Question 1

Faut-il opter pour une hystéroscopie associée à une chromopertubation par cœlioscopie, ou répéter l’HSG, chez une patiente chez qui on a diagnostiqué une obstruction tubaire proximale bilatérale ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

L’HSG est souvent réalisée sans sédation, et la patiente se crispe tellement qu’un spasme tubaire apparaît comme une obstruction tubaire proximale bilatérale. Une mesure utile consiste à administrer un antispasmodique avant l’examen ; le réaliser sous sédation légère aide aussi, puisque c’est un examen douloureux. Cela élimine de nombreux faux positifs d’obstruction tubaire proximale. Si les deux trompes paraissent toujours obstruées en proximal, il vaut mieux passer directement à une hystéro-cœlioscopie diagnostique avec chromopertubation, car les trompes sont alors visualisées directement. La plupart des patientes trouvent la répétition de l’HSG très douloureuse.

Question 2

Quel est le taux de succès de la FIV, et quelles sont les implications en termes de coût ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Les taux de succès de la FIV dans les bons centres ici sont désormais d’environ 60 %. Le coût dépend du type de FIV : parfois une ICSI est nécessaire, parfois un don d’ovocytes. Un cycle débuterait à environ 3 à 4 lakh roupies.

Question 3

À partir de quelle taille un fibrome doit-il être retiré chirurgicalement ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Il n’existe pas de taille précise prise comme référence. Même de petits fibromes doivent être retirés s’ils posent un problème, par exemple une obstruction cornuale, et les fibromes sous-muqueux et les polypes devront à coup sûr être retirés. Tout fibrome de taille à peu près équivalente à un utérus de 12 à 14 semaines de grossesse est un très gros fibrome qui nécessite à coup sûr une exérèse.

Question 4

Qu’en est-il de l’état de la muqueuse utérine, en particulier après la correction d’une infertilité d’origine utérine, avant de passer à la FIV ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Il nous faut un endomètre bien épais, et s’il n’est pas bon, nous disposons de médicaments qui peuvent l’améliorer. Nous avons récemment pris en charge une femme présentant des synéchies intra-utérines après une fausse couche manquée traitée ailleurs par aspiration et curetage. La cavité était remplie d’adhérences, l’endomètre faisait par endroits moins de 1 mm, entièrement cicatriciel, avec des parois collées. Nous avons réalisé une adhésiolyse puis administré une association d’œstrogène et de progestérone ; l’œstrogène aide à régénérer l’endomètre. Il existe donc des moyens de régénérer l’endomètre, mais cela varie d’une patiente à l’autre. Si la cicatrisation est très importante, il se peut que nous ne parvenions pas à régénérer un endomètre suffisant.

Question 5

Quelle est la prise en charge médicale des fibromes qui ne nécessitent pas d’intervention ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

L’elagolix, un antagoniste de la GnRH, est désormais administré pour réduire les fibromes, et nous l’utilisons lorsque c’est nécessaire. Des injections d’analogues de la GnRH comme le leuprolide peuvent aussi être données. Elles réduisent la taille de l’utérus et de la plupart des fibromes. Toutefois, les fibromes sous-muqueux, qui sont les principaux responsables de l’infertilité, ne répondent souvent pas à la prise en charge médicale.

Question 6

Après une myomectomie, quel est le délai minimal avant une conception ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Nous conseillons généralement une contraception pendant au moins 3 à 4 mois, sans conception durant cette période. L’utérus a été suturé, et bien que nous nous efforcions de ne pas ouvrir la cavité lors de l’exérèse des fibromes, cela arrive parfois lorsqu’un gros fibrome fait saillie dans la cavité, et après une myomectomie hystéroscopique la cavité a été ouverte. Ces zones sont des points faibles de l’utérus et ont besoin de suffisamment de temps pour cicatriser, soit 3 à 4 mois après l’intervention.

Question 7

La publicité promet souvent des taux de succès de la FIV de 90 % ou 100 %, alors que 50 % à 60 % est considéré comme excellent, même dans les meilleurs établissements. Comment les médecins doivent-ils gérer les attentes des patients ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Dans de très bons centres ici, le taux de succès est d’environ 60 %, au maximum 70 %. Nous avons dépassé l’époque où il était d’environ 40 % à 50 %, grâce à des protocoles plus robustes et à de meilleurs médicaments et injections. Mais personne ne peut garantir un taux de succès de 90 % ou 95 % ; cela n’est atteint nulle part dans le monde, y compris en Occident.

Question 8

Lorsque les influenceurs et le marketing créent des attentes irréalistes, comment les médecins doivent-ils conseiller les patients sur la réalité ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Google et les influenceurs d’Instagram racontent aux patients une autre histoire, et les gens sont souvent plus disposés à les écouter qu’à écouter les médecins. La réponse est une information cohérente et constante. Soyez l’ami du patient, expliquez tous les avantages et inconvénients, encouragez-le à lire la littérature et partagez votre propre expérience. Soyez patient, mais veillez à ce que tout ce que vous dites s’appuie entièrement sur les protocoles, les essais contrôlés randomisés et les recommandations que vous suivez.

