Question 1

Un patient a bénéficié d’une greffe de foie réussie en Inde, mais a ensuite développé des infections graves à répétition ; après son retour dans son pays, l’infection n’a pas pu être contrôlée et le patient est décédé. Pourquoi les infections après greffe sont-elles si difficiles à contrôler, et cela est-il lié aux médicaments ou au nouveau foie ?

Dr. Sandeep K Jha · Accepted Answer

Les receveurs de greffe sont immunodéprimés. Nous devons réduire l’immunité du patient pour qu’elle n’endommage pas le nouveau foie, mais la conséquence est l’exposition à des infections très sévères. Cela ne se produit pas chez tous les patients, mais peut survenir chez quelques-uns, et chez ceux-ci même des infections mineures s’aggravent très rapidement. Notre approche consiste à frapper tôt et à frapper fort. Si vous suspectez une infection chez un receveur de greffe, envoyez immédiatement tous les examens sanguins, y compris les cultures et la procalcitonine, recherchez la source de l’infection le plus vite possible et débutez une antibiothérapie probabiliste de très haut niveau. Le protocole antibiotique diffère de celui des patients ordinaires : montez d’un cran, voire de deux, par rapport à ce qu’exigerait un patient ordinaire, et donnez une cure complète d’au moins 14 jours. Les cultures doivent être répétées régulièrement et toute source d’infection éliminée. Rétrospectivement, il est très difficile de commenter pourquoi un patient donné n’a pas évolué favorablement, mais une meilleure collaboration entre les médecins du pays d’origine et ceux de l’Inde serait utile.

Question 2

Quel est le rapport coût-efficacité de cette chirurgie, et quels sont ses effets indésirables et ses complications postopératoires ?

Dr. Sandeep K Jha · Accepted Answer

Il est extrêmement favorable : quelques centaines peuvent acheter 40 à 50 ans de vie. Si un patient meurt d’une cirrhose, une greffe de foie lui donne une nouvelle vie ; quelle valeur lui accorderiez-vous ? La plupart des complications et des effets indésirables surviennent dans les premiers mois suivant la greffe, surtout au cours du premier mois. Au bout d’un an, environ 80 à 85 % des patients vont bien, et ce sont des patients qui n’auraient pas survécu sans greffe. Sans greffe, 57 % des patients présentant des saignements et une ascite meurent dans l’année ; avec une greffe, plus de 80 % survivent la première année, ce qui est en soi un très grand bénéfice. Tous ces patients n’ont pas uniquement des saignements ou une ascite : certains ont un cancer, une encéphalopathie ou une sarcopénie extrême, et leur survie est encore plus mauvaise. Leur permettre de vivre 15 à 20 ans est le miracle de la greffe de foie.

Question 3

Quel est le devenir du donneur après le don de son foie, et quelles sont les complications possibles ?

Dr. Sandeep K Jha · Accepted Answer

Après un bilan complet, le donneur va tout à fait bien. Le risque vital est de 0,5 %, et même cela correspond à d’anciennes données : les donneurs d’aujourd’hui sont très en sécurité, et dès que nous pressentons un problème, nous n’emmenons pas le donneur au bloc. Les donneurs se lèvent deux à trois jours après l’intervention, marchent et mangent, et sortent au sixième ou septième jour. Certains peuvent rentrer chez eux au dixième jour ; la plupart repartent environ deux à trois semaines après l’intervention. Ils peuvent faire un travail de bureau, un travail sur ordinateur et des tâches ménagères légères, mais pas d’efforts importants. La seule restriction est de ne pas porter de charges lourdes pendant trois mois ; ensuite, ils peuvent porter n’importe quel poids et tout faire. Les donneurs mènent une vie très épanouie après le don.

Question 4

Dans les cas que j’ai vus, les patients greffés du foie ne survivent souvent que trois à cinq ans, et beaucoup sont alités avec une mobilité réduite. Quelle serait l’efficacité d’une seconde greffe en cas d’échec du premier greffon, quelle prise en charge peut les aider à reprendre une activité normale, et quels aliments faut-il recommander ou éviter pour soutenir la récupération ?

