Question 1

Quelles sont les mesures préventives du SOPK ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Le SOPK est en grande partie une maladie liée au mode de vie : si l’on corrige le mode de vie, les hormones se rééquilibrent souvent. Le plus souvent, nous ne prescrivons pas d’emblée de traitement hormonal. Nous prenons le temps d’expliquer la cause du déséquilibre, en dessinant même l’ovaire, afin que les patientes comprennent l’importance d’une bonne hygiène de vie, qui ne se limite pas à l’alimentation et à l’activité physique mais inclut la gestion du stress et le sommeil. Nous leur laissons 3 à 4 mois pour y travailler. Environ 60 à 70 % de nos patientes reviennent au bout de 3 mois avec des cycles réguliers. Dès la première consultation, nous recherchons aussi d’autres troubles hormonaux ainsi que des carences en vitamine D et en vitamine B12, que nous corrigeons en parallèle. Une bonne hygiène de vie est la meilleure mesure préventive.

Question 2

Un traitement conservateur de la fertilité est-il approprié dans le cancer de l’ovaire ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Le traitement conservateur de la fertilité n’est proposé que si la patiente souhaite préserver sa fertilité et que la maladie est précoce : limitée à un seul ovaire, sans implants péritonéaux ni cellules malignes dans l’ascite, en particulier au stade IA. Même lorsque la maladie semble limitée à un ovaire, nous réalisons parfois une cœlioscopie diagnostique pour vérifier si l’autre ovaire est atteint, car l’imagerie peut ne pas détecter des implants de surface sur celui-ci, et nous les biopsions. Le type tumoral compte aussi : tumeur germinale, tumeur des cordons sexuels et du stroma, ou tumeur épithéliale. Les tumeurs germinales sont toujours prises en charge par une chirurgie conservatrice de la fertilité, car elles répondent bien au traitement ; pour les autres tumeurs, nous expliquons les complications possibles si la maladie n’est pas complètement stadifiée, de sorte que la décision doit être personnalisée. Nous proposons aussi toujours la congélation d’ovocytes (cryoconservation) jusqu’à la fin du traitement adjuvant, car la chimiothérapie peut inhiber la fonction de l’ovaire sain. Nous travaillons avec le spécialiste de l’infertilité et laissons la patiente faire un choix éclairé avant tout traitement conservateur de la fertilité.

Question 3

En quoi la prise en charge du cancer du col de l’utérus à un stade avancé diffère-t-elle de celle d’une maladie précoce ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Les formes micro-invasives précoces, stades IA1 et IA2, ne nécessitent qu’une chirurgie : une hystérectomie extrafasciale simple, voire une trachélectomie ou une conisation, généralement sans traitement adjuvant. Pour les formes macroscopiques, stades IB1, IB2 et IIA1, la taille et le type de la tumeur déterminent si une chirurgie suivie de radiothérapie est nécessaire, et une radiothérapie est proposée à la patiente non opérable. Les formes localement avancées, stades III et IV, sont généralement traitées par chimiothérapie et radiothérapie : les carcinomes épidermoïdes sont radiosensibles, et la chimiothérapie est administrée comme radiosensibilisant afin d’améliorer la réponse. Le stade IVB, avec métastases à distance, relève d’un traitement systémique. Même après cela, en cas de maladie résiduelle et si l’état général de la patiente (performance status) est bon, nous réopérons pour la retirer, par hystérectomie radicale ou par exentération antérieure, postérieure ou totale selon le siège et la taille de la tumeur. Ainsi, le cancer du col avancé est traité soit par chimiothérapie néoadjuvante, puis chirurgie, puis chimioradiothérapie, soit par chimioradiothérapie d’emblée, selon la réponse, suivie si nécessaire d’une exentération.

