Discussion en direct avec Dr. Rajesh Kumar Jain
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Cancer du sein : diagnostic et prise en charge chirurgicale animée par Dr. Rajesh Kumar Jain, Principal Director, Surgical Oncology, BLK-Max Super Speciality Hospital, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Le TEP-scanner n’est pas disponible dans de nombreux pays. Quelles alternatives les médecins peuvent-ils utiliser pour la stadification initiale avant d’adresser un cas ?
Question posée par Moderator
Pour un cas très précoce, avec une petite lésion sans ganglions palpables, une radiographie thoracique et une échographie abdominale suffisent pour la stadification. Si la lésion dépasse 2 cm ou si des ganglions sont palpables, l’état des os doit aussi être connu, ce qui passait traditionnellement par une scintigraphie osseuse au technétium ; le TEP-scanner l’a désormais largement remplacée. Lorsque le TEP-scanner n’est pas disponible, la stadification peut être tentée par un scanner thoraco-abdominal et un bilan radiographique du squelette (plusieurs radiographies de plusieurs os), mais ce n’est pas optimal. Dans ces cas, si un TEP-scanner ne peut pas être réalisé localement, le cas peut être adressé pour une évaluation par TEP-scanner.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
Est-il possible de débuter une chimiothérapie dans le pays d’origine avant d’envoyer un patient pour un bilan et une prise en charge complémentaires ?
Question posée par Moderator
La chimiothérapie administrée en premier est la chimiothérapie néoadjuvante. Dans le cancer du sein, elle est indiquée dans deux situations : le cancer du sein triple négatif et la maladie localement avancée, c’est-à-dire une tumeur de plus de 5 cm (T3) au diagnostic, une ulcération, une peau d’orange, des nodules satellites, des ganglions axillaires volumineux ou un ganglion sus-claviculaire palpable. Dans la maladie localement avancée, la chirurgie fait suite à environ quatre à quatre mois et demi de chimiothérapie. Dans la maladie avancée ou métastatique, le traitement est uniquement systémique, chimiothérapie ou hormonothérapie, sans chirurgie. La maladie oligométastatique, c’est-à-dire une ou deux petites métastases osseuses ou une seule petite métastase pulmonaire ou hépatique, est traitée comme un cancer localement avancé : chimiothérapie suivie de chirurgie. Les cas peuvent toujours être discutés conjointement par visioconférence, avec tous les documents du patient disponibles ; tout ce qui peut être fait dans le pays du patient doit l’être sur place, et la décision d’adressement peut être prise ensemble.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
S’il s’agit d’une forme familiale, une chirurgie bilatérale doit-elle être réalisée sans autre examen ?
Question posée par Dr. Abraham
Non, un test BRCA1 et BRCA2 doit d’abord être réalisé. Les indications du test sont tous les cancers du sein triple négatifs, une forte histoire familiale (un parent au premier degré, comme une sœur ou une mère, ou au deuxième degré, comme une tante maternelle ou paternelle, atteint d’un cancer du sein) et tout antécédent de cancer du sein chez un homme de la famille, qui suffit à lui seul à justifier le test. Si le test BRCA est positif, une mastectomie prophylactique du côté opposé doit être réalisée en même temps que la chirurgie du sein atteint. Si le test BRCA n’est pas disponible localement, il peut être organisé par l’intermédiaire du centre du Dr. Jain.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
Quel est le traitement de référence du cancer du sein ?
Question posée par Dr. Sunday
Il n’existe pas de traitement de référence unique ; le cancer du sein, comme toutes les tumeurs solides, nécessite un traitement multimodal. La chimiothérapie seule, la radiothérapie seule ou l’hormonothérapie seule ne peuvent pas le guérir. La chirurgie doit faire partie du plan de traitement pour obtenir la guérison, associée à l’hormonothérapie, à la chimiothérapie ou à la radiothérapie selon les indications, bien que la chirurgie seule suffise parfois dans des cas très sélectionnés.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
Une prise en charge de rééducation est-elle nécessaire après le traitement du cancer du sein ?
Question posée par Dr. Sunday
Elle est indispensable. Le suivi est très important : des patientes que j’ai opérées il y a 28 à 29 ans viennent encore me consulter. La rééducation comporte plusieurs aspects. Le plus important est le soin du bras, car de nombreuses patientes développent un lymphœdème : exercices du bras et kinésithérapie, ni bracelets ni bagues du côté opéré, et, à vie, pas de prises de sang à l’aiguille ni de mesure de la pression artérielle sur le bras concerné. La prise du traitement hormonal en temps voulu et l’alimentation en font aussi partie. La rééducation psychologique est tout aussi importante, et le chirurgien qui a opéré est la personne la mieux placée pour apporter ce soutien. La réinsertion sociale compte également : certaines patientes perdent leur emploi à cause du cancer et de son traitement, et dans certains contextes des mariages se rompent après un diagnostic de cancer du sein. À mon sens, l’intervention ou le traitement ne représente que 5 % de la prise en charge du cancer ; 95 % relèvent de la rééducation.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
Quel est le pronostic du traitement du cancer du sein ?