Dr. Sandeep K Jha · Accepted Answer

Aucun régime ne peut prévenir la cirrhose. La cirrhose résulte des hépatites B et C, de l’alcool, du diabète et de l’obésité ; la prévention consiste donc à agir sur ces causes : arrêter l’alcool, traiter les hépatites B et C, et contrôler le diabète et l’obésité. Il n’existe aucun médicament qui la prévienne. Une fois la cirrhose installée, il existe des recommandations alimentaires précises pour prévenir les complications : une alimentation riche en protéines et pauvre en sel, avec des repas plus fréquents et des collations protéinées toutes les trois à quatre heures. Concernant les résultats, je ne suis pas d’accord. De très grandes études dans le monde montrent une survie à un an de 85 à 90 % et une survie à cinq ans supérieure à 70 %, et les données à 20 ans montrent aujourd’hui environ 70 % de patients vivants. Nous n’obtenons pas ce résultat chez certains patients parce qu’il n’y a pas de continuité des soins : le patient est greffé, rentre chez lui et succombe à une complication, alors que dans les pays occidentaux les patients sont suivis, les complications sont prévenues, et ils survivent 15 à 20 ans ou plus avec une très bonne qualité de vie. Après une greffe réussie, les patients qui reviennent à trois mois sont presque méconnaissables : ils sont plus forts, la masse musculaire revient et l’abdomen se résorbe. Lorsque les patients voyagent pour une greffe et rentrent chez eux, nous parlons aux patients plutôt qu’à leurs médecins ; ils ne font pas de suivi et ne saisissent pas la gravité des complications, d’où une survie de trois à cinq ans seulement.

Question 5

Pourquoi la maladie hépatique métabolique devient-elle la première cause de greffe de foie, et y a-t-il une différence de résultat entre la greffe d’un lobe droit et celle d’un lobe gauche ?

Dr. Sandeep K Jha · Accepted Answer

Les données proviennent des pays occidentaux, en particulier des États-Unis, où le syndrome métabolique progresse en raison d’un diabète et d’une obésité non contrôlés, avec l’hyperlipidémie et les troubles thyroïdiens. Nous observons la même chose en Inde : la stéatohépatite non alcoolique, désormais appelée stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH), progresse avec le diabète non contrôlé, l’obésité et la sédentarité. Dans le même temps, les hépatites B et C reculent grâce à la disponibilité de médicaments efficaces et, pour l’hépatite B, de la vaccination. Le diabète non contrôlé et l’obésité sont le nouveau problème, conduisant à la cirrhose ; aux États-Unis, la MASH a représenté le plus grand nombre de greffes de foie en 2024 et c’est l’indication dont la croissance est la plus rapide. Concernant les lobes : si la technique est bonne, il n’y a pas de différence de résultat entre la greffe d’un lobe droit et celle d’un lobe gauche. Un adulte a besoin d’une masse hépatique plus importante, on utilise donc un lobe droit ; les besoins métaboliques d’un enfant sont plus faibles, un secteur latéral gauche ou un lobe gauche suffit donc. La seule différence concerne le donneur : le prélèvement du lobe gauche, plus petit, permet une récupération un peu plus rapide avec un peu moins de complications, alors que les donneurs d’un lobe droit récupèrent un peu plus lentement parce que le lobe droit constitue l’essentiel du foie et doit se régénérer.

Discussion en direct avec Dr. Sandeep K Jha

Quel est le rapport coût-efficacité de cette chirurgie, et quels sont ses effets indésirables et ses complications postopératoires ?

Quel est le devenir du donneur après le don de son foie, et quelles sont les complications possibles ?

Pourquoi la maladie hépatique métabolique devient-elle la première cause de greffe de foie, et y a-t-il une différence de résultat entre la greffe d’un lobe droit et celle d’un lobe gauche ?

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