Question 1

Quel est le traitement de l’arthrose du genou ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Le traitement dépend du stade de l’arthrose et va du non invasif au mini-invasif puis à l’invasif : mesures non médicamenteuses, traitement médicamenteux, kinésithérapie, infiltrations et, enfin, chirurgie. Des cas individuels peuvent être transmis via Jivo pour avis.

Question 2

Quelle est l’approche pour évaluer le handicap chez le sujet âgé ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Le handicap peut être évalué à l’aide des différents scores disponibles, et cliniquement par un examen détaillé portant sur l’intensité de la douleur et sur le degré de restriction des activités. Un patient présentant un handicap très important est candidat à une prothèse articulaire totale.

Question 3

Quelle est la durabilité d’une articulation remplacée, et quelle est la fourchette de prix approximative, à titre de comparaison avec d’autres pays ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

La durabilité dépend de l’état du patient. Dans les cas simples, elle est aujourd’hui très bonne, supérieure à 20 à 25 ans en moyenne, dans une fourchette : certaines articulations durent 40 à 45 ans, d’autres 15. En reprise ou dans les cas complexes, la durabilité est réduite. Sur le prix, les tarifs sont très compétitifs car les implants et l’intervention coûtent moins cher sur le marché indien, soit près d’un tiers du prix pratiqué dans les pays développés.

Question 4

Quelles sont les complications chez un patient porteur d’un fixateur externe ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Un fixateur externe est généralement une mesure temporaire et très rarement un traitement définitif. Parmi les complications liées à la fracture figurent la pseudarthrose, la plus fréquente, et le cal vicieux, où la fracture consolide dans une mauvaise position. La complication la plus courante dans l’ensemble est l’infection sur le trajet des broches, car celles-ci communiquent avec l’extérieur : l’infection, et l’ostéomyélite, se développe à la jonction entre le fixateur et la peau.

Question 5

Quel traitement orthopédique suggérez-vous pour une fracture ancienne et non traitée de la cheville gauche survenue à l’adolescence ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Il s’agit vraisemblablement d’une arthrose post-traumatique de la cheville. Le cas peut être transmis pour avis. Le traitement le plus simple et le plus durable dans cette situation est l’arthrodèse de la cheville, qui soulage la douleur et stabilise l’articulation.

Question 6

Dans quels cas peut-on procéder à une infiltration articulaire, et quelles sont les conséquences d’une infiltration articulaire de corticoïdes ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Toutes les articulations se prêtent à l’infiltration ; ce qui compte, c’est l’objectif. Dans l’arthrose sévère chez un patient inapte à la chirurgie, elle apporte un soulagement de la douleur. Chez les patients qui refusent d’être opérés pendant quelques mois ou quelques années, elle donne un soulagement temporaire et fait gagner du temps jusqu’à une future prothèse. Chaque option a un coût. Parmi les classes injectables, le plasma riche en plaquettes et les cellules souches visent à favoriser la cicatrisation et donnent un soulagement tardif de la douleur ; la viscosupplémentation par acide hyaluronique donne un soulagement précoce mais temporaire, peut-être de six mois à un an ; le corticoïde est anti-inflammatoire, en pratique un substitut du traitement oral délivré dans l’articulation, et donne un excellent soulagement de la douleur. Le problème est que les patients ne comprennent pas ce qu’ils doivent faire pendant la période sans douleur : ils se croient guéris, reprennent une activité excessive par effet rebond, l’articulation se détériore et l’on en accuse le corticoïde. Il faut donc bien préciser que l’infiltration vise à soulager la douleur. La complication la plus grave de l’infiltration de corticoïde est l’infection, qui peut aggraver l’état au point que le patient ne soit plus candidat à une prothèse articulaire ; des injections répétées peuvent aussi accélérer la perte de cartilage, et il est préférable de différer la prothèse d’environ trois mois après une infiltration de corticoïde.

Question 7

Comment vérifier la compatibilité des matériaux de l’implant ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Nous considérons généralement l’implant comme inerte. Nous recueillons les antécédents allergiques, en recherchant en particulier une allergie aux métaux tels que le nickel, le cobalt, le chrome et le molybdène, aux bijoux de fantaisie ou aux bagues. Si le patient est allergique à ces métaux, nous présumons une sensibilité aux métaux de l’alliage de l’implant et suggérons une prothèse totale du genou hypoallergénique recouverte d’or, appelée PTG dorée (gold TKR).

