Discussion en direct avec Dr. Soma Singh
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Avancées récentes dans la prise en charge d’un couple infertile animée par Dr. Soma Singh, Associate Director, IVF & Infertility, Max Super Speciality Hospital, Noida, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Quelle est l’importance de l’électrophorèse de l’hémoglobine dans le bilan de l’infertilité ?
Question posée par Dr. Chuks, Nigeria
Elle est utilisée comme outil de dépistage avant de débuter tout traitement de l’infertilité, qu’il s’agisse d’induction de l’ovulation, d’IIU ou de FIV, pour savoir si la femme porte une hémoglobine anormale comme l’hémoglobine S ou C, ou est porteuse de thalassémie. Si elle est porteuse, le partenaire masculin doit aussi être évalué, en raison du risque de transmission : si les deux partenaires sont porteurs d’une thalassémie mineure, par exemple, il y a 25 % de risque que l’enfant soit atteint de thalassémie majeure. Les couples dans cette situation peuvent avoir besoin d’un conseil génétique ou d’un diagnostic génétique préimplantatoire, qui dépiste ces affections chez les embryons avant le transfert.
Réponse de Dr. Soma Singh
Un homme marié de 28 ans présente depuis environ deux ans des symptômes indolores avec du sperme dans les urines, surtout au début de la miction, et des démangeaisons de la région pubienne sans éruption. Il n’a aucun antécédent de conception, et le RPR est négatif. Comment doit-il être pris en charge ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
La présence de sperme dans les urines évoque une éjaculation rétrograde, qui fait généralement suite à une chirurgie pelvienne, périnéale ou urologique, ou survient rarement dans le diabète : l’éjaculat part en arrière et sort dans l’urine. La conception naturelle n’est généralement pas possible tant qu’elle persiste. Nous donnons au partenaire masculin un agent alcalinisant ; après l’éjaculation, il urine, et nous recueillons l’urine et la centrifugeons pour séparer les spermatozoïdes. Selon la concentration, ces spermatozoïdes peuvent être utilisés pour une IIU ou pour une FIV avec ICSI. Toute infection épididymaire doit d’abord être traitée par antibiotiques, et une fois guérie, les spermatozoïdes recueillis dans l’urine peuvent être utilisés pour une IIU ou une ICSI.
Réponse de Dr. Soma Singh
Quel est le principe de la prise en charge de l’oligospermie ?
Question posée par Dr. Bafomba, DR Congo
Cela dépend du degré de baisse de la concentration. Si elle est très basse, l’homme doit faire l’objet d’une évaluation génétique avec caryotype et recherche de microdélétions du chromosome Y. Corrigez les facteurs modifiables du mode de vie comme le tabac et l’alcool, et donnez des antioxydants. La règle empirique est de répéter un spermogramme anormal après environ 8 à 12 semaines, car la production de spermatozoïdes prend environ 74 jours et leur transport 15 à 16 jours supplémentaires, de sorte que l’effet se voit après environ 90 jours. Si le bilan génétique est normal et que la numération s’améliore, vous pouvez essayer un traitement médical avec IIU. Si elle ne s’améliore pas, passez à l’assistance médicale à la procréation. En résumé : corrigez ce qui peut l’être, écartez les causes génétiques, donnez un traitement médical pendant au moins trois mois, puis réévaluez.
Réponse de Dr. Soma Singh
Existe-t-il un traitement de l’azoospermie ?
Question posée par Dr. Bafomba, DR Congo
Réalisez un bilan hormonal complet pour établir s’il s’agit d’un hypogonadisme hypergonadotrope ou hypogonadotrope. L’hypogonadisme hypogonadotrope peut être pris en charge médicalement par des gonadotrophines. Un tableau hypergonadotrope signifie une insuffisance testiculaire ; on a alors recours à des techniques de prélèvement de spermatozoïdes comme la TESA ou la TESE, y compris la micro-TESE sous microscope dans l’azoospermie non obstructive, et les spermatozoïdes prélevés sont utilisés pour une ICSI afin d’obtenir une grossesse.
Réponse de Dr. Soma Singh
Pouvez-vous clarifier la relation entre l’ovulation, les règles et la conception ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
Dans un cycle naturel, une cohorte de follicules commence à croître sous l’influence de la FSH, mais seul le follicule le plus sensible à la FSH devient dominant et ovule, tandis que les autres s’atrophient. Après l’ovulation, le corps jaune libère de la progestérone, la fécondation a lieu dans la trompe de Fallope, et vers le quatrième ou cinquième jour, l’embryon qui en résulte entre dans la cavité utérine et s’implante quelques jours plus tard. Tout au long du même cycle, l’œstrogène du follicule en croissance a construit la muqueuse endométriale en préparation. Si la grossesse ne survient pas, cette muqueuse se desquame, et cette desquamation constitue les règles. Les règles surviennent précisément parce qu’il n’y a pas eu de grossesse ; s’il y en a eu une, la muqueuse n’est pas éliminée.
Réponse de Dr. Soma Singh
Étant donné que les couples retardent de plus en plus la grossesse, comment une femme à la fin de la trentaine ou dans la quarantaine doit-elle envisager ses chances réelles, et que peut-on faire médicalement pour elle ?
