Question 1

Comment gérez-vous les artères rénales multiples difficiles pendant la greffe ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Chaque chirurgien a sa courbe d’apprentissage, et passer à la greffe robotique n’a rien de simple en soi. Mais une fois que l’on maîtrise la manipulation d’un vaisseau unique, les principes de chirurgie vasculaire, l’hypothermie régionale et le temps d’ischémie chaude, la gestion de vaisseaux multiples ne pose guère plus de problème. La taille des vaisseaux compte, que la chirurgie soit ouverte ou robotique : anastomoser des vaisseaux de 1 mm ou moins est difficile. S’ils sont situés au pôle supérieur du rein, ils peuvent être sacrifiés ; s’ils sont au pôle inférieur, ils vascularisent l’uretère et ne peuvent pas être omis. Si vous avez le moindre doute sur la gestion de vaisseaux multiples pendant une greffe robotique, réunissez-les sur la table de préparation (bench) pendant que le rein est dans la glace, puis réalisez l’anastomose d’une seule lumière plus large pendant la greffe. Ayant gagné en expérience au fil de cinq à sept ans de greffes rénales robotiques, j’ai réalisé plusieurs fois des greffes à trois vaisseaux et je prévois maintenant d’aller jusqu’à quatre ; à mesure que l’expérience grandit, cela ne fait pas beaucoup de différence.

Question 2

Quels sont les risques, les difficultés et les changements de mode de vie auxquels un donneur vivant peut être confronté après un don de rein ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Un donneur vivant doit être parfaitement apte au don ; une personne en bonne santé peut donner à un proche sans problème. Selon la loi indienne, seul un donneur apparenté peut donner : des proches parents tels qu’un conjoint, un parent, un enfant ou un frère ou une sœur, et d’autres parents comme des cousins une fois le lien de parenté prouvé ; le donneur doit donc venir de la famille. La crainte du don vient généralement d’un manque de connaissances. Contrairement aux donneurs de foie, les donneurs de rein doivent veiller à la santé de leurs reins à l’avenir : s’il existe un diabète ou une hypertension dans la famille, ils doivent les dépister régulièrement. Ils doivent maintenir un poids optimal, suivre une alimentation stricte et éviter de prendre trop d’antalgiques ou d’antibiotiques, qui sont tous nocifs pour le rein. Chacun, donneur ou non, devrait faire un bilan annuel ; la pression artérielle, la protéinurie, les examens de la fonction rénale et une échographie sont quatre examens simples qui montrent si les reins sont en bonne santé. L’insuffisance rénale terminale fait peser une lourde charge financière et émotionnelle sur toute la famille : une année de dialyse coûte à peu près autant qu’une greffe de rein, alors qu’une greffe rend au patient une vie normale.

Question 3

Quelles stratégies réduisent la thrombose vasculaire lors de l’implantation du greffon rénal ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Le facteur le plus important est la manière de manipuler les vaisseaux. L’intima, la couche la plus interne et la plus fragile de l’artère ou de la veine, ne doit jamais être touchée : la léser entraîne un dépôt de plaquettes, la formation d’un caillot et des problèmes ultérieurs. Il n’existe pas de protocole systématique de traitement antithrombotique pour tous les patients. Si deux vaisseaux ont été réunis sur la table de préparation et que les propres vaisseaux du patient sont athéroscléreux, le patient peut être mis sous antiagrégant pendant environ un mois pour prévenir la formation précoce d’un caillot ; l’anticoagulation à long terme n’est pas utilisée. Dans les greffes pédiatriques, les enfants sont maintenus bien hydratés pendant l’hospitalisation, car ils sont plus exposés que les adultes à la thrombose de la veine rénale. Il n’existe pas de recommandations claires préconisant un traitement antiagrégant suivi d’une anticoagulation dans la greffe de rein.

Question 4

Comment gère-t-on le rejet du greffon rénal provenant de donneurs non appariés ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Le rejet dans une greffe non appariée est traité exactement comme dans une greffe compatible. Devant une suspicion de rejet, la première chose à examiner est la courbe de la créatinine et la diurèse du greffon. La biopsie est l’examen de référence pour confirmer le rejet. Des tests non invasifs de l’ADN du donneur émergent également et sont disponibles en Inde, bien qu’ils ne soient pas encore largement utilisés dans le monde. Une fois le rejet confirmé par la biopsie, le traitement de première intention est toujours le traitement par bolus, c’est-à-dire des corticoïdes à forte dose. Si la réponse est bonne, le patient est maintenu sous traitement ; sinon, on passe au traitement de deuxième intention, qui comprend le rituximab ou la plasmaphérèse pour éliminer les anticorps, choisis selon l’état du patient et gérés par le néphrologue.

