Discussion en direct avec Dr. Shubham Jain
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Quand suspecter un cancer et comment adresser le patient animée par Dr. Shubham Jain, Senior Director, Surgical Oncology, Fortis Flt. Lt. Rajan Dhall Hospital, Vasant Kunj, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Une liste de contrôle ou un protocole simple pourrait-il indiquer aux médecins quels examens réaliser pour écarter ou confirmer une suspicion de cancer ?
Question posée par Moderator
À un niveau très élémentaire, toute plainte mammaire doit être évaluée par un examen clinique, au moins une mammographie ou une échographie et, si possible, une biopsie ou une FNAC : c’est la triple évaluation. Pour toute suspicion de cancer abdominal, le minimum est une échographie abdominale, qui guide le choix de l’autre imagerie la plus adaptée ; les examens radiologiques de base sont disponibles dans la plupart des pays africains, et un scanner peut guider la suite. Même pour les spécialistes, il peut être difficile de prédire l’évolution à partir des seuls éléments cliniques : un patient adressé pour une volumineuse masse abdominale et des adénopathies généralisées, suspecté cliniquement de lymphome, s’est révélé à la biopsie ganglionnaire atteint d’un carcinome neuroendocrine, ce qui a totalement changé les options thérapeutiques. Le bilan de base est le même pour la plupart des patients : une modalité d’imagerie portant sur la région concernée, et une biopsie si elle est réalisable. La biopsie est un examen nuancé : certains cancers du foie ou du rein peuvent ne pas nécessiter de confirmation anatomopathologique, tandis qu’à l’autre extrême une biopsie mal planifiée peut nuire au patient. La décision sur la manière et le lieu de la biopsie est donc mieux laissée à l’oncologue traitant qu’au médecin de premier recours.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Pouvez-vous nous parler des plaies malignes ?
Question posée par Dr. Stéphane Kohpe, Cameroon
Une plaie maligne, quelle que soit sa localisation, doit être confirmée par une biopsie afin d’en établir la cause exacte, et il ne faut pas s’attendre à ce qu’elle guérisse seule. Elle doit faire l’objet d’une biopsie pour confirmer la nature de la tumeur et les options thérapeutiques, avec une imagerie appropriée pour comprendre les structures sous-jacentes atteintes, et une chirurgie proposée si la plaie est résécable.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Un patient avait un cancer du larynx et la chirurgie a atteint sa voix. Il souhaite une aide pour utiliser sa voix mais ne veut pas d’une intervention invasive. Existe-t-il des options pour lui ?
Question posée par Dr. Oronana Paul Edugbo
Oui, certainement. Le larynx électronique est une prothèse externe : une fois l’appareil appliqué sur la peau, il crée des vibrations à grande vitesse et le patient peut vocaliser grâce à lui.
Réponse de Dr. Shubham Jain
La diapositive sur le dépistage du cancer du poumon indiquait 20 paquets-années pour les fumeurs. Cela signifie-t-il 20 paquets ?
Question posée par Moderator
Les paquets-années correspondent au nombre de paquets fumés par jour multiplié par le nombre d’années de tabagisme. Cela ne signifie pas 20 paquets par jour, ce qui n’est pas possible. Deux paquets par jour pendant dix ans font 20 paquets-années, tout comme un paquet par jour pendant vingt ans, ou un demi-paquet par jour pendant quarante ans.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Quels sont les derniers tests de dépistage disponibles pour la détection précoce des différents cancers ?
Question posée par Dr. Oronana Paul Edugbo
Les marqueurs tumoraux peuvent être utilisés, mais ils ne sont pas des tests de dépistage à eux seuls, et il importe d’abord de tenir compte de l’âge du patient, de ses antécédents familiaux et de son statut tabagique. À un niveau élémentaire, on peut recommander une mammographie pour les femmes, un dosage sanguin du PSA sérique pour les hommes après discussion de ses bénéfices et de ses inconvénients, un scanner thoracique à faible dose pour les gros fumeurs et une échographie de tout l’abdomen pour les femmes évaluées pour un cancer de l’endomètre ou de l’ovaire. La fréquence varie : le dépistage du cancer du côlon peut être une coloscopie tous les dix ans, ou une sigmoïdoscopie avec recherche de sang occulte dans les selles.
