Question 1

Les médecins qui ne pratiquent pas eux-mêmes la MISS se heurtent souvent à une bataille de perception lorsqu’ils conseillent les patients. Comment doivent-ils répondre aux craintes des patients ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Dans l’information du patient, la plus grande confiance vient de la vue de patients déjà opérés. Internet aide beaucoup ici : le site web d’Artemis Hospitals présente de nombreux témoignages de patients en faveur de la chirurgie rachidienne mini-invasive et de l’imagerie 3D, montrant qu’ils ont pu se lever le lendemain. Au-delà, à mesure que la technologie se diffuse dans de plus en plus de centres et que les résultats s’accumulent, les résultats parleront d’eux-mêmes. À ce stade, la principale limite est la disponibilité de la technologie. Quand je grandissais dans une petite ville, on entendait dire que Delhi avait de très bons hôpitaux et de la technologie, et il était difficile d’imaginer ce qui était possible. Le même écart existe entre l’Inde et les pays qui ne disposent pas de ces moyens ; je comprends donc qu’il soit difficile de croire que nous pratiquons maintenant une chirurgie mini-invasive avec marche dès le lendemain et une sécurité de 99 %. Mais le monde en est là.

Question 2

Quand nous disons « sûre à 99 % », les patients y lisent parfois « 99 % de chances de récupération complète ». Pouvez-vous clarifier ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Il faut séparer la sécurité et le succès. La sécurité consiste à ne pas aggraver l’état du patient ; le succès consiste à l’améliorer. Quand nous disons sûre à 99 %, cela signifie que sur 100 patients, 99 n’auront aucune aggravation de leur état. Nous ne disons jamais que 99 % des patients se lèveront et marcheront : si un patient arrive paralysé, en particulier après un traumatisme, il n’existe aucune technologie au monde, y compris aux États-Unis, capable de le faire marcher. La sécurité vient d’abord et le succès suit, et le succès diffère d’une personne à l’autre. Une personne dynamique qui veut courir et aller à la salle de sport peut ne pas être satisfaite si je soulage sa douleur mais qu’elle ne peut pas retourner à la salle. Un patient confiné chez lui, qui veut seulement la liberté de sortir, de voyager et de se sentir indépendant, comptera cette amélioration comme un succès. Le succès dépend de l’état préopératoire du patient, de l’ancienneté de la maladie et de son stade à l’IRM. Ces points sont mieux clarifiés lors d’un entretien individuel, c’est pourquoi nous organisons des consultations externes en ligne pour expliquer dans quelle mesure chaque patient est susceptible de s’améliorer.

Question 3

Il existe souvent un chevauchement entre la neurologie et la chirurgie du rachis, des neurologues recommandant des médicaments ou de la kinésithérapie jusqu’à ce qu’une aggravation survienne. Comment détermine-t-on que la chirurgie est justifiée, par exemple chez un patient de 65 ans qui peut avoir 20 ans de vie devant lui ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

En général, un patient qui se présente avec une douleur aiguë de courte durée, de moins de trois à quatre mois environ, sans déficit de force et avec une qualité de vie non gravement altérée, doit bénéficier d’un essai de prise en charge médicale : précautions, correction de la posture, exercices, kinésithérapie, médicaments et éventuellement infiltrations. À l’autre extrémité du spectre se trouve le patient qui souffre depuis longtemps et a essayé tout cela sans bénéfice, ou dont les crises reviennent sans cesse, de sorte qu’il développe une faiblesse du pied ou du bras, des modifications de l’écriture, ou une mauvaise qualité de vie : incapable de voyager, de porter ses enfants ou de mener une vie sociale normale. Lorsque cela se produit et que l’IRM montre une compression correspondante des nerfs, nous devons expliquer qu’une décompression chirurgicale avec stabilisation améliorera la qualité de vie mieux que la poursuite d’une kinésithérapie et d’exercices qui ne fonctionnent pas. Les exigences du mode de vie diffèrent aussi. Un patient de 70 ans qui vit au-dessus de son propre magasin, ne veut pas voyager et est soutenu par une famille élargie peut être pris en charge médicalement. La même personne, avec le même problème au même âge, qui veut parcourir le monde ou rester active socialement et politiquement, aura besoin d’une chirurgie. Le traitement est individualisé, ce qui explique que les avis des médecins varient : certains ne regardent que l’examen clinique, d’autres l’ensemble du parcours et la qualité de vie du patient. C’est une très vaste zone grise, et elle le restera.

