Question 1

En Afrique subsaharienne, la plupart des pays ne disposent pas de TEP-scanner. Quelles alternatives un médecin peut-il utiliser pour obtenir une estimation quasi exacte du stade de la maladie sans cet examen ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Pour les métastases osseuses, utilisez une scintigraphie osseuse ; si elle n’est pas disponible, réalisez un bilan radiographique du squelette, radiographies standard du rachis, des côtes, du bassin et des membres. Pour les métastases hépatiques, un scanner abdominal remplace le TEP-scanner, et une échographie est un examen acceptable si le scanner n’est pas non plus disponible. Pour les poumons, l’alternative est le scanner thoracique, et une simple radiographie thoracique est acceptable si le scanner n’est pas disponible. Chez les patientes atteintes d’un cancer du sein qui nécessitent une stadification, explorez aussi l’utérus et les ovaires par une échographie pelvienne afin de rechercher une métastase ovarienne. L’échographie et la radiographie sont disponibles presque partout dans le monde et, bien que moins précises que le TEP-scanner, cette association suffit pour établir la stadification métastatique.

Question 2

De nombreux cas de cancer adressés depuis l’extérieur de l’Inde sont très avancés lorsqu’ils arrivent en oncologie chirurgicale, et l’objectif devient palliatif plutôt que curatif. Comment sensibiliser davantage les médecins à la nécessité d’un adressement précoce ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Diagnostiquer le cancer précocement, au stade 1 ou 2, permet la guérison ; le stade 4 n’offre que de très faibles chances de guérison pour tout cancer. Là où les moyens et l’éducation sont limités, la solution comporte trois volets : sensibilisation, sensibilisation et sensibilisation, auprès des médecins, du public et des pouvoirs publics. Sur près de 30 ans de pratique, l’organisation de milliers de camps communautaires de sensibilisation au cancer en Inde, au Népal, au Bhoutan et au Bangladesh avec des ONG partenaires a produit un véritable changement : vers 1997, 75 à 80 % des patients se présentaient au stade 3 ou 4 ; aujourd’hui, dans l’Inde métropolitaine, environ 60 % se présentent à un stade précoce.

Question 3

Au-delà du cancer du sein, pour lequel la sensibilisation est relativement bonne, quand un médecin généraliste n’ayant pas facilement accès aux spécialistes doit-il suspecter des cancers tels que ceux du foie, de l’estomac ou du poumon ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Chez un fumeur ou un consommateur de tabac, un ulcère ou une petite lésion de la bouche, de la langue ou de la joue qui ne cicatrise pas en 15 à 20 jours doit faire suspecter un cancer buccal et conduire à une biopsie. Un changement de voix durant plus de trois semaines sans réponse au traitement conservateur, ou une difficulté à avaler, doit aussi éveiller la suspicion. Une toux qui ne répond pas après trois ou quatre semaines est souvent traitée comme une tuberculose ; au minimum, une radiographie thoracique et une recherche de tuberculose dans les crachats doivent être réalisées, et si la tuberculose n’est pas confirmée ou si le patient ne répond pas au traitement, un cancer doit être suspecté. La satiété précoce, c’est-à-dire se sentir rassasié après une fraction d’un repas normal, est un signe d’alerte classique du cancer de l’estomac, et des symptômes étiquetés comme de l’acidité ou une gastrite qui persistent au-delà de quatre ou cinq semaines justifient une échographie et, lorsqu’elle est disponible, une endoscopie. Une perte de poids inexpliquée, une perte d’appétit ou une fatigabilité facile doivent faire suspecter un cancer du pancréas ou du foie. Tout patient ictérique doit bénéficier au moins d’une échographie plutôt que d’être présumé atteint d’hépatite, car les cancers du pancréas, de la vésicule biliaire, de la voie biliaire principale et du foie peuvent tous se révéler par un ictère. Une modification du transit, une diarrhée inexpliquée ou une constipation inexpliquée doit conduire à rechercher un cancer du côlon, et un saignement rectal ne doit pas être présumé hémorroïdaire : au moins un toucher rectal doit être réalisé, ainsi qu’une sigmoïdoscopie ou une coloscopie lorsqu’elles sont disponibles. Un gonflement indolore d’un testicule chez un garçon ou un jeune adulte ne doit pas être diagnostiqué comme une hydrocèle sans échographie scrotale pour écarter une tumeur testiculaire. Une masse des tissus mous d’allure lipomateuse mais dont la taille augmente progressivement doit faire l’objet d’une cytoponction pour écarter un sarcome. Un haut degré de suspicion clinique est la clé du diagnostic précoce du cancer.

