en coupes et posons le diagnostic en conséquence.

Question 2

Quel est le rôle de l’immunothérapie dans le cancer de l’œsophage ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Le rôle de l’immunothérapie est aujourd’hui établi en situation adjuvante, surtout pour le carcinome épidermoïde de l’œsophage. Un patient qui termine un traitement néoadjuvant, est opéré et présente une maladie résiduelle reçoit ensuite du nivolumab adjuvant. En l’absence de maladie résiduelle, le nivolumab adjuvant n’est pas recommandé. Dans les formes avancées ou métastatiques, la chimiothérapie associée à l’immunothérapie ou à une thérapie ciblée apporte un bénéfice possible, de l’ordre de quelques mois. En situation néoadjuvante, son rôle reste expérimental et n’est pas encore tranché.

Question 3

La cryothérapie est l’une des options de traitement de ce cancer. Pourriez-vous rappeler les inconvénients de la cryothérapie dans le cancer de l’œsophage ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

La cryothérapie, comme les autres thérapies ablatives, ne s’applique qu’aux tumeurs malignes de l’œsophage très précoces, notamment détectées lors d’un dépistage. Le problème est que la stadification doit être extrêmement précise. Si l’endoscopie et l’écho-endoscopie détectent une lésion plane de dysplasie de haut grade ou un carcinome intramuqueux précoce, une ablation peut être appliquée, mais elle entraîne à cet endroit des anomalies structurelles qui rendent la surveillance difficile. C’est pourquoi, en cas de suspicion de lésion nodulaire ou d’invasion plus profonde, nous recommandons une résection endoscopique plutôt qu’une procédure ablative comme la cryothérapie seule.

Question 4

Sachant que la prévalence est bien plus élevée chez l’homme que chez la femme, existe-t-il un facteur génétique prédisposant ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Cette question me préoccupe aussi. Il n’existe pas de facteur de risque génétique établi expliquant pourquoi le cancer de l’œsophage est plus fréquent chez l’homme que chez la femme. On l’attribue en grande partie à d’autres facteurs de risque, comme le tabagisme et les habitudes alimentaires, mais sur le plan génétique, il n’y a pas encore de réponse.

Question 5

En cas de métastases étendues, la chimiothérapie peut-elle améliorer le pronostic ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Oui. En cas de métastases étendues, la chimiothérapie associée à l’immunothérapie ou à une thérapie ciblée peut apporter un bénéfice. Statistiquement, le gain de survie est peut-être de quelques mois, mais elle améliorera à coup sûr la qualité de vie du patient pendant cette période.

Question 6

Quel est le rôle de l’imagerie dans le bilan du cancer de l’œsophage ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Pour l’essentiel, une imagerie en coupes du corps entier : une TEP-TDM si elle est disponible, sinon un scanner avec injection de produit de contraste couvrant le cou, le thorax, l’abdomen et le pelvis pour la stadification. En outre, l’écho-endoscopie est utilisée dans les formes précoces pour une stadification T et N plus précise, et la bronchoscopie et la cœlioscopie peuvent être utilisées dans les formes localement avancées, la cœlioscopie spécifiquement pour écarter une métastase péritonéale en cas d’adénocarcinome.

Question 7

Quelles sont les méthodes de prévention du cancer de l’œsophage ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

La prévention commence par la compréhension des facteurs de risque, qui dépendent du sous-type histologique. Pour l’adénocarcinome, les facteurs en cause peuvent être l’obésité, le reflux, le tabac et l’alcool : il importe donc de limiter le tabac et l’alcool, et un reflux existant doit être pris en charge médicalement. Les patients présentant déjà une affection prédisposante doivent aussi bénéficier tôt d’une surveillance endoscopique plus stricte. Pour le carcinome épidermoïde, la pathologie est davantage liée au tabagisme et aux habitudes alimentaires, et leur régulation peut faire une différence.

Question 8

D’après votre expérience, que recommandez-vous aux jeunes médecins face à cette maladie si pénible pour nos patients ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Il y a beaucoup d’ignorance dans notre communauté, en particulier dans notre pays, au sujet d’une maladie complexe comme le cancer de l’œsophage. Les patients présentent précocement des symptômes discrets de difficulté à avaler, mais ceux-ci sont souvent ignorés et pris pour le signe d’une autre affection courante. La sensibilisation est donc la première nécessité. Les patients doivent comprendre pourquoi ils devraient consulter tôt, car une endoscopie précoce et un diagnostic précoce changent beaucoup le pronostic. En tant que médecins, nous devrions nous impliquer pour informer un public de plus en plus large sur la maladie, son diagnostic et les traitements dont nous disposons, afin que le message se diffuse : si la maladie est détectée tôt, nous pouvons offrir un maximum d’options curatives.

Question 9

En pratique courante, nous rencontrons fréquemment des cas d’intoxication à la PPD (paraphénylènediamine) lors de tentatives de suicide, qui provoquent une lésion caustique de l’œsophage aboutissant à une œsophagite chronique. Dans ces cas, l’œsophagite chronique peut-elle être considérée comme une lésion précancéreuse ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

C’est une question très pertinente. Même dans notre communauté, nous voyons beaucoup de cas de lésions caustiques de l’œsophage, et cette œsophagite chronique peut finir par entraîner une sténose et devenir une cause prédisposante du cancer de l’œsophage. Les patients qui survivent à une telle lésion et développent une sténose doivent être soumis à un protocole de surveillance très strict.

Question 10

Existe-t-il un âge précis à partir duquel commencer le dépistage par endoscopie ou par une autre modalité ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Dans notre pays, nous recommandons en pratique un dépistage après 35 à 40 ans, même si cet âge varie selon le protocole institutionnel et les recommandations suivies par chaque hôpital et chaque centre de spécialité. Nous attendons des patients ayant des symptômes de RGO ou un risque d’œsophage de Barrett qu’ils commencent le dépistage à 35 à 40 ans. Ces patients bénéficient d’une cartographie endoscopique, et chaque zone présentant une modification dysplasique est biopsiée. Si de multiples biopsies ne montrent aucun signe de dysplasie, le patient est maintenu en surveillance. Une dysplasie de bas grade confirmée est maintenue en suivi. Une dysplasie de haut grade sur une lésion plane de moins de 2 cm est détruite par ablation. Une dysplasie de haut grade de plus de 2 cm, ou d’aspect nodulaire, relève d’une résection endoscopique, avec un suivi de l’histopathologie sur la pièce de mucosectomie (EMR).

Question 11

Dans ce cas de lésion caustique par intoxication à la PPD, quelles mesures préventives faut-il prendre ?

Dr. Preeti Vijayakumaran · Accepted Answer

Beaucoup de ces patients développent ensuite une sténose, entraînant une dysphagie importante et une impossibilité chronique de s’alimenter par voie orale ; une œsophagectomie avec reconstruction par néo-œsophage leur est proposée. Ceux qui ne développent pas de sténose doivent avoir une endoscopie tous les six mois, avec biopsie de toute zone suspecte ; une imagerie supplémentaire n’est pas nécessaire tant qu’une biopsie n’a pas prouvé la maladie.

Discussion en direct avec Dr. Preeti Vijayakumaran

Comment distinguez-vous le cancer de la jonction œso-gastrique du cancer de l’œsophage inférieur, et quelle différence cela fait-il dans la prise en charge ?

Quel est le rôle de l’immunothérapie dans le cancer de l’œsophage ?

La cryothérapie est l’une des options de traitement de ce cancer. Pourriez-vous rappeler les inconvénients de la cryothérapie dans le cancer de l’œsophage ?

Sachant que la prévalence est bien plus élevée chez l’homme que chez la femme, existe-t-il un facteur génétique prédisposant ?

En cas de métastases étendues, la chimiothérapie peut-elle améliorer le pronostic ?

Quel est le rôle de l’imagerie dans le bilan du cancer de l’œsophage ?

Quelles sont les méthodes de prévention du cancer de l’œsophage ?

D’après votre expérience, que recommandez-vous aux jeunes médecins face à cette maladie si pénible pour nos patients ?

Existe-t-il un âge précis à partir duquel commencer le dépistage par endoscopie ou par une autre modalité ?

Dans ce cas de lésion caustique par intoxication à la PPD, quelles mesures préventives faut-il prendre ?

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