Question 1

Avez-vous parlé de la scoliose lors de votre présentation ?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

Oui, une grande partie des patients que j’ai présentés avaient une scoliose, et j’ai aussi abordé la scoliose en reprise, lorsqu’une intervention antérieure a échoué. Un exemple était une reprise où une fixation lombaire antérieure avait été laissée au sommet de la courbure et où la courbure s’était aggravée jusqu’à un angle de Cobb d’environ 100 degrés. Je l’ai reprise, ramenée à environ 25 degrés, et le patient avait les épaules équilibrées. La scoliose thoracique primitive est une indication que nous corrigeons en routine. J’ai aussi présenté une cyphose angulaire avec hémivertèbre, et une cyphoscoliose cervico-thoracique dans laquelle la scoliose a été corrigée par décompression, résection vertébrale, cage antérieure et ostéosynthèse.

Je pratique trois types d’ostéotomie. La première est l’ostéotomie de Ponte, entièrement postérieure, avec facettectomie, décompression par voie postérieure et correction par fixation par vis. La seconde est la soustraction pédiculaire, dans laquelle on retire une partie du pédicule et un coin du corps vertébral. La troisième est la résection de la colonne vertébrale, dans laquelle tout le corps vertébral est retiré par voie postérieure avec des ostéotomes à ultrasons et une fraise à haute vitesse.

La scoliose isolée est le problème le plus facile, mais la plupart des patients que vous voyez ont aussi une cyphose. La cyphose donne une grosse gibbosité et peut comprimer la moelle épinière, alors que la scoliose seule le fait rarement ; ce sont donc des cas très difficiles. Je retire l’hémivertèbre, je pratique une résection vertébrale, je place une cage en avant et je fixe le rachis. J’utilise des ostéotomes à ultrasons pour couper l’os avec précision, sans marteau ni ciseau et sans fissures, et l’os retiré peut servir de greffon. Lorsque la pointe touche la dure-mère, elle s’arrête automatiquement : elle ne lèse donc pas les éléments nerveux.

Question 2

Quel âge avait le patient que vous avez présenté, et la correction peut-elle encore être réalisée chez un patient d’environ 25 ans ?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

Le patient avait environ 17 ou 18 ans. Idéalement, ces patients devraient consulter à 4, 5, 6 ou 7 ans, pas plus tard. Chez un patient plus âgé, vers 20 ou 25 ans, la correction peut encore être réalisée et nous devons la réaliser, car nous n’avons pas d’autre option, mais les résultats chirurgicaux deviennent plus difficiles à obtenir.

Question 3

Puis-je solliciter votre consultation pour un patient membre de la famille d’un confrère, et est-ce envisageable ?

Accepted Answer

Oui. Partagez les comptes rendus, les radiographies et l’IRM du patient par le groupe WhatsApp que nous avons déjà avec vous. L’équipe Jivo constitue le dossier et le transmet au Dr. Puneet Girdhar. Une fois qu’il l’a examiné et a donné son avis, l’équipe coordonne vos disponibilités et les siennes, et organise une téléconsultation sur Zoom ou Google Meet afin que vous, en tant que médecin adresseur, puissiez y assister.

Question 4

Puis-je inviter l’un de mes confrères, un chirurgien vasculaire, à rejoindre la plateforme ?

Accepted Answer

Oui. Votre confrère peut être invité par le portail médecins de Jivo, ou vous pouvez partager son numéro dans le groupe WhatsApp et l’équipe Jivo s’en chargera.

Question 5

Prenez-vous en charge les patients présentant des lésions neurologiques consécutives à une myélite transverse ?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

La myélite transverse est une maladie très différente. C’est davantage une maladie médicale que chirurgicale ; elle ne relève donc pas du chirurgien du rachis et est prise en charge par des neurologues. Il existe un protocole précis qui comprend l’analyse du liquide céphalorachidien par ponction lombaire, et des immunothérapies sont désormais disponibles. Les patients ont souvent besoin d’un traitement de support : rééducation en cas de déficit moteur, et soins intensifs si la maladie atteint la respiration. Ce n’est pas une lésion compressive ; elle ne nécessite donc pas de chirurgien.

Question 6

Votre établissement propose-t-il des formations en chirurgie orthopédique et du rachis pour des médecins étrangers, et quelles en sont les conditions ?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

Nous accueillons des fellows du monde entier. Les fellows de courte durée, généralement issus du pays, viennent comme observateurs pour une semaine, voire trois ou quatre semaines. Le programme de diplôme du National Board est un fellowship de deux ans, mais il ne peut pas être proposé aux médecins étrangers, car il exige un passeport national, un diplôme de troisième cycle reconnu par la National Medical Commission et un examen d’entrée, auquel se présentent un à deux lakhs de diplômés et où seuls 30 sont sélectionnés.

Une observation ou un fellowship de courte durée, pouvant aller jusqu’à un an, est possible. J’ai accueilli des fellows de pays russophones et d’Afrique, dont la Tanzanie, qui sont restés auprès de moi jusqu’à un an, mais nous encourageons des programmes plus courts de 4, 8 ou 12 semaines. Pour une participation pratique, l’inscription auprès de la National Medical Commission est nécessaire ; elle peut être difficile à obtenir mais reste possible. Sinon, nous pouvons proposer une bonne observation au cours de laquelle vous pouvez vous laver et participer en tenue stérile, même si la part chirurgicale reste surtout observationnelle. Il est très instructif de voir le travail sur place, car on ne comprend l’efficacité d’une technique qu’après l’avoir vue.