Question 5

Le risque de rejet est-il plus élevé avec des donneurs non appariés, et quelles sont les probabilités réelles ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Le risque est un peu plus élevé lorsqu’il y a plus d’incompatibilités, mais la greffe est devenue très sûre. Le rejet était très fréquent dans les années 1990 ; il est désormais rare, car la compréhension de l’immunologie a progressé au point que l’on peut identifier à l’avance les patients chez qui la greffe n’aura pas de succès et les exclure. Le cross-match virtuel, les tests sur billes à antigène unique et le test PRA, très spécifiques, permettent même de déterminer si un rein conviendra à un receveur et avec quelles chances. Les patients sont informés que la probabilité d’un épisode de rejet aigu la première année, malgré tous les tests, est d’environ 1 à 2 %, et que dans la plupart des cas les médicaments sont assez puissants pour sauver le rein. Dans la greffe ABO-incompatible, la probabilité de rejet est de 5 à 10 %, et ces reins sont parfois plus difficiles à sauver, mais même avec 10 % de probabilité de rejet, 8 patients sur 10 survivent encore avec un rein fonctionnel après le traitement antirejet. Le rejet n’est pas le problème majeur de la greffe de rein que les gens imaginent, que la greffe soit ABO-compatible ou incompatible.

Question 6

Une fois le patient rentré chez lui après la greffe, pendant combien de temps doit-il rester sous protocole particulier ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Les 6 premiers mois sont très importants. Pendant cette période, il doit contrôler ses taux de médicaments, observer une hygiène extrême, et la créatinine peut monter et descendre. Les risques de toxicité médicamenteuse, d’infection et de rejet sont tous élevés pendant cette fenêtre ; il doit donc rester en contact avec son médecin adresseur et nous tenir également informés. Au-delà de 6 mois, il n’a plus besoin de venir aussi souvent, mais l’immunosuppression est à vie. Les deux médicaments qui restent au long cours sont le tacrolimus et le mycophenolate mofetil.

Question 7

Les patients ne peuvent souvent pas poursuivre faute de donneur dans la famille proche. Comment le lien de parenté est-il prouvé, et un donneur apparenté par alliance peut-il donner ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Si un donneur est disponible mais que le groupe sanguin ne correspond pas, la greffe reste possible. Par exemple, si une épouse de groupe A souhaite donner à son mari de groupe B, on contrôle les titres d’anticorps anti-groupe sanguin. S’il est inférieur à 1:256, la greffe peut se poursuivre : le protocole comprend une dose de rituximab suivie de 5 séances de plasmaphérèse pour ramener le titre sous 1:32, idéalement à 1:16 ou 1:8. Si le titre est très élevé, le couple peut chercher, par exemple dans son centre de dialyse, une autre paire présentant l’incompatibilité réciproque et échanger les donneurs ; j’ai réalisé de nombreuses greffes croisées, dont 3 à 4 échanges internationaux où le néphrologue adresseur avait organisé l’appariement. S’il n’y a aucun donneur, la loi indienne n’autorise la greffe que par échange croisé ou à partir d’un parent du premier degré par le sang : parents, grands-parents, petits-enfants, frères et sœurs. Le conjoint est également inclus et c’est la seule personne non apparentée acceptée. Le lien de parenté est prouvé par un test ADN réalisé à l’hôpital dans le cadre du processus de bilan complet.

Question 8

Dans de nombreuses cultures, les cousins sont comme des frères. La loi indienne permet-elle à un cousin de donner à un cousin ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Oui. Le don n’est pas limité aux parents du premier degré ; des parents du deuxième, voire du troisième degré, peuvent donner, mais le lien de parenté doit être prouvé par l’ADN, ce qui suppose de construire un arbre généalogique ADN complet pour montrer qu’il s’agit bien de cousins. C’est la partie difficile. La loi restreint le don pour empêcher les transactions financières et protéger le donneur. J’ai réalisé de nombreuses greffes à partir de cousins, d’oncles et de tantes maternelles, ainsi que d’une belle-mère vers sa bru et d’un beau-père vers son gendre ; une fois le lien de parenté prouvé par l’ADN et les autorités convaincues qu’il s’agit d’un don authentique et non d’une transaction financière, ils peuvent donner.