Question 4

Comment procéder devant deux masses du sein droit situées près de la région péri-aréolaire, de 3 cm et de 4 cm, reliées entre elles par du tissu fibreux à la mammographie, avec une biopsie à l’aiguille montrant un carcinome canalaire infiltrant ? Une chirurgie conservatrice est-elle possible ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Il faut d’abord compléter la stadification : au minimum une radiographie thoracique, une échographie de l’abdomen et, si possible, un bilan radiographique du squelette ou une scintigraphie osseuse, afin de savoir s’il existe des métastases. Il faut ensuite déterminer le statut ER, PR et HER2. Si la maladie est localisée, ER/PR positive et HER2 négative, on procède à la chirurgie ; si elle est HER2 positive ou triple négative, une chimiothérapie avec thérapie ciblée avant la chirurgie est préférable. Si le reste du sein est normal à la mammographie et que les deux masses sont localisées, une chirurgie conservatrice pourrait être envisagée, mais une maladie péri-aréolaire est une maladie du quadrant central ; une mastectomie avec stadification axillaire est donc la meilleure option : biopsie du ganglion sentinelle si l’aisselle est cliniquement négative, et curage axillaire si les ganglions sont atteints. Si des métastases sont découvertes, par exemple au poumon, au foie ou à l’os, il faut débuter un traitement systémique, choisi selon le statut des récepteurs.

Question 5

À partir d’une patiente vue il y a cinq ans : quelles sont les causes d’un écoulement sanglant du sein sans masse mammaire ni ganglion palpable ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Il s’agit d’un écoulement mamelonnaire hémorragique, ce qui signifie qu’il existe un problème dans un canal. Il y a trois causes fréquentes. La plus courante est le papillome canalaire, lésion bénigne située dans le canal, qui peut évoluer en carcinome papillaire. Le premier examen devant tout écoulement mamelonnaire est une échographie mammaire, qui montre les canaux et leur contenu, associée à une mammographie chez les femmes de plus de 40 ans. Si un papillome canalaire est mis en évidence, le canal concerné est retiré sous guidage d’imagerie, avec un fil placé à l’intérieur (microdochectomie), et la pièce est envoyée pour examen histopathologique ; le compte rendu arrive en deux ou trois jours. S’il s’agit d’un papillome canalaire, le traitement est terminé ; s’il s’agit d’un carcinome papillaire, il est traité comme un cancer du sein avec une nouvelle intervention, mastectomie ou chirurgie conservatrice selon le cas. La deuxième cause est le carcinome canalaire infiltrant : environ 5 à 15 % des femmes présentant ce type d’écoulement ont un cancer sous-jacent, et elles peuvent se présenter sans masse. La troisième est l’ectasie canalaire, observée chez les femmes en périménopause, vers 45 à 57 ans, généralement avec un écoulement verdâtre ou brunâtre provenant de plusieurs canaux ; elle ne nécessite souvent pas de chirurgie, et si l’écoulement est gênant, les canaux sont excisés. Une infection ou une mastite peut aussi parfois provoquer un écoulement. La cytologie de l’écoulement a une valeur limitée, et le plus souvent une microdochectomie est nécessaire pour établir le diagnostic : si la lésion est bénigne, cela suffit ; si elle est maligne, on la traite comme un cancer.

Question 6

Comment le traitement dans un établissement de pointe comme BLK-Max, par rapport à une structure d’une ville secondaire, modifie-t-il concrètement les résultats pour les patients, y compris l’adressement précoce et le coût, de façon à aider les médecins à conseiller leurs patients ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

La même intervention réalisée par chirurgie ouverte peut impliquer une dizaine de jours de convalescence, tandis qu’une approche robotique peut permettre au patient de reprendre le travail en trois ou quatre jours, avec moins de douleur et des taux de saignement et d’infection plus faibles, même lorsque le taux de guérison est comparable. Là où le séquençage génétique de nouvelle génération est disponible, un patient atteint d’un adénocarcinome pulmonaire avancé peut parfois être pris en charge par un seul comprimé par jour au lieu de la radiothérapie, de la chimiothérapie ou de la chirurgie. Pour les cas complexes sans recommandation standard, comme une patiente enceinte atteinte d’un cancer de l’ovaire, une réunion de concertation pluridisciplinaire complète, avec anatomopathologiste, radiologue, oncologue chirurgical, oncologue médical, radiothérapeute et travailleur social, aboutit à une décision véritablement collégiale plutôt qu’à chaque spécialiste défendant son traitement préféré.