Question 8

Un patient se plaint d’une gêne excessive liée à un implant. Comment déterminer si le matériau de l’implant est incompatible, et que faire ensuite ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Commencez par considérer l’implant comme inerte et recherchez les complications connues, les plus fréquentes étant l’infection et le descellement aseptique, avant d’incriminer le matériau. L’allergie est très rare et ne doit pas être le premier diagnostic différentiel devant une gêne postopératoire. La cause peut être un malpositionnement lié à une implantation incorrecte ou une infection infraclinique. Écartez-les d’abord avant d’attribuer le problème à une incompatibilité.

Question 9

Dans la classification de Kellgren-Lawrence (KL), quel est l’étalon-or pour le diagnostic de l’arthrose ? À la radiographie, s’agit-il de la présence d’ostéophytes, de l’absence d’interligne articulaire, ou des deux ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

La classification KL n’est qu’une classification de l’arthrose, et pas une très bonne. Le diagnostic est clinique : un patient présentant une douleur typique (douleur à la marche, à la montée des escaliers ou en position assise en tailleur) et une douleur franche à la palpation de l’interligne articulaire est presque une confirmation d’arthrose. C’est cela, l’étalon-or. La radiographie sert d’examen de référence, et plusieurs classifications reposent sur elle, mais elle n’est pas le critère pour décider qui doit être opéré. Un patient de grade KL 4 avec une douleur minime, bien pris en charge par la kinésithérapie, peut ne pas être candidat à une prothèse de genou, alors qu’un patient de grade 3 dont la douleur persiste malgré toutes les mesures conservatrices est candidat à une prothèse articulaire. Ce paradoxe explique pourquoi la gradation radiographique n’est pas l’étalon-or. Concernant les ostéophytes, leur localisation compte davantage : autour de la zone d’appui, ou sous forme de lésions en miroir, ils sont très pertinents et peuvent relever d’une chirurgie mini-invasive telle que l’arthroscopie. Pour moi, c’est toutefois la diminution de l’interligne articulaire qui importe le plus, car elle montre indirectement que le cartilage articulaire a disparu, et cela est irréversible.

Question 10

Quelle est l’efficacité du traitement médical, et quel est le rôle des corticoïdes dans l’arthrose à un stade précoce ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Le traitement médical est le traitement de première intention et doit être essayé en premier. Lorsque la douleur n’est pas soulagée par le traitement médical et la kinésithérapie, et que le patient éprouve des difficultés dans les activités de la vie quotidienne, il devient candidat à la chirurgie.

Question 11

Quel est le taux de succès du traitement par prothèse en termes de biocompatibilité et de durabilité ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

En prenant une valeur moyenne, la survie des implants récents dépasse 20 à 25 ans, avec toutefois une fourchette. Mesurer le succès suppose un prérequis : nous présumons que le patient a pris soin de son articulation et suivi les précautions, la kinésithérapie et les exercices conseillés. La moyenne que j’ai donnée suppose que cela a été fait.

Question 12

À quelle fréquence l’implant est-il contrôlé, et faudra-t-il le retirer, ou est-il permanent ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

C’est une intervention permanente ; l’implant n’a pas besoin d’être retiré. Le premier jalon de suivi a lieu à deux semaines, pour retirer les fils, puis six semaines après l’intervention, puis à trois mois, six mois, et ensuite chaque année.

Question 13

Quelles précautions particulières un patient sportif doit-il prendre après une prothèse de hanche ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Chez les sportifs, les contraintes d’activité, comme les sauts et les sports de contact, sont bien supérieures à celles de la population générale, et une articulation artificielle s’use avec le temps. En règle générale, nous demandons aux patients de ne pas sauter ni courir, pour préserver la longévité de l’implant : plus l’activité est importante, plus l’usure est forte et plus le risque de chirurgie de reprise est élevé. Pour un sportif, nous conseillons d’abord de modifier si possible le niveau d’activité. Si ce n’est pas possible, certaines variantes d’implants peuvent être proposées lorsqu’il est indispensable que le sportif poursuive son sport, comme le resurfaçage de la hanche, plus volontiers retenu chez les sportifs. Un implant en céramique n’est pas un bon choix pour eux, en raison d’un risque de rupture plus élevé.