Question 4

De nombreuses affections rachidiennes sont douloureuses, et la médecine de la douleur et les traitements non chirurgicaux de la douleur ont progressé. Quelle place occupent les spécialistes de la douleur aux côtés de la chirurgie du rachis ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Beaucoup de patients qui me consultent finissent par être adressés à un spécialiste de la douleur pour des infiltrations. Si l’IRM montre peu de compression nerveuse et que la douleur ne s’améliore pas avec les médicaments ou les exercices, c’est là que le spécialiste de la douleur a un rôle. Lorsqu’il y a compression, je n’adresse à un spécialiste de la douleur que si le patient ne peut pas être opéré en raison d’une comorbidité médicale, comme une maladie hépatique terminale, ou si le patient veut un soulagement de la douleur pour l’instant et n’est pas prêt pour la chirurgie ; une infiltration peut donner un soulagement de quelques semaines pendant que l’on pèse les avantages et les inconvénients des deux approches. La médecine de la douleur et la chirurgie sont complémentaires, pas en conflit. Une anomalie à l’IRM ne signifie pas que tout le monde a besoin d’une chirurgie, et beaucoup de patients à un stade donné bénéficient davantage de la médecine de la douleur. Chez un patient obèse dont la qualité osseuse est relativement mauvaise, qui ne fera pas d’exercice et a une douleur intense, une infiltration peut apporter un certain soulagement ; en même temps, nous commençons à améliorer la santé osseuse et la masse musculaire avec des suppléments protéiques, et nous finissons par proposer la chirurgie. Nous faisons beaucoup appel aux spécialistes de la douleur dans notre pratique.

Question 5

Quelles règles d’hygiène et quelles précautions faut-il observer après une chirurgie du rachis ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Je l’aborderai sous trois angles. D’abord, réduire le risque d’infection : rendre l’intervention aussi mini-invasive que possible, donner des antibiotiques postopératoires et retirer la sonde urinaire à temps, car l’urine devient souvent une source majeure d’infection. Ensuite, la façon dont les patients se maintiennent propres : des pansements réguliers tous les deux jours jusqu’au dixième jour, où les fils sont retirés ; éviter de sortir et de recevoir trop de visites ; et une toilette à l’éponge pour nettoyer la plaie et le corps plutôt qu’un bain. Enfin, les précautions : pendant environ trois mois après une discectomie simple ou une arthrodèse vertébrale, durée que demande la cicatrisation, ne pas soulever de poids, ne pas s’asseoir par terre, ne pas s’accroupir, ne pas se pencher en avant et ne pas porter d’enfants. Pendant le premier mois, le patient ne doit pas rester assis plus d’une demi-heure d’affilée, ni voyager plus d’une demi-heure sans sortir de la voiture pour une courte pause. Pendant les 7 à 10 premiers jours, ne pas s’asseoir sur un canapé ou un siège bas ; un fauteuil avec accoudoirs permet au patient de se lever en s’appuyant. La ceinture doit être portée après une chirurgie lombaire et le collier après une chirurgie cervicale. Nous faisons réaliser des radiographies chaque mois pendant les trois premiers mois, qui nous sont envoyées par le médecin partenaire ou adresseur, puis tous les trois mois jusqu’à un an, et les restrictions sont levées au fil des mois.