Question 9

La loi indienne considère-t-elle aussi la famille du conjoint, comme un beau-frère, comme de la famille pour le don ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Non. Un beau-frère n’est pas un parent par le sang et ne peut pas donner selon les critères standard. La loi prévoit une catégorie distincte, le don par affection, dans laquelle même un ami pourrait potentiellement donner, mais les formalités sont lourdes : le dossier doit être déposé devant un tribunal, et la greffe ne peut avoir lieu que lorsque les autorités sont convaincues que le don est authentique et sans contrepartie financière. Je n’ai vu aucun comité d’autorisation, au niveau de l’hôpital ou de l’organisation nationale de greffe d’organes, donner son accord à un don par affection ; la voie existe donc en droit, mais elle est très rarement utilisée.

Question 10

Cette voie serait-elle pratiquement impossible pour des patients étrangers, compte tenu des contraintes de temps d’un patient malade ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

Oui, elle n’est pas praticable. Les patients étrangers doivent venir avec un donneur relevant clairement des catégories acceptées : frères, sœurs, épouses, maris, parents ou enfants. Ces greffes se déroulent sans difficulté. Si le donneur est un cousin, il faut apporter toute la documentation familiale, réaliser tous les tests ADN et construire l’arbre généalogique complet, ce qui est réellement difficile pour des patients étrangers.

Question 11

Quelle est la différence de coût réelle entre la greffe de rein ouverte et la greffe robotique ?

Dr. Shafiq Ahmed · Accepted Answer

L’inconvénient de coût évoqué dans l’exposé concerne la mise en place d’un programme robotique : l’achat d’un robot représente une lourde charge financière pour un hôpital. Pour la greffe elle-même, la chirurgie robotique est en pratique moins chère dès lors que l’on comprend ce qu’elle apporte : moins de saignements, moins de complications, un séjour hospitalier plus court et un très bon taux de succès du greffon. La différence entre la greffe de rein ouverte et robotique n’est que d’environ 3 000 USD. Dans une greffe ouverte, une seule infection grave peut coûter la vie au patient, et même s’il survit, le traitement seul peut coûter plus de 10 000 USD. Trois jours d’hospitalisation supplémentaires suffiraient à dépasser cette différence. Le risque d’infection grave est d’environ 1 % avec la greffe robotique contre environ 10 % avec la greffe ouverte, et une infection fongique après une greffe ouverte est une situation très sérieuse. Dans mon centre, le forfait de greffe de rein robotique pour les patients étrangers est d’environ 15 500 USD, et celui de la greffe ouverte d’environ 12 500 USD.

Discussion en direct avec Dr. Shafiq Ahmed

Comment gérez-vous les artères rénales multiples difficiles pendant la greffe ?

Quels sont les risques, les difficultés et les changements de mode de vie auxquels un donneur vivant peut être confronté après un don de rein ?

Quelles stratégies réduisent la thrombose vasculaire lors de l’implantation du greffon rénal ?

Comment gère-t-on le rejet du greffon rénal provenant de donneurs non appariés ?

Le risque de rejet est-il plus élevé avec des donneurs non appariés, et quelles sont les probabilités réelles ?

Une fois le patient rentré chez lui après la greffe, pendant combien de temps doit-il rester sous protocole particulier ?

Les patients ne peuvent souvent pas poursuivre faute de donneur dans la famille proche. Comment le lien de parenté est-il prouvé, et un donneur apparenté par alliance peut-il donner ?

Dans de nombreuses cultures, les cousins sont comme des frères. La loi indienne permet-elle à un cousin de donner à un cousin ?

La loi indienne considère-t-elle aussi la famille du conjoint, comme un beau-frère, comme de la famille pour le don ?

Cette voie serait-elle pratiquement impossible pour des patients étrangers, compte tenu des contraintes de temps d’un patient malade ?

Quelle est la différence de coût réelle entre la greffe de rein ouverte et la greffe robotique ?

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