Discussion en direct avec Dr. Rohit Goel
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Diagnostic et prise en charge de la cardiopathie ischémique animée par Dr. Rohit Goel, Principal Consultant, Cardiology, Max Hospital, Gurugram, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Quelle est l’innocuité de ces médicaments du SCA pendant la grossesse ?
Question posée par Dr. Isaiah
L’aspirine, le clopidogrel, les statines et les bêtabloquants sont sûrs pendant la grossesse et peuvent être utilisés. L’héparine de bas poids moléculaire l’est aussi. Les IEC ne doivent pas être administrés, et la thrombolyse est contre-indiquée chez la femme enceinte ; ces patientes doivent être orientées vers une angioplastie primaire. La vie de la mère est prioritaire, mais le risque fœtal doit être expliqué à la famille avant d’intervenir.
Réponse de Dr. Rohit Goel
Pouvez-vous développer le sujet des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa ?
Question posée par Dr. Isaiah
Il existe trois inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa : l’abciximab, le tirofiban et l’eptifibatide. Ils étaient assez couramment utilisés il y a environ 10 ans, lorsque la qualité des stents et la procédure n’étaient pas bien standardisées. Avec une meilleure sensibilisation et la disponibilité accrue de salles de cathétérisme et de bons stents, leur utilisation a diminué. Ils sont désormais réservés aux patients à haut risque, par exemple ceux qui présentent une charge thrombotique élevée ou une prise en charge tardive : lorsque l’angiographie montre un thrombus volumineux, le patient est maintenu sous inhibiteur IIb/IIIa. Leur usage a baissé en raison du risque accru de saignement cérébral, gastrique et au point de ponction.
Réponse de Dr. Rohit Goel
Quel est le pronostic des patients atteints d’un infarctus avec sus-décalage de ST lorsque la thrombolyse n’est pas réalisée, en particulier en présence de contre-indications ?
Question posée par Dr. Denawi
Le pronostic est mauvais lorsqu’un patient atteint d’un infarctus avec sus-décalage de ST ne peut pas être thrombolysé en raison d’une contre-indication. Idéalement, ces patients doivent être orientés vers une angioplastie primaire ; si celle-ci n’est pas non plus disponible, ils doivent être pris en charge médicalement en réanimation par aspirine, clopidogrel ou ticagrelor, statines, bêtabloquants, IEC, dérivés nitrés et héparine ou héparine de bas poids moléculaire, avec les moyens disponibles. L’évolution est à peu près de 50/50 : certains patients répondent bien à ce traitement, tandis que d’autres se dégradent et doivent être adressés à une structure de niveau supérieur.
Réponse de Dr. Rohit Goel
Quelle est la conduite à tenir devant une dissection aortique se présentant comme un syndrome coronarien aigu ?
Question posée par Dr. Denawi
La prise en charge d’une dissection aortique dépend du segment de l’aorte atteint. Lorsqu’elle se présente comme un syndrome coronarien aigu, l’essentiel est d’y penser, de la confirmer par angioscanner, et d’éviter la thrombolyse et la dose de charge d’antiagrégants. Si la dissection touche l’aorte ascendante ou la crosse, elle nécessite une prise en charge chirurgicale urgente. Si elle n’atteint que l’aorte thoracique descendante ou abdominale, une réparation percutanée (endovasculaire) est possible.
Réponse de Dr. Rohit Goel
Quel est le délai entre le début des symptômes et l’apparition du sus-décalage de ST à l’ECG ?
Question posée par Dr. Gadaga
Dès le début des symptômes, le sus-décalage de ST le plus précoce peut apparaître à l’ECG en 15 à 30 minutes. Ce sus-décalage persiste en cas d’occlusion complète de l’artère, et peut encore être présent jusqu’à 48 heures plus tard. Si le flux sanguin est rétabli spontanément, sous l’effet des médicaments ou pour d’autres raisons, le sus-décalage disparaît ; sinon il persiste jusqu’à la réouverture de l’artère.
Réponse de Dr. Rohit Goel
Quel est le taux de mortalité des patients atteints d’un infarctus avec sus-décalage de ST ?
Question posée par Dr. Isaiah
La mortalité de l’infarctus avec sus-décalage de ST peut être assez élevée si le patient n’est pas correctement traité, jusqu’à 30 à 50 %, d’où l’importance d’un traitement adéquat et rapide. L’échocardiographie, associée à l’ECG et aux enzymes cardiaques, est très importante et peut déceler des signes précoces d’atteinte cardiaque ; elle fait désormais partie des examens de première intention dans les hôpitaux tertiaires en cas de suspicion.
Réponse de Dr. Rohit Goel
L’échographie cardiaque est-elle sans importance dans la cardiopathie ischémique ? Pouvez-vous résumer sa prise en charge ?
Question posée par Moderator
L’échocardiographie est très importante et fait partie des examens de première intention, avec les enzymes cardiaques et l’ECG ; elle est réalisée systématiquement en cas de suspicion d’infarctus dans tous les hôpitaux tertiaires ou partout où elle est disponible. En résumé, une fois la cardiopathie ischémique confirmée, chaque patient reçoit une dose de charge d’aspirine de 325 mg avec du clopidogrel 300 mg, du prasugrel 60 mg ou du ticagrelor 180 mg. Le troisième médicament est une statine à haute intensité, atorvastatin ou rosuvastatin 40 à 80 mg. Quatrièmement, si la pression artérielle et la fréquence cardiaque le permettent, un bêtabloquant. La trinitrine, à action courte ou prolongée, est ajoutée pour soulager la douleur, ainsi que l’oxygène. Dans l’infarctus avec sus-décalage de ST, on administre de l’héparine et le patient est transféré pour une angioplastie primaire ; si l’angioplastie n’est pas disponible, un thrombolytique (streptokinase, alteplase, tenecteplase ou reteplase) est administré selon la disponibilité. L’infarctus sans sus-décalage de ST et l’angor instable sont pris en charge de la même manière, sauf qu’ils ne sont pas thrombolysés : ils reçoivent de l’héparine, de l’héparine de bas poids moléculaire ou du fondaparinux. Une fois stabilisés, ou en cas de risque élevé d’insuffisance cardiaque, d’arythmie ventriculaire ou d’hypotension, ces patients doivent être adressés pour une coronarographie suivie d’une angioplastie ou d’un pontage.
Réponse de Dr. Rohit Goel
Un pont myocardique peut-il provoquer un syndrome coronarien aigu, ou être un facteur de risque ?
Question posée par Moderator
Un pont myocardique peut provoquer des douleurs thoraciques. La prise en charge initiale est médicale, par bêtabloquants, inhibiteurs calciques, nicorandil ou dérivés nitrés. Si le patient continue à avoir des douleurs thoraciques malgré les médicaments, l’étape suivante est le pontage : l’angioplastie n’est pas efficace dans ces cas, et seule la chirurgie aidera.
Réponse de Dr. Rohit Goel
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