Question 6

Quel est le calendrier pour un sportif qui souhaite reprendre un entraînement actif après une chirurgie du rachis ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Nous voyons beaucoup de sportifs, comme des golfeurs et des joueurs de cricket, ce n’est donc pas rare. La première priorité est la stabilisation rachidienne. Pour un employé de bureau atteint d’une simple hernie discale, je fais ce qui est nécessaire. Pour un sportif, un entraîneur de salle ou un amateur de sports d’aventure comme l’escalade, lorsque le segment est instable, je me tourne vers la fixation rachidienne pour donner une bonne stabilité au rachis, et c’est ainsi que la plupart des sportifs ont repris une pratique active. Deuxièmement, l’intervention doit être aussi mini-invasive que possible, afin que le muscle ne soit pas beaucoup lésé. Après l’intervention, la mise en charge est augmentée progressivement : la reprise d’un sport actif prend environ un an, dont environ neuf mois de rééducation centrée sur le renforcement du tronc, les exercices lombaires et les muscles du cou, afin qu’un tronc très solide puisse supporter la charge. Cela se fait toujours sous la supervision de kinésithérapeutes du sport, avec des protocoles variant selon le profil corporel de la personne.

Question 7

Quelles sont vos recommandations pour la santé du rachis chez les employés de bureau aux longues heures de sédentarité, et chez les haltérophiles ? Y a-t-il une dimension liée à l’âge ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

En laissant de côté les extrêmes comme les patients très obèses ou très âgés, les règles sont largement les mêmes entre 30 et 60 ans environ. Les personnes aux longues heures de travail doivent garder une posture assise correcte : soutien du dos, ordinateur portable surélevé, bras bien reposés et rachis soutenu, avec un soutien du dos également en conduisant. Le siège ne doit pas être bas : l’angle entre la cuisse et la jambe doit être supérieur à 90 degrés, obtus plutôt qu’aigu, ce qui réduit la charge sur le rachis. Des exercices de base sont recommandés à tous : bascule du bassin, relevés de jambes, mouvements d’essuie-glace des jambes, posture du cobra et posture de Superman. Ils renforcent le bas du dos et développent l’endurance pour les longues heures assises. Pour les haltérophiles, beaucoup dépend de l’affection. Un haltérophile qui a des douleurs dorsales et une IRM globalement normale peut reprendre l’haltérophilie active en six à huit semaines, ce qui relève davantage de la kinésithérapie et de l’exercice. En cas de hernie discale, l’haltérophilie est pratiquement exclue pendant les six à neuf mois suivants, car la fissure de l’anneau fibreux met environ neuf mois, parfois un an, à cicatriser ; sans ces précautions, il y a de très grandes chances que la fissure se rompe et que le disque sorte. Les personnes vraiment âgées doivent redoubler de vigilance pour prendre des suppléments protéiques et faire un entraînement en résistance afin de renforcer leurs muscles ; sinon elles commencent progressivement à se voûter.

Question 8

Vous avez mentionné l’entraînement en résistance. Le renforcement des muscles du tronc et du dos contribue-t-il à la santé du rachis à long terme ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Certainement. Il y a quinze ou vingt ans, quand nous nous formions comme neurochirurgiens, nous n’avions qu’une très faible idée de la raison pour laquelle certaines personnes développent des problèmes rachidiens et d’autres non. Au cours des deux dernières décennies, il est devenu très clair que le principal facteur des problèmes rachidiens est le manque de soutien musculaire autour de l’abdomen et du bas du dos. L’entraînement en résistance aide beaucoup. D’innombrables patients à moi, à un stade précoce à modéré, sans déficit de force et dont la qualité de vie n’était pas gravement atteinte, ont pu éviter la chirurgie en renforçant leurs muscles du tronc.

