Discussion en direct avec Dr. Rajpal Singh
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Dépistage et prise en charge de l’insuffisance cardiaque : que faire et quand adresser animée par Dr. Rajpal Singh, MRCPI, CCST (UK), Director and Senior Interventional Cardiologist, Lead for TAVI and Advanced Device Therapy, Fortis Hospitals, Bannerghatta Road, Bangalore, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Pourquoi les bêtabloquants peuvent-ils d’abord aggraver les symptômes avant d’améliorer la survie dans l’insuffisance cardiaque ?
Question posée par Dr. Ivan Ipavu, Uganda
Un cœur défaillant compense en augmentant sa fréquence cardiaque. Un bêtabloquant ralentit la fréquence cardiaque, et le cœur a besoin de temps pour s’adapter ; c’est aussi un antihypertenseur, il abaisse donc la pression artérielle. Lorsque la fréquence cardiaque et la pression artérielle diminuent toutes deux, le débit cardiaque chute et le patient se sent mal au début. En une ou deux semaines, cela se stabilise et les patients tolèrent mieux le médicament. Dans les évaluations de la qualité de vie réalisées dans les essais, de nombreux patients ont rapporté que les premières semaines étaient très difficiles, et certains ont arrêté le médicament. Il faut donc toujours informer les patients de ce creux initial lorsque l’on débute un bêtabloquant : ils peuvent se sentir mal pendant les deux premières semaines, mais ils doivent persévérer, car cela ira mieux. Une consultation spécialisée d’insuffisance cardiaque ou une infirmière spécialisée assure un très bon relais pour cela.
Réponse de Dr. Rajpal Singh
Le BNP peut-il être normal dans l’insuffisance cardiaque aiguë, et comment aide-t-il à distinguer une dyspnée cardiaque d’une dyspnée respiratoire ?
Question posée par Dr. Ivan Ipavu, Uganda
Le BNP est libéré en réponse à l’étirement ou au stress du myocarde. Un BNP normal signifie qu’il n’y a pas de stress myocardique significatif, ce qui indique que la cause des symptômes du patient est très probablement non cardiaque, même si le BNP peut être plus bas que prévu chez les patients obèses et très précocement dans l’œdème pulmonaire aigu flash. C’est un très bon outil, que l’on utilise le NT-proBNP ou le BNP, chacun ayant ses propres valeurs de référence. Si un patient a un BNP normal et un ECG normal, l’insuffisance cardiaque est très peu probable comme cause de la détérioration aiguë. La cause peut être respiratoire, et cela mérite d’être exploré.
Réponse de Dr. Rajpal Singh
Quel est le risque d’infection urinaire récidivante avec les inhibiteurs de SGLT2 ?
Question posée par Dr. William Gadaga, Zimbabwe
Les inhibiteurs de SGLT2 agissent en provoquant une glycosurie, qui constitue un terrain favorable surtout aux infections fongiques génitales, la balanite chez l’homme et la candidose vulvo-vaginale chez la femme ; l’augmentation des infections urinaires est faible. Les infections génitales surviennent dans environ 5 à 6 % des cas. Lorsque nous débutons ces médicaments, nous informons les patients sur deux points : l’hygiène personnelle est primordiale, et s’ils présentent des symptômes (balanite chez l’homme, brûlures mictionnelles chez la femme), ils doivent être examinés, avec un examen cytobactériologique des urines et un antibiogramme si une infection urinaire est suspectée. Si l’infection est confirmée, nous arrêtons l’inhibiteur de SGLT2 et traitons l’infection.
Réponse de Dr. Rajpal Singh
Quel est le rôle de la dobutamine dans l’insuffisance cardiaque aiguë ?
Question posée par Dr. William Gadaga, Zimbabwe
Il n’y a pas de rôle bénéfique en tant que tel. Chez un patient avec un faible débit cardiaque et une mauvaise perfusion, vous pouvez la débuter pour améliorer le débit et passer le cap de la phase aiguë, mais chez un patient profondément hypotendu, la noradrénaline est préférée, car la dobutamine peut abaisser davantage la pression artérielle. Administrer de la dobutamine au long cours revient à fouetter un cheval mort : on augmente le débit de façon transitoire, mais sans bénéfice. Nous ne l’utilisons plus en routine.
Réponse de Dr. Rajpal Singh
Quand les critères de Sgarbossa ne doivent-ils pas être utilisés ?
Question posée par Moderator
Les critères de Sgarbossa n’ont aucun rapport avec l’insuffisance cardiaque. Ils s’appliquent à un patient présentant une douleur thoracique et un bloc de branche gauche, chez qui il est difficile de dire si les modifications de l’ECG sont anciennes ou récentes : un sus-décalage du segment ST de 1 mm ou plus dans la même direction que le QRS, un sous-décalage du segment ST de 1 mm ou plus de V1 à V3, ou un sus-décalage du segment ST d’une amplitude disproportionnée dans la direction opposée au QRS indique un infarctus du myocarde aigu malgré le bloc de branche gauche. Ils ne s’appliquent pas à l’insuffisance cardiaque.
Réponse de Dr. Rajpal Singh
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Comment prendriez-vous en charge une ascite et des œdèmes sévères avec une pression artérielle normale chez un patient atteint d’insuffisance cardiaque et de cirrhose ?
Question posée par Dr. Waiswa Kaziba, Uganda
C’est le tableau d’une insuffisance cardiaque congestive, association d’une insuffisance cardiaque droite et gauche, et le patient doit généralement être hospitalisé. Si ce n’est pas possible, assurez-vous que le patient reçoit un traitement diurétique approprié et qu’il est décongestionné, en surveillant régulièrement la créatininémie et le bilan hépatique. Sur le plan symptomatique, traitez-le comme n’importe quel autre patient : si la fonction rénale est bonne et qu’il n’y a pas de syndrome hépatorénal, les médicaments conventionnels peuvent être utilisés, avec peut-être une dose plus élevée de spironolactone dans ce cas. Les données en faveur de l’acetazolamide (Diamox) s’accumulent chez les patients en classe NYHA 3 et 4 nécessitant une hospitalisation : administré par voie orale ou intraveineuse en plus des diurétiques de l’anse, il améliore la diurèse et résout l’insuffisance cardiaque bien plus rapidement. Nous l’ajoutons désormais aux traitements conventionnels chez de nombreux patients se présentant en insuffisance cardiaque congestive ou en insuffisance ventriculaire gauche aiguë, et il est bénéfique tant que la fonction rénale n’est pas trop altérée. Si la pression artérielle est basse, j’ajoute de la dopamine à faible dose (dose rénale) aux diurétiques, en particulier dans l’insuffisance cardiaque droite avec dysfonction valvulaire ; d’après mon expérience, cela fait une réelle différence, bien qu’aucun grand essai randomisé ne l’étaye, et en milieu hospitalier un soutien inotrope ou vasopresseur peut être nécessaire.
Réponse de Dr. Rajpal Singh