Question 7

Si quelqu’un souhaite effectuer un fellowship dans le service d’oncologie chirurgicale, doit-il déjà être chirurgien, ou peut-il aussi venir du versant médical ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

BLK-Max propose des fellowships en oncologie chirurgicale dans plusieurs surspécialités, dont la tête et le cou, le sein, l’oncologie digestive et l’oncologie gynécologique. Le candidat à un fellowship doit avoir un diplôme de troisième cycle dans la discipline concernée, mais pas nécessairement être chirurgien. Un médecin titulaire du MBBS sans diplôme de troisième cycle ne peut pas venir comme fellow, mais peut venir comme observateur pendant un ou deux mois et passer par les différents services d’oncologie pour acquérir une compréhension de base de la prise en charge des cas.

Question 8

Compte tenu d’une récente avancée concernant un médicament qui s’attaque aux gènes défectueux et de l’utilisation de l’IA en médecine, à quelle distance sommes-nous d’un traitement du cancer véritablement personnalisé, fondé sur le séquençage génétique ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Le traitement personnalisé du cancer est déjà en cours, même s’il reste beaucoup à faire. C’est comparable à l’antibiogramme pour une infection urinaire : le séquençage moléculaire identifie le médicament auquel la tumeur est sensible. Le cancer du poumon a déjà connu une véritable révolution de cette façon, et un comprimé ciblé est désormais disponible pour le cancer du pancréas métastatique chez les patients porteurs d’une mutation BRCA. Si EGFR est muté, par exemple, des comprimés ciblant EGFR peuvent être administrés selon ce que le patient peut financer. Les dix prochaines années en oncologie seront la décennie du traitement personnalisé du cancer.

Question 9

Dans quelle mesure l’analyse moléculaire des échantillons anatomopathologiques peut-elle remplacer d’autres modalités de traitement, comme la chirurgie, la radiothérapie et l’immunohistochimie ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

L’investigation moléculaire a un rôle certain dans le traitement systémique : grâce à l’analyse moléculaire, un médicament de chimiothérapie peut être remplacé par une thérapie ciblée, en comprimés ou en injections, ou par une immunothérapie, qui donne d’excellents résultats dans certains cas. Pour le cancer localisé, la chirurgie reste le pilier et le traitement le plus curatif, et ne peut pas être remplacée, même si, dans la maladie avancée, la chimiothérapie peut être remplacée par une immunothérapie ou une thérapie ciblée. En radiothérapie, l’ajout de certains médicaments qui augmentent la sensibilité des cellules tumorales aux rayonnements rend la même dose de rayonnement plus efficace. L’objectif devrait finalement être la prévention plutôt que le traitement : un vaccin existe déjà contre le cancer du col de l’utérus, et l’on espère un vaccin contre le cancer du sein d’ici deux à trois ans et contre tous les cancers d’ici dix à quinze ans, ce qui serait le plus beau jour de l’humanité.

Question 10

Qu’est-ce que l’ADN tumoral circulant ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Lorsqu’une tumeur se désagrège, ses cellules libèrent de l’ADN qui circule dans le sang. La détection de cet ADN dans un échantillon sanguin peut servir de test de dépistage, conduisant à des examens complémentaires comme une coloscopie, un scanner ou une mammographie pour en localiser la source. Mesuré avant et après le traitement, par exemple après trois mois de chimiothérapie, une baisse jusqu’à des niveaux absents ou minimes indique une bonne réponse. Contrôlé tous les six mois pendant des années après le traitement, la réapparition d’une valeur auparavant absente peut signaler une récidive. Il n’est pas encore pleinement spécifique et fait toujours l’objet de recherches, mais il devrait être davantage utilisé pour le dépistage, le diagnostic, le pronostic, la surveillance et la détection des récidives.