Question 14

Si un patient développe une infection autour de l’implant, faut-il retirer l’implant ou la traiter par antibiotiques ? Et existe-t-il des implants compatibles avec l’IRM ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Face à une infection, il faut d’abord en comprendre le type et la durée. Si elle est aiguë, soyez très agressif : les antibiotiques seuls ne suffiront pas. N’hésitez pas à ouvrir et à nettoyer l’articulation, avec plusieurs débridements jusqu’à ce qu’elle soit propre à l’intérieur ; les antibiotiques sont un traitement adjuvant, pas le traitement principal. Au genou, on peut aussi changer le composant en polyéthylène, laisser un drain pendant trois à cinq jours et donner des antibiotiques. Si l’infection est ancienne, se présentant après plus d’un mois, une reprise en deux temps peut être nécessaire : au premier temps, on retire l’implant et on pose un spacer imprégné d’antibiotiques, puis on surveille pendant six semaines par la VS, la CRP et la NFS. Lorsque les marqueurs infectieux sont dans les limites de la normale et que la peau est cicatrisée, on passe au second temps, la prothèse de reprise. Concernant l’IRM : elle peut être réalisée avec n’importe quelle prothèse articulaire, au niveau de celle-ci ou ailleurs, à condition que l’implant soit bien fixé. Si l’implant est instable, par exemple après une fracture périprothétique ou en présence de vis desserrées à proximité, l’IRM peut ne pas être une bonne idée. Pour imager l’articulation prothétique elle-même, on utilise des séquences spéciales de réduction des artefacts métalliques (MARS MRI), dans lesquelles l’artefact de l’implant est minimisé.

Question 15

Pouvez-vous expliquer la « règle des 90 degrés » pour la chirurgie de prothèse de hanche ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Elle ne figure pas dans les manuels, mais c’est une pratique courante : pendant les six à huit premières semaines après une prothèse de hanche, nous ne voulons pas que le patient fléchisse au-delà de 90 degrés. Cela réduit le risque de luxation et permet à la capsule de bien cicatriser. C’est la règle des 90 degrés pour la prothèse de hanche.

Question 16

Une articulation du genou dont la mobilité est limitée après un traumatisme ancien peut-elle être remplacée ?

Dr. Ramkinkar Jha · Accepted Answer

Certainement. La différence est que l’implant passe d’un modèle simple à un type plus complexe, éventuellement contraint. Une prothèse articulaire contrainte est généralement recommandée dans les situations post-traumatiques.

Discussion en direct avec Dr. Ramkinkar Jha

Quel est le traitement de l’arthrose du genou ?

Quelle est l’approche pour évaluer le handicap chez le sujet âgé ?

Quelle est la durabilité d’une articulation remplacée, et quelle est la fourchette de prix approximative, à titre de comparaison avec d’autres pays ?

Quelles sont les complications chez un patient porteur d’un fixateur externe ?

Quel traitement orthopédique suggérez-vous pour une fracture ancienne et non traitée de la cheville gauche survenue à l’adolescence ?

Dans quels cas peut-on procéder à une infiltration articulaire, et quelles sont les conséquences d’une infiltration articulaire de corticoïdes ?

Comment vérifier la compatibilité des matériaux de l’implant ?

Un patient se plaint d’une gêne excessive liée à un implant. Comment déterminer si le matériau de l’implant est incompatible, et que faire ensuite ?

Dans la classification de Kellgren-Lawrence (KL), quel est l’étalon-or pour le diagnostic de l’arthrose ? À la radiographie, s’agit-il de la présence d’ostéophytes, de l’absence d’interligne articulaire, ou des deux ?

Quelle est l’efficacité du traitement médical, et quel est le rôle des corticoïdes dans l’arthrose à un stade précoce ?

Quel est le taux de succès du traitement par prothèse en termes de biocompatibilité et de durabilité ?

À quelle fréquence l’implant est-il contrôlé, et faudra-t-il le retirer, ou est-il permanent ?

Quelles précautions particulières un patient sportif doit-il prendre après une prothèse de hanche ?

Si un patient développe une infection autour de l’implant, faut-il retirer l’implant ou la traiter par antibiotiques ? Et existe-t-il des implants compatibles avec l’IRM ?

Pouvez-vous expliquer la « règle des 90 degrés » pour la chirurgie de prothèse de hanche ?

Une articulation du genou dont la mobilité est limitée après un traumatisme ancien peut-elle être remplacée ?

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