Discussion en direct avec Dr. Shafiq Ahmed
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Diagnostic et prise en charge du cancer de la prostate animée par Dr. Shafiq Ahmed, Senior Director - Urology, Andrology & Renal Transplant, BLK-Max Super Speciality Hospital, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Je suis chirurgien généraliste dans un hôpital général de district. Un patient s’est présenté avec une paraparésie bilatérale (force musculaire des membres inférieurs 2/5), une prostate dure au toucher rectal et un PSA supérieur à 100 ; un cancer de la prostate avancé avec métastase rachidienne a été retenu comme cause. Nous ne disposons pas d’hormonothérapie, nous avons donc réalisé une orchidectomie bilatérale, et il marchait au bout de cinq jours. Au suivi, il a développé des sensations de chaleur excessive, une obésité abdominale centrale, une augmentation du volume mammaire et une TSH élevée. Comment faut-il prendre en charge ce trouble hormonal ?
Question posée par General surgeon at a district hospital
Ces symptômes sont dus à la déprivation androgénique : la testostérone étant supprimée, les patients peuvent développer des symptômes de type postménopausique. La prise en charge est multiple. Nous éduquons d’abord les patients pour qu’ils ne paniquent pas, et nous débutons de la gabapentin et parfois un anxiolytique. Les patients sous déprivation androgénique reçoivent des suppléments de calcium et de vitamine D et il leur est conseillé une alimentation riche en protéines et pauvre en graisses, une activité physique régulière et une exposition au soleil, car leurs os deviennent fragiles et ils sont exposés à l’obésité, à la maladie coronaire et à l’hypertension. Dans la maladie métastatique de stade 4, il s’agit d’une approche multimodale. La plupart des patients se stabilisent en quelques mois, même si les bouffées de chaleur peuvent être très pénibles. Vous avez fait le bon choix pour votre patient : la castration chirurgicale est l’option la plus couramment pratiquée lorsque les analogues ou antagonistes injectables des androgènes ne sont pas disponibles et que les patients ne peuvent pas être suivis régulièrement par le système de santé.
Réponse de Dr. Shafiq Ahmed
Chez un patient dont le PSA total est supérieur à 10, avec un toucher rectal sans nodularité et sans accès à la biopsie, quelle serait votre recommandation de prise en charge ?
Question posée par Dr. Yigram
Les résultats de PSA faussement positifs sont très fréquents ; je suivrais donc ce patient régulièrement, et la première étape consiste à rechercher une infection : donner une cure d’antibiotiques et répéter le PSA après 6 semaines ; si l’élévation du PSA était due à une infection, il devrait montrer une tendance à la baisse. S’il ne baisse pas, il faut avoir une très forte suspicion de cancer de la prostate. Deuxièmement, vérifier le rapport PSA libre/PSA total : un rapport inférieur à 25 % renforce le diagnostic. Troisièmement, un PSA entre 4 et 10 comporte environ 30 % de probabilité de cancer, et entre 10 et 20 plus de 30 % ; un PSA qui reste supérieur à 10 est donc en soi une raison de l’adresser, même avec un toucher rectal normal, à un centre disposant de l’IRM et de la biopsie prostatique ; lorsque le suivi est inévitable, une vélocité du PSA supérieure à 0,75 par an constitue un signal d’alerte supplémentaire. Une fois les autres causes écartées, un patient dont le PSA se situe dans cette plage doit être suspecté de cancer de la prostate et adressé pour des explorations avancées, et non écarté.
Réponse de Dr. Shafiq Ahmed
Quelle est la prise en charge d’une calcification prostatique chez un homme de 60 ans sans symptômes obstructifs, avec un PSA dans les limites de la normale à 2,8 et une prostate non augmentée de volume ?
Question posée par Dr. Atanda Solomon
La calcification prostatique est fréquente avec l’âge et souvent découverte fortuitement ; elle peut être associée à une prostatite chronique. Chez les patients atteints d’inflammation chronique de la prostate, les sécrétions de la partie glandulaire s’enclavent et le calcium se dépose lentement ; tel est le mécanisme de la calcification. Si le patient est asymptomatique et que le PSA est normal, il n’y a pas lieu de s’inquiéter. S’il est symptomatique, essayez d’abord la prise en charge médicale ; ce n’est qu’en cas d’échec qu’il faut envisager une intervention chirurgicale. La calcification prostatique elle-même ne nuit pas au patient ; c’est un signe révélateur d’infection chronique de la glande.
Réponse de Dr. Shafiq Ahmed
Quelle est l’efficacité des HIFU (ultrasons focalisés de haute intensité) dans le cancer de la prostate à un stade précoce ?