Question posée par Dr. Sunday
Le pronostic s’améliore de façon constante. La survie à cinq ans est d’environ 97-98 % au stade I, de 90-95 % au stade II, de 80-85 % au stade III, et même la maladie de stade IV présente une survie à cinq ans de 25-30 %. Les cas triple négatifs et localement avancés comportent un risque de récidive plus élevé, ils nécessitent donc un suivi particulièrement rigoureux pour détecter toute récidive assez tôt pour la traiter.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
Quelles sont les implications financières du traitement du cancer du sein ?
Question posée par Dr. Sunday
La chirurgie seule, tout compris, coûte environ 5 000 USD. La chimiothérapie ajoute environ 10 000 USD, et la radiothérapie coûte environ 3 500 à 4 000 USD. Un traitement ciblé prolongé tel que le trastuzumab peut ajouter 10 000 USD supplémentaires, bien que cette partie puisse souvent être poursuivie dans le pays du patient. À titre indicatif, la chirurgie associée à une chimiothérapie de base revient à environ 15 000 USD pour la plupart des patients, et les cas de réelles difficultés financières peuvent toujours être discutés.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
En dehors du TEP-scanner, comment stadifier un cancer du sein par échographie et scanner dans un contexte aux moyens limités ?
Question posée par Dr. Abraham
Une échographie de tout l’abdomen, et pas seulement de l’étage sus-mésocolique, recherche une métastase hépatique et explore aussi les ovaires et l’utérus. Une radiographie thoracique recherche une métastase pulmonaire. Pour l’os, un bilan radiographique du squelette, radiographies standard couvrant le rachis, le crâne et les membres, remplace la scintigraphie osseuse lorsque la médecine nucléaire n’est pas disponible. Cette association est moins précise que le TEP-scanner, mais constitue une solution de repli raisonnable et acceptable lorsque les ressources sont limitées.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
La chirurgie robotique a-t-elle une place dans le traitement du cancer du sein ?
Question posée par Dr. Sunday
La mastectomie robotique et le curage axillaire robotique émergent, et nous avons aussi commencé à les pratiquer, mais les chiffres sont très limités : un ou deux cas jusqu’à présent. Je ne vois pas beaucoup d’avantages pour le moment. La technique repose sur la préservation de la peau : le sein est retiré par une voie axillaire afin qu’aucune cicatrice ne soit visible sur la face antérieure de la paroi thoracique, et le curage axillaire est réalisé avec les mêmes instruments. Elle n’est pas largement disponible, demande une expérience considérable et n’est pas encore le standard de soins ; dans trois ou quatre mois, nous pourrons peut-être en dire davantage.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
Une patiente présente une masse mammaire de moins de 2 cm sans adénopathie, mais la radiographie thoracique montre un épanchement pleural gauche, et la biopsie révèle un cancer du sein triple négatif. Quel est votre avis ?
Question posée par Dr. Abbe
Avec une masse aussi petite et sans ganglions axillaires, il est peu probable que l’épanchement soit métastatique ; il peut ne pas être lié du tout au cancer du sein et être tuberculeux ou d’une autre origine. Si possible, réalisez un TEP-scanner, ou au moins un scanner thoracique avec produit de contraste, pour rechercher une métastase pulmonaire associée. Le liquide pleural doit toujours être ponctionné et envoyé pour cytologie afin de déterminer si l’épanchement est malin ou d’une autre cause.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
Pour une jeune femme célibataire présentant une masse unilatérale bien localisée et mobile, correspondant à un carcinome canalaire de stade II ou III, quelle chirurgie est conseillée, et une patiente non ménopausée peut-elle débuter le tamoxifen avant ou après la chirurgie ?
Question posée par Dr. Solomon
Pour une jeune patiente atteinte d’une maladie précoce et bien localisée, la chirurgie conservatrice du sein est préférable à la mastectomie : une large exérèse avec curage ganglionnaire ou biopsie du ganglion sentinelle, suivie d’une revue anatomopathologique. Si le récepteur des œstrogènes est positif sur la pièce définitive, le tamoxifen est débuté après la chirurgie, et une chimiothérapie est ajoutée si l’anatomopathologie l’indique. Il n’est pas conseillé de débuter le tamoxifen avant la chirurgie.
Réponse de Dr. Rajesh Kumar Jain
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