Question 9

Comment prenez-vous en charge un patient présentant plusieurs hernies discales aux niveaux cervical et lombaire ? La chirurgie mini-invasive est-elle possible, ou une chirurgie ouverte est-elle nécessaire ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Dans la présentation, j’ai montré des cas où une sténose rachidienne thoracique multi-étagée a été traitée par laminoplastie mini-invasive, et une pathologie discale lombaire multi-étagée par chirurgie mini-invasive avec fixation à deux ou trois niveaux. Avec la navigation et l’imagerie 3D, la chirurgie mini-invasive peut désormais être réalisée non seulement à un, deux ou trois niveaux, mais à quatre et cinq niveaux. Chaque patient doit être évalué individuellement : certains ne tolèrent pas une intervention plus longue, ou leur qualité osseuse ou une hypertrophie articulaire est défavorable, et nous convertissons alors en chirurgie ouverte ou la planifions d’emblée. À titre d’ordre de grandeur : la chirurgie lombaire à un et deux niveaux, mini-invasive sans discussion ; pour trois et quatre niveaux, environ la moitié de nos patients sont opérés par voie mini-invasive et l’autre moitié par voie ouverte, en raison de contraintes anatomiques et non parce que la chirurgie mini-invasive serait moins bonne. Sur l’ordre des interventions : si le patient a une myélopathie cervicale avec compression médullaire provoquant une faiblesse, nous opérons d’abord le rachis cervical, car nous ne voulons pas que le cou soit en mauvaise position pendant la chirurgie lombaire. Si le patient a une cervicalgie irradiant dans le bras sans grande compression à l’IRM et que la plus grande partie de la douleur vient du dos, nous opérons d’abord le rachis lombaire, car c’est la plainte que le patient veut voir traiter en premier. Si possible, en particulier avec moins de trois niveaux, les deux sont réalisés dans le même temps opératoire, et l’ordre importe alors peu ; en cas de temps séparés, le rachis cervical est généralement opéré en premier.

Question 10

Quel est le traitement standard de la scoliose avec un angle de Cobb supérieur à 10 degrés ?

Dr. SK Rajan · Accepted Answer

Tout ce qui est inférieur à 10 degrés n’est pas qualifié de scoliose ; au-dessus de 10 degrés, le patient a une scoliose. Entre 10 et 25 degrés, la courbure est largement sans danger et se prend en charge par la surveillance avec des radiographies répétées au fil des années. Chez un enfant encore en croissance, une courbure d’environ 25 à 40 degrés est généralement traitée par un corset. Un angle de Cobb d’environ 40 degrés est généralement le point de bascule à partir duquel nous réalisons que le patient aura besoin d’une chirurgie. Si la courbure est inférieure à environ 40 degrés une fois la croissance du rachis terminée, disons à 18 ou 20 ans, nous pouvons attendre et surveiller, car de telles courbures progressent rarement ; ce n’est pas un sujet de préoccupation majeur. Le deuxième facteur, au-delà de l’angle de Cobb, est l’équilibre rachidien : deux lignes parallèles sont tracées de part et d’autre des vertèbres pour définir la zone médiane de stabilité. Tant que la courbure reste équilibrée dans cette zone, elle est mieux tolérée. Dès qu’elle en sort, le risque de progression et de symptômes est plus élevé, et une correction de la scoliose a plus de chances d’être nécessaire.

Discussion en direct avec Dr. S. K. Rajan

Les médecins qui ne pratiquent pas eux-mêmes la MISS se heurtent souvent à une bataille de perception lorsqu’ils conseillent les patients. Comment doivent-ils répondre aux craintes des patients ?

Quand nous disons « sûre à 99 % », les patients y lisent parfois « 99 % de chances de récupération complète ». Pouvez-vous clarifier ?

De nombreuses affections rachidiennes sont douloureuses, et la médecine de la douleur et les traitements non chirurgicaux de la douleur ont progressé. Quelle place occupent les spécialistes de la douleur aux côtés de la chirurgie du rachis ?

Quelles règles d’hygiène et quelles précautions faut-il observer après une chirurgie du rachis ?

Quel est le calendrier pour un sportif qui souhaite reprendre un entraînement actif après une chirurgie du rachis ?

Quelles sont vos recommandations pour la santé du rachis chez les employés de bureau aux longues heures de sédentarité, et chez les haltérophiles ? Y a-t-il une dimension liée à l’âge ?

Vous avez mentionné l’entraînement en résistance. Le renforcement des muscles du tronc et du dos contribue-t-il à la santé du rachis à long terme ?

Comment prenez-vous en charge un patient présentant plusieurs hernies discales aux niveaux cervical et lombaire ? La chirurgie mini-invasive est-elle possible, ou une chirurgie ouverte est-elle nécessaire ?

Quel est le traitement standard de la scoliose avec un angle de Cobb supérieur à 10 degrés ?

Pour les médecins

Réserver une consultation avec Dr. S. K. Rajan