Réponse de Dr. Shubham Jain
La biopsie est souvent le meilleur moyen de détecter un cancer, mais elle prend généralement beaucoup de temps. Existe-t-il des options plus rapides ou des alternatives ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
C’est un vrai problème, même en Inde, où les délais de traitement des biopsies peuvent être longs dans certaines régions. Une solution de contournement consiste à s’appuyer davantage sur la FNAC, qui n’est pas la meilleure stratégie mais peut orienter les décisions thérapeutiques dans certaines situations où le diagnostic serait sinon retardé. Une deuxième option est l’examen extemporané, qui donne rapidement une certaine confirmation mais mobilise beaucoup de ressources et n’est généralement disponible que dans les centres de cancérologie à fort volume d’activité. À défaut, il est préférable d’adresser le patient à un oncologue qui pourra indiquer où réaliser la biopsie pour obtenir les meilleurs résultats.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Recommandez-vous la chirurgie conservatrice du sein pour un petit carcinome canalaire du sein gauche ?
Question posée par Dr. Alem, Ethiopia
Certainement. La chirurgie conservatrice du sein est l’une des techniques avancées de traitement du cancer du sein précoce et est systématiquement discutée avec les patientes comme une possibilité. Elle offre un avantage esthétique certain, mais elle doit être suivie d’une radiothérapie, et des critères stricts d’imagerie et d’antécédents familiaux doivent être remplis avant qu’elle soit proposée. Elle est désormais associée à l’oncoplastie, qui améliore la fermeture des cicatrices pour un meilleur résultat esthétique.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Une patiente atteinte d’un cancer du sein de stade 3 a reçu cinq cycles de chimiothérapie. Quel examen pouvons-nous réaliser pour vérifier l’évolution du traitement ?
Question posée par Dr. Oronana Paul Edugbo
Les patientes qui reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante pour une maladie localement avancée montrent généralement une amélioration clinique : elles constatent que la masse mammaire diminue ou que les signes cutanés s’améliorent. En outre, répétez l’imagerie réalisée avant le début de la chimiothérapie, échographie ou scanner, pour confirmer objectivement la réponse. La chirurgie fait partie intégrante du traitement ; sans elle, le traitement est simplement palliatif, et cette patiente doit donc être évaluée maintenant par un chirurgien qui peut proposer une intervention.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Que pensez-vous du mebendazole et de l’ivermectine comme comprimés adjuvants dans le traitement du cancer ?
Question posée par Dr. Oronana Paul Edugbo
Ils sont en cours d’évaluation comme traitement adjuvant du cancer, mais il n’existe pas encore suffisamment de données scientifiques à l’appui, et la chimiothérapie standard reste donc le principal recours. Ce qui donne de vrais résultats, ce sont la thérapie ciblée et l’immunothérapie, avec lesquelles la survie s’est améliorée et les récidives et effets indésirables ont diminué. Le coût a été un point sensible car ce sont des médicaments chers, mais avec la disponibilité désormais de versions génériques et des programmes d’accès pour les patients qui s’étendent aux patients étrangers, ces coûts diminuent.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Quelles complications observez-vous après une radiothérapie du côté gauche du thorax ?