Question 11

Le principe de la thérapie par cellules CAR-T est d’utiliser les propres cellules de l’organisme et de modifier l’immunité pour attaquer le cancer. Se pourrait-il que le corps développe des cancers que notre propre immunité maîtrise sans que cela devienne un problème, seuls les cas dépassant notre capacité immunitaire devenant réellement préoccupants pour les cancérologues ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

La thérapie par cellules CAR-T, et l’immunothérapie en général, repose sur un concept simple : nos propres cellules immunitaires sont capables de combattre les infections et le cancer, mais dès qu’un cancer est présent, l’immunité diminue. L’immunothérapie rééduque les cellules immunitaires restantes pour qu’elles combattent à nouveau. Des médicaments tels que les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire rendent notre propre immunité plus compétente, de sorte que des cellules restées inactives reconnaissent le cancer comme l’ennemi et vont le combattre. Dans la thérapie par cellules CAR-T, les lymphocytes T du patient sont prélevés, modifiés génétiquement en laboratoire pour reconnaître le cancer, puis réinjectés, où ils tuent directement les cellules cancéreuses.

Question 12

Pourquoi certaines cellules cancéreuses dormantes survivent-elles au traitement initial et se cachent-elles dans l’organisme pendant des années avant de se réactiver brusquement et de provoquer une récidive mortelle ?

Dr. Rajesh Kumar Jain · Accepted Answer

Le mécanisme exact n’est toujours pas pleinement connu. Mais un facteur clair est constitué par les aberrations génétiques qui surviennent avec le temps en raison de l’exposition à l’environnement : si un patient obtient la guérison mais reprend l’alcool ou le tabac, les lésions causées par le tabac ou d’autres cancérogènes touchent à nouveau l’ADN et les cellules dormantes peuvent se réactiver. C’est l’une des raisons pour lesquelles une récidive survient, même si, la plupart du temps, le mécanisme réel n’est pas connu.

Discussion en direct avec Dr. Rajesh Kumar Jain

En Afrique subsaharienne, la plupart des pays ne disposent pas de TEP-scanner. Quelles alternatives un médecin peut-il utiliser pour obtenir une estimation quasi exacte du stade de la maladie sans cet examen ?

De nombreux cas de cancer adressés depuis l’extérieur de l’Inde sont très avancés lorsqu’ils arrivent en oncologie chirurgicale, et l’objectif devient palliatif plutôt que curatif. Comment sensibiliser davantage les médecins à la nécessité d’un adressement précoce ?

Au-delà du cancer du sein, pour lequel la sensibilisation est relativement bonne, quand un médecin généraliste n’ayant pas facilement accès aux spécialistes doit-il suspecter des cancers tels que ceux du foie, de l’estomac ou du poumon ?

À partir d’une patiente vue il y a cinq ans : quelles sont les causes d’un écoulement sanglant du sein sans masse mammaire ni ganglion palpable ?

Comment le traitement dans un établissement de pointe comme BLK-Max, par rapport à une structure d’une ville secondaire, modifie-t-il concrètement les résultats pour les patients, y compris l’adressement précoce et le coût, de façon à aider les médecins à conseiller leurs patients ?

Si quelqu’un souhaite effectuer un fellowship dans le service d’oncologie chirurgicale, doit-il déjà être chirurgien, ou peut-il aussi venir du versant médical ?

Compte tenu d’une récente avancée concernant un médicament qui s’attaque aux gènes défectueux et de l’utilisation de l’IA en médecine, à quelle distance sommes-nous d’un traitement du cancer véritablement personnalisé, fondé sur le séquençage génétique ?

Dans quelle mesure l’analyse moléculaire des échantillons anatomopathologiques peut-elle remplacer d’autres modalités de traitement, comme la chirurgie, la radiothérapie et l’immunohistochimie ?

Qu’est-ce que l’ADN tumoral circulant ?

Pourquoi certaines cellules cancéreuses dormantes survivent-elles au traitement initial et se cachent-elles dans l’organisme pendant des années avant de se réactiver brusquement et de provoquer une récidive mortelle ?

Pour les médecins

Réserver une consultation avec Dr. Rajesh Kumar Jain