Question 4

Quelle technique recommandez-vous pour repérer le ganglion sentinelle ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Nous réalisons la cartographie du ganglion sentinelle dans les cancers de l’endomètre et du col à un stade précoce. Nous utilisons le vert d’indocyanine (ICG), par voie robotique ou cœlioscopique avec un système 4K et la technique Firefly, en injectant dans le col utérin à 3 heures et à 9 heures. Avant d’injecter, nous ouvrons les espaces rétropéritonéaux, identifions la veine iliaque externe, ouvrons les espaces obturateurs et préparons tout ; puis nous injectons et, dans un délai de 5 à 7 minutes, nous activons Firefly pour voir quel ganglion devient fluorescent, le plus souvent du groupe obturateur. Si l’on injecte d’abord puis que l’on dissèque, tout saignement empêchera de repérer correctement le ganglion. Le premier ganglion fluorescent est retiré en totalité et adressé à un bon anatomopathologiste en oncologie pour examen extemporané et ultrastadification, afin de ne pas manquer de micrométastases. Si vous introduisez la technique dans votre centre, réalisez une étude pilote d’au moins 25 cas de cancer de l’endomètre et d’au moins 25 cas de cancer du col, avec curage ganglionnaire complet, pour confirmer que vous repérez correctement le ganglion sentinelle et que votre anatomopathologiste le décrit correctement, avant de l’adopter comme méthode de choix.

Question 5

Quelle est la morbidité postopératoire de l’hystérectomie radicale avec curage ganglionnaire ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Nous pratiquons une hystérectomie radicale avec préservation nerveuse, pour le cancer du col de l’utérus à un stade précoce et pour le cancer de l’endomètre de stade II. La complication la plus fréquente est le trouble urinaire, mais seules une à deux patientes opérées sur 100 en sont atteintes, car nous identifions le plexus hypogastrique et le nerf hypogastrique inférieur et nous nous efforçons de les préserver. C’est plus difficile lorsque la tumeur infiltre le nerf ou y adhère ; ces patientes présentent bien des troubles urinaires, que nous prenons en charge par une rééducation vésicale, et ils sont le plus souvent transitoires si la chirurgie est de bonne qualité et les nerfs sont préservés. Avec le curage ganglionnaire, outre la lésion vasculaire peropératoire, le nerf obturateur demande de l’attention lors de la dissection des ganglions obturateurs ; s’il est lésé, il peut être réparé par un fil 4-0 ou 6-0 et la patiente est adressée en kinésithérapie. Le lymphœdème des jambes, équivalent du lymphœdème du bras après curage axillaire, n’a pas été observé à ce jour après un curage ganglionnaire pelvien. Nous administrons une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde et suivons le protocole ERAS (récupération améliorée après chirurgie) : la patiente se lève le jour même, les liquides clairs sont autorisés dans les 4 heures et l’alimentation liquide dans les 6 heures. Lorsque ces protocoles sont respectés, la morbidité est faible, car la physiologie de la patiente reste proche de son état préopératoire.

Question 6

Quel est le rôle actuel du test HPV par rapport au frottis cervico-utérin dans le dépistage du cancer du col de l’utérus ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Le frottis peut être commencé à 21 ans, tandis que le test HPV est réalisé à partir de 30 ans. Le frottis recherche des cellules anormales, alors que le test HPV recherche l’ADN du HPV. Si le frottis est normal, le test HPV n’est pas obligatoire, mais s’il est anormal, l’étape suivante est la colposcopie. Le co-test est préférable, car il montre si des cellules anormales sont présentes en même temps que le HPV. Comme méthode de dépistage, l’une ou l’autre peut être utilisée. Le test de l’ADN du HPV est réalisé une fois tous les 5 ans, ce qui le rend plus acceptable pour les patientes, et il est plus sensible que la cytologie, conventionnelle ou en milieu liquide, mais il est plus coûteux qu’un frottis. Les deux sont valables ; le choix dépend du centre et fait l’objet d’une discussion avec la patiente.