Question posée par Moderator
La réserve ovarienne varie d’une femme à l’autre à âge égal ; à 40 ans, le nombre d’ovocytes n’est donc pas toujours le problème, c’est la qualité. Avec l’âge, la dysfonction du fuseau méiotique rend plus probables des ovocytes chromosomiquement anormaux, et des ovocytes anormaux donnent des embryons anormaux qui ne s’implantent pas ou aboutissent à une fausse couche. Le risque de fausse couche est d’environ 12 à 15 % jusqu’à 35 ans, jusqu’à environ 20 % entre 35 et 38 ans, 25 % entre 38 et 41 ans, 50 % après 42 ans et environ 95 % après 45 ans. Une femme qui tient à utiliser ses propres ovocytes peut bénéficier d’un diagnostic génétique préimplantatoire, à condition d’avoir une réserve suffisante pour obtenir au laboratoire un blastocyste de jour 5 ; seul un embryon génétiquement normal est alors transféré. L’endomètre compte aussi : des études montrent que la réceptivité diminue après 44 ans, même avec un ovocyte de donneuse. L’horloge biologique diffère de l’âge chronologique. Le rajeunissement ovarien par du plasma riche en plaquettes injecté dans les ovaires est en cours d’essai ; nous l’avons mis en place, et chez certaines femmes il s’avère utile. Il n’inverse pas le vieillissement ; des publications émergent, et davantage de données sont nécessaires.
Réponse de Dr. Soma Singh
Pour une femme plus âgée, cela devient donc un jeu de probabilités : si un ovocyte sain est prélevé, qu’un blastocyste se forme et que le test génétique préimplantatoire est normal, peut-elle espérer un bébé en bonne santé ?
Question posée par Moderator
Si l’ovocyte est sain et que le dépistage génétique est normal, elle peut avoir un bébé en bonne santé. Mais une femme qui essaie régulièrement depuis 15 ou 20 ans sans concevoir a moins de chances, peut-être en raison d’un problème de réceptivité endométriale. Une femme qui n’a commencé à essayer qu’à 41 ou 42 ans, avec une courte durée d’infertilité, peut donner des résultats étonnamment bons.
Réponse de Dr. Soma Singh
Même si la conception et l’implantation réussissent, l’âge influe sur la capacité à mener une grossesse. Comment préparez-vous une femme de plus de 35 ans ?
Question posée par Moderator
Une femme de plus de 35 ans est d’âge reproductif avancé, même si elle est jeune en termes généraux. Avant d’aider toute femme de plus de 35 ans à concevoir, nous évaluons toujours son aptitude médicale à mener une grossesse : bilan de la fonction hépatique et rénale, bilan cardiaque approfondi, glycémie, et frottis cervical ou LBC pour écarter un cancer du col de l’utérus. Ces examens sont obligatoires. Un diabète ou une hypertension doit être contrôlé avant la conception.
Réponse de Dr. Soma Singh
Quelles sont les complications et les risques du transfert d’embryon ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
La procédure elle-même n’a pas de véritables complications ; ce qui compte, c’est ce qui suit et le nombre d’embryons transférés. Tous les embryons ne s’implantent pas : le taux d’implantation n’est que d’environ 30 à 40 %, ce qui explique que le succès de la FIV ne soit pas de 100 %. Pour augmenter le taux de grossesse, on transfère parfois plus d’un embryon, deux blastocystes ou trois ou quatre embryons de jour 2 ou jour 3, et la probabilité de jumeaux ou de triplés est alors plus élevée qu’en conception naturelle. Le risque de grossesse ectopique dépend de l’habileté de la personne qui réalise le transfert : placer trop d’embryons, pousser un volume trop important ou les placer trop près de la trompe l’augmente. La grossesse hétérotopique, avec un embryon dans l’utérus et un autre dans la trompe, est rare, et s’observe avec la FIV, tout comme les grossesses multiples.
Réponse de Dr. Soma Singh
La FIV peut-elle être utilisée chez des femmes ménopausées qui souhaitent encore concevoir, et ont-elles des ovocytes prélevables à ce stade ?
Question posée par Dr. Ivan, Uganda
Il n’est pas possible de prélever des ovocytes chez une femme ménopausée, mais elle peut concevoir avec un ovocyte de donneuse, ce qui est très courant et que nous faisons régulièrement, même chez des femmes jeunes. Après la ménopause, l’ovaire ne produit plus d’œstrogène ; nous donnons donc les hormones de l’extérieur pour préparer la muqueuse, utilisons un ovocyte de donneuse, et ces femmes deviennent enceintes et accouchent sans problème.
Réponse de Dr. Soma Singh
Y a-t-il une différence de risque pour la santé du bébé entre la conception naturelle et l’AMP ?
Question posée par Moderator
Le risque est faible. La question est posée depuis la naissance du premier bébé FIV en 1978, il y a plus de 46 ans, et il n’y a pas d’augmentation significative des anomalies congénitales chez les bébés nés par AMP ou FIV ; certaines méta-analyses rapportent une petite augmentation de la prématurité et du faible poids de naissance, le risque absolu restant faible. Une grande partie de cela tient aux parents plutôt qu’à la procédure : l’âge, par exemple une femme de plus de 40 ans sans diagnostic génétique préimplantatoire ou un partenaire masculin plus âgé, et la cause sous-jacente de l’infertilité. La comparaison équitable est celle d’un couple du même âge et de la même fertilité concevant naturellement ou par FIV, et là la différence est bien plus faible.
Réponse de Dr. Soma Singh
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