Question posée par Dr. William Gataga
En Inde et dans d’autres pays en développement, cette technique n’est pas répandue et n’a pas été acceptée par la communauté urologique, bien qu’elle soit pratiquée en Occident par des urologues, et peut-être par des oncologues médicaux et des radiologues interventionnels. Le cancer de la prostate est à croissance lente, mais l’HBP progresse parallèlement avec l’âge, et les deux ensemble obstruent l’urètre et les méats urétéraux. Dans ma pratique, les patients atteints d’une maladie localement avancée, voire métastatique, ne meurent souvent pas du cancer lui-même mais des effets obstructifs de la masse prostatique ; un cancer qui envahit le col vésical et le trigone, par exemple, menace le patient par l’obstruction urétérale. C’est pourquoi, en tant qu’urologue, j’oriente les candidats à la chirurgie atteints d’un cancer précoce ou localement avancé vers la prostatectomie radicale robotique, et, pour les patients plus jeunes atteints d’une maladie oligométastatique, d’une à trois lésions osseuses, je conseille aussi la chirurgie de la prostate. En chirurgie, j’ai trois objectifs : des marges carcinologiques saines, une continence précoce et des érections préservées.
Réponse de Dr. Shafiq Ahmed
Quels signes échographiques différencient la prostatite chronique du cancer de la prostate ?
Question posée par Dr. William Gataga
L’échographie peut montrer n’importe quoi dans le cancer de la prostate : environ un tiers des lésions sont isoéchogènes, les autres hypoéchogènes ou hyperéchogènes. La prostatite comme le cancer peuvent montrer une augmentation du flux sanguin, mais au Doppler la prostatite chronique montre une vascularisation uniformément augmentée sur toute la prostate, alors que dans le cancer de la prostate elle est limitée à un point précis, comme un nodule. Toutefois, l’échographie n’est pas utilisée seule pour trancher entre les deux. La décision repose sur le jugement clinique, la valeur du PSA et l’âge : la prostatite chronique est une maladie de l’homme jeune, sexuellement actif, dans la quarantaine et le début de la cinquantaine, alors que le cancer de la prostate est une maladie de l’âge avancé. Si un homme de 60 à 65 ans se présente avec un PSA de 10 et des symptômes urinaires, je poserais le diagnostic d’HBP, maintiendrais une suspicion de cancer de la prostate et l’explorerais en conséquence.
Réponse de Dr. Shafiq Ahmed
Un syndrome de lyse tumorale peut-il survenir au début de la radiothérapie ?
Question posée par Dr. William Gataga
Oui. Le syndrome de lyse tumorale peut survenir dans n’importe quelle tumeur, et la majorité des cas concernent des tumeurs solides ; il est le plus souvent observé avec la chimiothérapie dans les cancers à croissance rapide et volumineux, comme les lymphomes de haut grade et les leucémies aiguës, et il a été rapporté après radiothérapie. Il n’est pas spécifique du cancer de la prostate.
Réponse de Dr. Shafiq Ahmed
L’orchidectomie est-elle choisie parce qu’elle coûte moins cher que les médicaments de déprivation androgénique, et pas seulement parce que ces médicaments ne sont pas disponibles ?
Question posée par Dr. Atanda Solomon
L’orchidectomie est certainement un geste unique, d’un bon rapport coût-efficacité, qui assure à coup sûr la déprivation androgénique, et selon mon expérience elle est plutôt supérieure au traitement injectable. En même temps, l’assurance maladie se développe dans les pays en développement, ce qui aide les patients à financer les médicaments. Pour un homme, la perte des testicules a un réel impact psychologique ; si un patient en a les moyens ou si le traitement est disponible, l’hormonothérapie de déprivation androgénique par injections ou comprimés est donc préférable. L’orchidectomie reste un geste bien accepté pour les patients au stade 4.
Réponse de Dr. Shafiq Ahmed
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Comment l’orchidectomie se compare-t-elle à la prostatectomie radicale ?
Question posée par Dr. Yagaram
Il n’y a pas de comparaison possible, car elles répondent à des objectifs différents. L’orchidectomie est choisie dans la maladie métastatique de stade 4 : par exemple le patient dont nous venons de parler, avec de multiples métastases rachidiennes qui ne pouvait plus marcher, ou tout patient présentant des métastases étendues aux ganglions ou aux os. La prostatectomie radicale est choisie pour les patients dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans et qui sont aptes à la chirurgie, avec une maladie localisée à l’organe ou localement avancée ; dans la maladie oligométastatique, c’est-à-dire jusqu’à trois foyers osseux avec fixation à la TEP-PSMA, nous soumettons aussi ces patients à une chirurgie radicale. L’orchidectomie est une forme de déprivation androgénique. Aujourd’hui, elle n’est presque plus pratiquée en Inde, car l’hormonothérapie de déprivation androgénique est disponible en injections et désormais aussi en comprimés, et elle est réservée au stade 4.
Réponse de Dr. Shafiq Ahmed