Question 7

Quel est le rôle émergent de l’imagerie par rapport à l’histopathologie dans la stadification du cancer de l’endomètre ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Tout cancer de l’endomètre suspecté nécessite une histopathologie. Le référentiel est la biopsie sous hystéroscopie, mais une biopsie à la pipelle d’endomètre en consultation externe ou un curetage biopsique sont également acceptables. L’histopathologie donne le type et le grade de la tumeur, et c’est ce qui détermine l’imagerie. Pour un adénocarcinome endométrioïde de grade 1, de type favorable, qui paraît limité à l’utérus à l’échographie, une IRM abdomino-pelvienne avec produit de contraste et séquences de diffusion suffit, et elle montre si la tumeur envahit le myomètre. Pour un carcinome séreux de haut grade ou à cellules claires, cancers de type 2 de mauvais pronostic qui s’étendent précocement au-delà de l’utérus, un TEP-scanner corps entier est la meilleure modalité d’imagerie.

Question 8

Le TEP-scanner corps entier n’est pas largement disponible en Éthiopie ni dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne. Lorsque l’IRM et le scanner sont disponibles, quelles sont les alternatives ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

En cas de suspicion de maladie à un stade précoce, une IRM avec produit de contraste et séquences de diffusion donne la meilleure idée de la taille de la lésion, de l’éventuelle invasion myométriale et de l’atteinte de la séreuse. Pour un cancer de type 2 de mauvais pronostic, réalisez l’IRM abdomino-pelvienne et ajoutez un scanner thoracique pour rechercher une extension hors de l’abdomen. Si le TEP-scanner n’est pas disponible, un scanner thoracique de dépistage devrait être satisfaisant.

Question 9

Si le vaccin anti-HPV peut prévenir de nombreux cancers du col de l’utérus, pourquoi n’a-t-il pas été largement adopté ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Le vaccin anti-HPV a été autorisé en 2006 et introduit auprès du public en 2007. Le gouvernement australien l’a intégré à son programme national de vaccination des écolières et, en 2013, l’a étendu aux garçons, puisqu’ils transmettent le virus à l’âge adulte ; l’Australie est aujourd’hui en passe d’éliminer le cancer du col de l’utérus, ce qui montre l’efficacité du vaccin. L’Inde a mis au point il y a deux ans son propre vaccin quadrivalent, disponible à un prix bien inférieur à celui du vaccin importé, et son efficacité est en cours d’étude tandis que la sensibilisation se développe. Le défi, dans des pays comme les nôtres, est l’échelle : la population est immense, les ressources doivent donc l’être aussi, et il faut sensibiliser face à la stigmatisation, car beaucoup de personnes n’assistent même pas à une séance de sensibilisation au cancer. Le gouvernement, la société et les ONG doivent tous y contribuer. De nombreux médecins et ONG œuvrent pour que le vaccin fabriqué en Inde soit intégré au calendrier vaccinal national afin que toutes les filles et tous les garçons soient vaccinés, et, à mesure que la sensibilisation progresse, de plus en plus de personnes viennent en consultation externe uniquement pour le vaccin.

Question 10

Des programmes de vaccination anti-HPV pourraient-ils être mis en place dans nos pays, et quel serait le coût du vaccin par dose et par personne ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Les vaccins indiens ne sont actuellement administrés qu’en Inde. Environ 60 % des vaccins fabriqués vont au programme public de vaccination des filles, en priorité auprès des populations défavorisées qui ne se rendraient pas autrement dans un établissement de santé, et seuls environ 40 % sont accessibles aux hôpitaux privés ; je ne sais donc pas si un approvisionnement vers un autre pays sera possible pour l’instant. Le prix du vaccin indien sur le marché est d’environ 1 800 à 2 000 roupies, soit environ la moitié du prix du Gardasil quadrivalent, autour de 4 000 roupies, tandis que le Gardasil 9 coûte environ 10 000 roupies ; il est gratuit pour les personnes de la tranche d’âge ciblée. Le vaccin indien a été introduit il y a deux ans ; une décennie supplémentaire pourrait donc être nécessaire pour disposer de chiffres précis d’efficacité, mais comme ses particules pseudo-virales sont similaires à celles des vaccins existants, il devrait être efficace. Un programme national relève en définitive d’une décision du gouvernement.