Question posée par Dr. Ali, Ethiopia
La complication la plus importante propre à la radiothérapie des cancers du sein gauche est la cardiotoxicité. Les radio-oncologues la gèrent par le blocage respiratoire en inspiration profonde et des techniques de synchronisation respiratoire, en entraînant la patiente à retenir sa respiration pendant la phase active de la radiothérapie, de sorte que la toxicité cardiaque est réduite, le mouvement de la paroi thoracique est réduit et le rayonnement est délivré avec précision au volume cible. Des techniques plus précises, comme l’IGRT et la planification fondée sur le scanner 4D, améliorent aussi la précision pour les tumeurs du sein gauche et de la paroi thoracique.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Quels sont les mythes dans l’évaluation des patients suspects de cancer ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
Le mythe le plus important est la réticence des patients à se faire biopsier, par crainte que cela fasse se propager le cancer. La biopsie est l’un des examens les plus essentiels pour un patient atteint de cancer, et si elle est correctement planifiée et réalisée, elle ne fera pas se propager le cancer. Un autre mythe est que les patients croient que le cancer est de leur faute, en raison d’habitudes alimentaires ou d’excès comme le tabac ou l’alcool. On comprend aujourd’hui que davantage de cas surviennent à cause de l’environnement ou de la génétique plutôt que par la faute du patient, et il est important de déstigmatiser les patients atteints de cancer, car c’est la stigmatisation qui les empêche de consulter à temps.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Comment aborder un cancer de primitif inconnu avec uniquement des métastases hépatiques ou des oligométastases ?
Question posée par Dr. Alem, Ethiopia
C’est une situation délicate : des dépôts métastatiques sont observés dans un organe sans que l’on sache d’où ils viennent. Premièrement, une TEP confirme qu’il n’y a pas d’autre site de maladie dans l’organisme. Deuxièmement, les anatomopathologistes réalisent une immunohistochimie sur la biopsie, qui peut donner des indices sur l’origine du cancer ; des explorations ciblées et dirigées suivent, par exemple une endoscopie si une origine digestive haute est suspectée, ou une imagerie détaillée et une hystéroscopie pour une origine gynécologique. Très souvent, le primitif n’est jamais retrouvé. Avec uniquement des métastases hépatiques, le traitement débute par une chimiothérapie, à visée palliative. Si le patient répond très bien et que son état général s’améliore, une approche curative pouvant comporter une chirurgie peut être tentée, selon l’indice de performance et la réponse de la maladie, à condition que le patient comprenne qu’elle peut être tentée mais que rien ne peut être garanti.
Réponse de Dr. Shubham Jain
Quels cancers bénéficient de programmes d’accès pour les patients, comment fonctionnent-ils, et quels patients y sont éligibles ?
Question posée par Dr. Oronana Paul Edugbo
Jusqu’à très récemment, les programmes d’accès pour les patients aux thérapies ciblées et aux immunothérapies n’étaient disponibles que pour les patients indiens. Ces médicaments étant très coûteux, les laboratoires aident à leur obtention, si bien qu’ils peuvent coûter jusqu’à la moitié ou le tiers du prix habituel, ce qui les rend plus abordables ; même pour les patients indiens, ces médicaments sont souvent hors de portée. En raison de la réglementation encadrant les traitements médicaux, le bénéfice de ces programmes n’a pas pu être étendu aux patients venus de l’étranger, mais ces règles s’assouplissent et les patients étrangers peuvent de plus en plus en bénéficier.
Réponse de Dr. Shubham Jain
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Comment un médecin exerçant dans un environnement à ressources limitées, sans moyens diagnostiques suffisants pour dépister de larges populations, peut-il savoir quels symptômes justifient réellement une orientation et lesquels peuvent être une fausse alerte ?
Question posée par Moderator
Toute suspicion de cancer exige des ressources pour l’exploration et le traitement ; elle doit donc être évaluée dans un bon centre à fort volume d’activité, qui offre les meilleures chances de guérison. Il est difficile d’évaluer le pronostic ou le traitement à un stade initial ; il faut donc s’appuyer en premier lieu sur les signes et symptômes cliniques déjà évoqués, qui justifient de proposer l’évaluation du patient dans un centre à fort volume d’activité.
Réponse de Dr. Shubham Jain