Question 1

Les stents utilisés dans ces cas sont-ils des stents métalliques ou des échafaudages biorésorbables ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Les stents que j’ai utilisés dans ces cas sont tous des stents actifs en alliage de cobalt-chrome ou de platine-chrome. Certains portent un polymère biodégradable, mais la majorité ont un polymère durable, et le principe actif est généralement un limus : everolimus ou sirolimus. Depuis la controverse sur Absorb, nous n’utilisons les échafaudages biorésorbables que très parcimonieusement, uniquement dans des lésions simples de type A, très ciblées. En dehors de ces cas, nous ne sommes pas prêts à les utiliser dans notre pratique ; ce que nous utilisons de plus en plus, ce sont les ballons actifs.

Question 2

Mieux vaut prévenir que guérir. Pour la sensibilisation du public, quelles sont les causes générales des artères coronaires calcifiées ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Certaines personnes supposent que la prise de comprimés de calcium entraîne un dépôt de calcium dans les artères. Ce n’est pas ainsi que cela se produit. L’athérosclérose est un processus de formation de plaque dans lequel le noyau lipidique, les macrophages et d’autres cellules constituent la plaque, selon un cycle constant de lésion et de cicatrisation. C’est cette cicatrisation répétée après lésion qui dépose du calcium dans la paroi du vaisseau : le calcium fait donc partie intégrante de la cicatrisation des plaques qui se forment sur plusieurs décennies. La nature a aussi son équilibre : les plaques calcifiées sont en grande partie des plaques stables et provoquent rarement des syndromes coronariens aigus. Ce sont les plaques molles qui sont susceptibles de se rompre, et une plaque molle peut se rompre un beau jour et provoquer un syndrome coronarien aigu même lorsque la lésion n’est pas significative. Ce n’est pas le cas des plaques calcifiées à chape épaisse, ce qui est un avantage.

Question 3

Quelle est la meilleure imagerie pour évaluer les vaisseaux avant l’intervention ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Au-delà d’une simple angiographie et de l’imagerie de rehaussement du stent disponible en salle de cathétérisme, l’échographie endocoronaire (IVUS) est la meilleure option lorsqu’on veut éviter le produit de contraste, car elle n’en nécessite pas et n’ajoute donc aucun risque de néphropathie induite par les produits de contraste. Si la fonction rénale du patient est bonne, la tomographie par cohérence optique (OCT) est peut-être le meilleur outil, car elle montre non seulement la distribution du calcium mais aussi son épaisseur, que l’IVUS ne peut pas mesurer. L’IVUS montre au mieux une ombre sombre derrière le calcium ou le calcium annulaire (aspect en napkin ring), alors que l’OCT donne une image très nette sur laquelle l’épaisseur du calcium apparaît clairement. Cela aide à choisir ses outils bien mieux que l’échographie seule.

Question 4

En cas de problème au cours d’une de ces interventions, faut-il ouvrir le thorax et intervenir sur le cœur lui-même, ou utilise-t-on une technique comme la chirurgie robotique pour poser le stent ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

L’ouverture du thorax et la chirurgie robotique ne relèvent pas de notre domaine. Nous sommes cardiologues interventionnels : nous réalisons l’angioplastie par de petites ponctions, avec des guides et des cathéters, et le reste revient à notre équipe de chirurgie cardiaque. Si une angioplastie sur lésion calcifiée tourne mal et que le patient a besoin d’une chirurgie, que ce soit sous circulation extracorporelle ou sous forme de pontage à cœur battant, la décision est prise selon le concept de Heart Team : le chirurgien cardiaque, le cardiologue interventionnel et l’anesthésiste décident ensemble de ce qui convient le mieux au patient. Nous faisons de notre mieux pour ne pas nous retrouver en difficulté lors de ces cas, et nous travaillons en équipe.

Question 5

Le stent est-il résorbable ou métallique ? S’il n’est pas résorbable, combien de temps le patient peut-il le garder avant qu’il ne faille le changer ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Aujourd’hui, la majorité des stents utilisés dans le monde sont des stents métalliques en alliage de cobalt-chrome ou de platine-chrome, recouverts d’un polymère durable ou biorésorbable qui contrôle la libération du principe actif, à savoir l’everolimus ou le sirolimus. C’est ainsi que fonctionnent les stents modernes. