Question 1

Dans une grande partie de l’Afrique subsaharienne, la TEP-TDM, l’imagerie avec produit de contraste et les laboratoires bien équipés ne sont souvent disponibles que dans les capitales. Dans ces contextes à ressources limitées, qu’est-ce qui doit éveiller chez un médecin la suspicion d’un cancer de la tête et du cou, et qu’est-ce qui doit rendre cette suspicion assez forte pour adresser le patient même lorsque l’imagerie et les autres examens ne sont pas disponibles ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Le diagnostic clinique est très important. Dans de nombreux pays, pas seulement en Afrique, les patients se présentent à un stade avancé, soit parce que le diagnostic est posé tardivement, soit parce qu’ils ne savent pas qu’ils doivent consulter un médecin pour ce problème. Pour le médecin généraliste comme pour le chirurgien-dentiste, il est essentiel de garder à l’esprit les signes d’alerte, car un patient atteint d’un cancer de la tête et du cou consulte généralement d’abord pour une douleur dentaire persistante, une dent mobile, une sensation de corps étranger dans la gorge ou une otalgie constante. L’erreur courante est de traiter le cas comme une simple infection et de mettre le patient sous une longue cure d’antibiotiques. Ce traitement empirique ne fait que prolonger le retard et laisse un stade précoce devenir avancé. Dans la cavité buccale, les signes d’alerte sont la mobilité des dents sans autre cause, une lésion bourgeonnante qui ne cicatrise avec aucune pommade ni aucun médicament, ou une otalgie associée à quelque chose à la base de la langue. Un examen à l’optique de Hopkins, ou simplement un gant et une lampe, permet d’identifier ces signes d’alerte, et c’est le moment d’adresser le patient à un centre spécialisé, car le trajet entre votre cabinet et ce centre prendra lui-même du temps. Ne gaspillez pas cette période décisive. Ces signes restent la base du tri même sans imagerie ni histopathologie avancée. Les patients venus d’Afrique arrivent souvent chez nous avec une atteinte thyroïdienne, buccale ou laryngée avancée ; les symptômes et les signes du patient doivent donc être les principaux outils diagnostiques lorsque l’imagerie n’est pas disponible. Fiez-vous à vos compétences cliniques : il y a 20 à 30 ans, l’accès à l’imagerie était très difficile pour tous les médecins, et un gant, une lampe et un miroir suffisaient dans les cas de cancers de la tête et du cou.

Question 2

La TEP-TDM est largement utilisée pour la stadification mais n’est pas disponible dans la plupart de ces pays. Avant de décider si un patient peut être traité sur place ou doit être adressé, quelle imagerie les médecins doivent-ils utiliser lorsque seules certaines modalités sont disponibles ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Raisonnez en hiérarchie de ce qui est disponible. L’échographie est accessible presque partout, et le scanner est plus répandu que l’IRM. Pour toute lésion de la cavité buccale, ou chaque fois que vous suspectez une atteinte de la mandibule ou du larynx, le scanner doit être la première modalité de choix. Si vous suspectez un problème thyroïdien, un bilan de la fonction thyroïdienne et une échographie cervicale peuvent vous rapprocher du diagnostic. Pour une lésion des tissus mous, l’IRM est très performante si elle est disponible. Trois modalités de base, l’échographie cervicale, le scanner (avec injection de produit de contraste, ou sans injection si c’est ce qui est disponible, avec un scanner thoracique haute résolution) et l’IRM, peuvent donc être utilisées selon le sous-site.

Question 3

Certains cancers, comme le cancer de la vessie, progressent rapidement, tandis que d’autres, comme le cancer précoce de la prostate, progressent lentement. Parmi les cancers de la tête et du cou, lesquels sont les plus dangereux en termes de vitesse de progression et de complexité du traitement ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

De nombreux cancers situés ailleurs dans l’organisme mettent du temps à devenir symptomatiques, mais les cancers de la cavité buccale et de la tête et du cou se manifestent : le patient devient symptomatique très vite, souvent d’une manière qu’il peut voir lui-même. Pour le larynx, tout patient qui commence à avoir des difficultés respiratoires est une urgence ; nous ne pouvons pas attendre. Pour la thyroïde, une nouvelle difficulté à avaler, une modification du rythme respiratoire ou un changement de la voix justifie un adressage immédiat. Pour la cavité buccale ou la langue, une hypersialorrhée, un saignement ou une lésion manifestement volumineuse ou en augmentation rapide signale une urgence nécessitant un adressage en urgence. Comme les médecins de ces pays ont souvent du mal à hiérarchiser le patient à adresser en premier, tout patient présentant une difficulté respiratoire, un stridor ou une masse à croissance rapide, de la cavité buccale ou du cou, doit être adressé immédiatement.

Question 4

Les patients venus de l’étranger doivent respecter un délai avant de pouvoir voyager : visas, réunir les fonds et trouver un accompagnant. En mettant de côté les urgences, comment faut-il classer les cancers de la tête et du cou selon l’urgence de leur traitement ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Du plus urgent au moins urgent : les cancers du larynx et de l’hypopharynx demandent une prise en charge urgente, car ils compromettent rapidement les voies aériennes. Viennent ensuite les cancers de la cavité buccale, car si le patient continue d’attendre, un cancer précoce devient localement avancé ; il faut alors donner d’abord une chimiothérapie et la chirurgie d’emblée n’est plus possible. Après ceux-ci viennent les cancers de la thyroïde et des glandes salivaires. C’est la hiérarchie à suivre.

Question 5

Un patient a perdu sa voix après une laryngectomie pour cancer. Il est désormais sans cancer mais ne souhaite pas d’intervention chirurgicale pour un dispositif vocal. Existe-t-il des options non chirurgicales pour lui ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Nous donnons habituellement des options à chaque patient laryngectomisé. L’option chirurgicale est la prothèse phonatoire, posée lors de la laryngectomie ou dans un second temps. La deuxième est le larynx électronique. La troisième est l’adressage à un spécialiste de la parole et de la déglutition pour un apprentissage de la voix œsophagienne. Pour un patient qui ne souhaite aucune méthode chirurgicale de réhabilitation vocale, le choix se porte sur un larynx électronique, dont il existe aujourd’hui diverses versions sur le marché, très adaptées aux patients, ou sur une rééducation de la parole et de la déglutition pour apprendre au patient la voix œsophagienne.

Question 6

Existe-t-il des tests de dépistage des cancers de la tête et du cou ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Le dépistage commence par l’anamnèse : sélectionner les patients qui chiquent ou fument du tabac ou consomment de l’alcool. Dans ces pays, il vaut mieux commencer par diffuser la pratique de l’autoexamen de la bouche et du cou, comme cela se fait déjà pour le sein. C’est le premier niveau de dépistage, réalisé par le patient. Lorsque ce n’est pas possible dans la population générale, les médecins généralistes, les chirurgiens-dentistes et les ORL doivent être formés à l’examen clinique de la cavité buccale et du cou, avec un examen à l’optique de Hopkins pour la gorge. L’imagerie en bande étroite est une technique avancée ; la technique de base est l’examen clinique, d’abord l’autoexamen par le patient, puis l’examen par le clinicien.

Question 7

Un dépistage clinique similaire peut-il être réalisé pour d’autres types de cancer ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Oui. Lors de nos campagnes de sensibilisation, nous apprenons aux femmes l’autopalpation des seins, en plus de l’examen de la tête et du cou. Les personnes ayant des antécédents familiaux de cancer, par exemple du côlon ou de l’œsophage, sont invitées à surveiller des signes tels qu’une difficulté à s’alimenter ou une modification du transit. Pour les femmes, nous menons une campagne de frottis cervico-utérin pour le cancer du col de l’utérus et d’examen des seins, par autopalpation et par un clinicien. Nous insistons aussi sur la mammographie, qui, comme l’échographie et la radiographie thoracique, est disponible dans la plupart des pays.

Question 8

Quelle est l’efficacité des prothèses phonatoires après laryngectomie, et dans quelle mesure ces patients communiquent-ils bien ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Il faut considérer le clinicien et le patient. La dernière génération de prothèses phonatoires est très pratique pour le clinicien : une fois la ponction trachéo-œsophagienne réalisée au bloc opératoire, la prothèse peut être posée très facilement en ambulatoire, dans une salle d’intervention mineure ou même une salle de pansements. Pour le patient, nous commençons l’apprentissage dès la pose du dispositif ; beaucoup de patients apprennent immédiatement, et d’autres ont besoin de 2 à 3 séances d’orthophonie. Les patients apprennent à nettoyer, utiliser et obturer le dispositif eux-mêmes devant un miroir. Les difficultés : la durée de vie indiquée par le fabricant n’est que de 6 mois, bien qu’elle dépasse facilement 2 ans chez de nombreux patients, et pour les patients venus de loin pour leur traitement du cancer, revenir changer la prothèse est coûteux et difficile sur le plan logistique. Nous exposons donc avant l’intervention les avantages et les inconvénients, et le patient décide. La fuite est l’autre inconvénient. La plupart des patients ont besoin d’une radiothérapie postopératoire, ou ont déjà été irradiés et ont besoin d’un lambeau ; chez ceux-ci, lorsque nous estimons que les tissus risquent de se désunir ou qu’une fuite peut apparaître, nous évitons en général la prothèse phonatoire, car une fuite est très difficile à gérer. La sélection des cas est donc très importante. Si le patient peut rester en suivi rapproché auprès d’un praticien capable de gérer la prothèse, c’est une bonne option ; sinon, la sélection doit être stricte.

Question 9

Quelle est la clarté de la parole avec une prothèse phonatoire ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Très claire. Un larynx électronique donne une voix mécanique, robotique, alors que la voix obtenue par une prothèse trachéo-œsophagienne est presque identique à la voix naturelle du patient. L’efficacité de la parole avec une prothèse phonatoire est très bonne.

Question 10

Dans quel délai peut-on attendre des dispositifs de nouvelle génération reproduisant la propre voix du patient ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Ce n’est pas seulement un rêve ; beaucoup de travaux sont déjà en cours, notamment des essais de transplantation laryngée, qui en sont encore au stade expérimental. Ces 4 dernières années, j’ai vu arriver deux nouvelles générations de prothèses phonatoires : le développement est donc rapide, et j’espère qu’un dispositif entièrement mains libres et étanche verra le jour ; des modèles dotés d’un joint supplémentaire contre les fuites sont déjà utilisés. Les progrès nous ont aidés à guérir la maladie, mais la vraie satisfaction d’un chirurgien est de donner au patient la meilleure qualité de vie possible : lorsque le patient mange et parle avec bonheur et ne ressent aucun compromis dans son mode de vie.

Question 11

Quelle a été votre expérience des séquelles postopératoires après la chirurgie des tumeurs du glomus carotidien ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

Les tumeurs du glomus carotidien que nous avons traitées ont toutes été bénignes ; je n’ai pas rencontré de tumeur maligne du glomus carotidien. Nous avons aussi opéré des cas de stade Shamblin III, avec les chirurgiens cardiothoraciques et vasculaires de notre équipe, et les résultats ont été très bons. Dans le cas que j’ai présenté, le patient n’a eu besoin que d’un jour de surveillance postopératoire en soins intensifs et est sorti après 3 à 4 jours. Si toutes les étapes préopératoires ont été menées avec les précautions adéquates, embolisation, angiographie préopératoire et évaluation du polygone de Willis, et si l’évaluation a été correctement réalisée, les conséquences postopératoires indésirables peuvent être évitées.

Question 12

Comment parvenez-vous à préserver les paquets vasculo-nerveux chez la plupart de vos patients dans ces interventions très complexes ?

Dr. Priyanka Raina · Accepted Answer

En chirurgie thyroïdienne et parotidienne, la neuromonitorisation a été très utile. La précision chirurgicale est essentielle, et l’exigence la plus élémentaire est de disposer de bonnes loupes chirurgicales : cela peut sembler évident, mais dans ma pratique, de très bonnes loupes, associées à des dispositifs de neuromonitorisation et à ces techniques, ont nettement amélioré les résultats. En chirurgie parotidienne, j’applique aussi régulièrement des corticoïdes sur le lit opératoire à la fin de l’intervention, et la réponse du nerf a été très bonne, avec de meilleurs résultats postopératoires, même si je continue de recueillir les données à ce sujet. Une bonne visibilité, avec le microscope ou les loupes chirurgicales, est le fondement de la préservation du paquet vasculo-nerveux.

Discussion en direct avec Dr. Priyanka Raina

Les patients venus de l’étranger doivent respecter un délai avant de pouvoir voyager : visas, réunir les fonds et trouver un accompagnant. En mettant de côté les urgences, comment faut-il classer les cancers de la tête et du cou selon l’urgence de leur traitement ?

Un patient a perdu sa voix après une laryngectomie pour cancer. Il est désormais sans cancer mais ne souhaite pas d’intervention chirurgicale pour un dispositif vocal. Existe-t-il des options non chirurgicales pour lui ?

Existe-t-il des tests de dépistage des cancers de la tête et du cou ?

Un dépistage clinique similaire peut-il être réalisé pour d’autres types de cancer ?

Quelle est l’efficacité des prothèses phonatoires après laryngectomie, et dans quelle mesure ces patients communiquent-ils bien ?

Quelle est la clarté de la parole avec une prothèse phonatoire ?

Dans quel délai peut-on attendre des dispositifs de nouvelle génération reproduisant la propre voix du patient ?

Quelle a été votre expérience des séquelles postopératoires après la chirurgie des tumeurs du glomus carotidien ?

Comment parvenez-vous à préserver les paquets vasculo-nerveux chez la plupart de vos patients dans ces interventions très complexes ?

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