Question 7

Si la chirurgie du rachis est présentée comme sûre, peut-elle aussi inverser une atteinte nerveuse dont le patient souffre depuis des années ?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

Beaucoup de déficits neurologiques ne sont pas récupérables. Dans les traumatismes médullaires, la chirurgie joue un rôle à un stade précoce : elle prévient les lésions secondaires, stabilise le rachis, réduit l’effet de l’hématome ou de la compression sur la moelle et lui donne les conditions, notamment l’oxygène, pour récupérer. Certaines lésions partielles peuvent récupérer en trois à six mois, et les patients peuvent parfois se remettre debout et marcher.

Beaucoup de patients atteints d’une section médullaire, une lésion qui sectionne la moelle épinière, devront vivre avec une faiblesse des jambes, ou des jambes et des bras, pour le reste de leur vie. Ils ont tout de même besoin de rééducation pour prévenir la thrombose veineuse profonde et les escarres. Ils ont aussi besoin d’une stabilisation chirurgicale pour avoir un équilibre assis, pouvoir être retournés dans le lit et bénéficier d’une réadaptation professionnelle, physique et comportementale. On peut offrir beaucoup, mais aucune promesse de récupération complète ne peut être faite après une section médullaire.

Les patients demandent souvent : « J’ai eu cette lésion il y a six ans, je n’ai aucune sensibilité, aucune force dans les jambes et aucun contrôle des urines ni des selles : pouvez-vous faire une chirurgie robotique pour l’améliorer ? » La réponse est non. La chirurgie robotique sert à une chirurgie par un corridor sûr, à une implantation précise et à un geste exact qui prévient les lésions neurologiques. Elle ne restaure pas les nerfs. Le déficit neurologique consécutif à une lésion peut récupérer partiellement si la section n’est pas complète, mais en cas de force nulle et de sensibilité nulle, la possibilité de récupération est très faible.

Question 8

Quelle est la sécurité de la chirurgie du rachis aujourd’hui, compte tenu des craintes des patients, maintenant que des options mini-invasives et robotiques existent ?

Dr. Puneet Girdhar · Accepted Answer

Dans un centre avancé comme le nôtre, la lésion d’un nerf ou de la moelle épinière pendant l’intervention est un événement très rare. Au cours des dix dernières années, je n’ai vu personne paralysé à cause d’une chirurgie. Il peut y avoir des déficits transitoires, comme l’enrouement de la voix après une chirurgie cervicale antérieure, qui récupère en général en quatre à six semaines, et un peu d’engourdissement çà et là. Ils concernent surtout des patients qui ont ignoré et négligé leur problème pendant longtemps, de sorte que les nerfs sont comprimés ou que la déformation est extrême et l’intervention techniquement très difficile. Le risque est plus élevé dans ces interventions que dans les décompressions et stabilisations simples que nous réalisons en routine, qui dépendent de l’habileté et de l’expérience du chirurgien.

La robotique peut atténuer le faible risque résiduel grâce à sa précision. On ne travaille pas à l’œil, la courbe d’apprentissage devient très courte, et les fellows peuvent suivre le même chemin objectif sans dépendre de leur expérience, car le robot fournit la trajectoire. Toute technologie a ses propres inconvénients, dont une courbe d’apprentissage, mais elle est très courte comparée à l’apprentissage du geste à l’œil et au développement de la coordination œil-main.

Les chirurgies ouvertes comportent toujours un risque de brèche durale et de lésion nerveuse. Avec une approche mini-invasive ciblée, vous avez une vue agrandie de vos nerfs et de vos ligaments, et le risque de lésion a considérablement diminué. C’est ce que les techniques et technologies modernes peuvent faire : rendre la chirurgie du rachis sûre, instaurer la confiance et donner des résultats reproductibles, et c’est ce que nous faisons depuis plus de 15 ans.

Discussion en direct avec Dr. Puneet Girdhar

Avez-vous parlé de la scoliose lors de votre présentation ?

Quel âge avait le patient que vous avez présenté, et la correction peut-elle encore être réalisée chez un patient d’environ 25 ans ?

Puis-je solliciter votre consultation pour un patient membre de la famille d’un confrère, et est-ce envisageable ?

Puis-je inviter l’un de mes confrères, un chirurgien vasculaire, à rejoindre la plateforme ?

Prenez-vous en charge les patients présentant des lésions neurologiques consécutives à une myélite transverse ?

Votre établissement propose-t-il des formations en chirurgie orthopédique et du rachis pour des médecins étrangers, et quelles en sont les conditions ?

Si la chirurgie du rachis est présentée comme sûre, peut-elle aussi inverser une atteinte nerveuse dont le patient souffre depuis des années ?

Quelle est la sécurité de la chirurgie du rachis aujourd’hui, compte tenu des craintes des patients, maintenant que des options mini-invasives et robotiques existent ?

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