Question 9

Des intermédiaires induisent parfois les patients en erreur et vendent de faux espoirs. Pourquoi une filière de médecin à médecin avec des spécialistes indiens vaut-elle mieux qu’un intermédiaire qui guide le patient ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Nous sommes confrontés ici au même défi. Les intermédiaires amènent des patients qui n’ont peut-être pas du tout besoin de traitement, ou qui ont besoin d’une prise en charge bien plus lourde, et promettent des résultats de 90 % à 100 %. Une grande part de cela est motivée par l’argent. Chaque médecin doit gagner sa vie, mais nous devons pratiquer de façon éthique. Des patients viennent pour une chirurgie qui n’est peut-être pas nécessaire, et même lorsqu’un médecin le dit, quelqu’un d’autre dans le même hôpital peut opérer. Tout ce qui est piloté par les médecins, où ils communiquent directement et où quelqu’un établit un lien entre eux, conduit à une pratique plus éthique et à de meilleurs résultats. Les patients dépensent beaucoup pour le voyage médical, et il n’est pas juste pour eux de subir une chirurgie dont ils n’ont pas besoin ou dont nous ne pouvons pas garantir les résultats. Une approche de médecin à médecin est plus scientifique et n’est pas dictée par des personnes qui ne sont là que pour gagner de l’argent.

Question 10

Pourriez-vous détailler le coût moyen de la FIV pour le premier cycle et pour les cycles suivants si le premier échoue, ainsi que le coût de la chirurgie correctrice ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Le coût de la chirurgie varie selon le type d’intervention, son ampleur et, dans une large mesure, l’hôpital. Pour la FIV, les cycles suivants coûtent moins cher que le premier, car il suffit souvent d’un transfert d’embryons congelés.

Question 11

Existe-t-il une limite d’âge pour que les femmes aient recours à la FIV dans votre hôpital en Inde ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Ce n’est plus vraiment une décision de l’hôpital, car le gouvernement indien a fixé des directives. Nous voyions des personnes de 60 ou 65 ans faire une FIV, et se pose alors la question éthique de savoir qui s’occupera des enfants. C’est pourquoi, en suivant strictement les directives gouvernementales, la limite est de 50 ans pour la femme et de 55 ans pour l’homme.

Question 12

La gestation pour autrui est-elle autorisée en Inde, y compris pour les patients étrangers, et quelles sont les règles concernant les donneuses d’ovocytes et les donneurs de sperme ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

La gestation pour autrui commerciale n’est pas autorisée en Inde. Les mères porteuses et les parents biologiques ont rencontré de nombreux problèmes ; elle a donc été rendue illégale, et les ressortissants étrangers ne peuvent pas y recourir en Inde ; seule la gestation pour autrui altruiste pour des couples indiens éligibles est permise. Des donneuses d’ovocytes sont disponibles. Les forfaits varient selon le type de donneuse ; les donneuses sont appariées selon leurs caractéristiques physiques et dépistées pour s’assurer de l’absence de problème médical ou génétique.

Question 13

Des donneuses d’ovocytes ou des donneurs de sperme d’origine ethnique africaine sont-ils disponibles en Inde ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Oui. Il existe des banques de sperme et divers donneurs disponibles, de sorte que les patients qui ont besoin d’un donneur de la même origine peuvent en trouver un ici.

Question 14

Combien de temps faut-il pour que l’endomètre se régénère complètement après un traitement par œstrogène et progestérone ?

Dr. Shelly Singh · Accepted Answer

Après l’adhésiolyse, nous donnons une association d’œstrogène pendant tout le cycle avec de la progestérone ajoutée pendant les 14 derniers jours, et la régénération prend environ trois mois. Nous réalisons une échographie endovaginale pour mesurer l’épaisseur de l’endomètre avant le traitement, puis de nouveau après ces trois mois, afin d’évaluer la qualité de la régénération. Le plus souvent, il commence à s’améliorer après environ un mois et demi, lorsque la cicatrisation n’est pas importante et que les adhérences n’ont pas endommagé durablement l’endomètre.

Discussion en direct avec Dr. Shelly Singh

Faut-il opter pour une hystéroscopie associée à une chromopertubation par cœlioscopie, ou répéter l’HSG, chez une patiente chez qui on a diagnostiqué une obstruction tubaire proximale bilatérale ?

Quel est le taux de succès de la FIV, et quelles sont les implications en termes de coût ?

À partir de quelle taille un fibrome doit-il être retiré chirurgicalement ?

Qu’en est-il de l’état de la muqueuse utérine, en particulier après la correction d’une infertilité d’origine utérine, avant de passer à la FIV ?

Quelle est la prise en charge médicale des fibromes qui ne nécessitent pas d’intervention ?

Après une myomectomie, quel est le délai minimal avant une conception ?

La publicité promet souvent des taux de succès de la FIV de 90 % ou 100 %, alors que 50 % à 60 % est considéré comme excellent, même dans les meilleurs établissements. Comment les médecins doivent-ils gérer les attentes des patients ?

Lorsque les influenceurs et le marketing créent des attentes irréalistes, comment les médecins doivent-ils conseiller les patients sur la réalité ?

Des intermédiaires induisent parfois les patients en erreur et vendent de faux espoirs. Pourquoi une filière de médecin à médecin avec des spécialistes indiens vaut-elle mieux qu’un intermédiaire qui guide le patient ?

Pourriez-vous détailler le coût moyen de la FIV pour le premier cycle et pour les cycles suivants si le premier échoue, ainsi que le coût de la chirurgie correctrice ?

Existe-t-il une limite d’âge pour que les femmes aient recours à la FIV dans votre hôpital en Inde ?

La gestation pour autrui est-elle autorisée en Inde, y compris pour les patients étrangers, et quelles sont les règles concernant les donneuses d’ovocytes et les donneurs de sperme ?

Des donneuses d’ovocytes ou des donneurs de sperme d’origine ethnique africaine sont-ils disponibles en Inde ?

Combien de temps faut-il pour que l’endomètre se régénère complètement après un traitement par œstrogène et progestérone ?

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