Question 11

Une ampoule est-elle destinée à une seule personne, et combien de doses faut-il chez l’enfant ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Oui, une ampoule de 0,5 mL est destinée à une seule personne. L’âge idéal est de 9 à 14 ans ; dans cette tranche d’âge, deux doses espacées de six mois suffisent, sans rappel, et la protection s’est jusqu’ici révélée durable. Entre 15 et 45 ans, trois doses sont nécessaires, à 0, 2 et 6 mois.

Question 12

Compte tenu du rôle croissant du profilage moléculaire, comment hiérarchisez-vous les patientes pour les thérapies ciblées lorsque l’accès est limité ?

Dr. Punyashree R M · Accepted Answer

Toutes les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre devraient désormais bénéficier d’un profilage moléculaire, qui les classe en quatre catégories. Si la tumeur est mutée POLE, le pronostic est bon même lorsqu’elle est de haut grade ; je n’ajouterais donc pas de multiples modalités thérapeutiques : aux stades I à II, une chirurgie associée à la radiothérapie suffirait probablement. Si elle présente une anomalie de p53, je veille à ce que la patiente reçoive les six cures de chimiothérapie dans les délais, avec une radiothérapie adjuvante si nécessaire, afin de réduire les récidives et d’améliorer la survie globale. L’hormonothérapie dépend du statut des récepteurs hormonaux (RE et RP) et n’est pas couramment utilisée dans le cancer de l’endomètre. Les thérapies ciblées sont encore à l’étude et dépendent du type tumoral ; toutes les patientes n’y ont pas accès, et nous les utilisons dans les situations de récidive ou pour des variétés inhabituelles, surtout en traitement d’entretien. Lorsque l’accès est limité, les traitements conventionnels sont suffisants, à condition de disposer des moyens de poursuivre la surveillance de la patiente, de dépister précocement une récidive et de la traiter. Lorsque ces moyens existent, le traitement ciblé d’entretien est un bon choix pour une population sélectionnée, et non pour toutes les patientes.

Discussion en direct avec Dr. Punyashree R M

Quelles sont les mesures préventives du SOPK ?

Un traitement conservateur de la fertilité est-il approprié dans le cancer de l’ovaire ?

En quoi la prise en charge du cancer du col de l’utérus à un stade avancé diffère-t-elle de celle d’une maladie précoce ?

Quelle technique recommandez-vous pour repérer le ganglion sentinelle ?

Quelle est la morbidité postopératoire de l’hystérectomie radicale avec curage ganglionnaire ?

Quel est le rôle actuel du test HPV par rapport au frottis cervico-utérin dans le dépistage du cancer du col de l’utérus ?

Quel est le rôle émergent de l’imagerie par rapport à l’histopathologie dans la stadification du cancer de l’endomètre ?

Le TEP-scanner corps entier n’est pas largement disponible en Éthiopie ni dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne. Lorsque l’IRM et le scanner sont disponibles, quelles sont les alternatives ?

Si le vaccin anti-HPV peut prévenir de nombreux cancers du col de l’utérus, pourquoi n’a-t-il pas été largement adopté ?

Des programmes de vaccination anti-HPV pourraient-ils être mis en place dans nos pays, et quel serait le coût du vaccin par dose et par personne ?

Une ampoule est-elle destinée à une seule personne, et combien de doses faut-il chez l’enfant ?

Compte tenu du rôle croissant du profilage moléculaire, comment hiérarchisez-vous les patientes pour les thérapies ciblées lorsque l’accès est limité ?

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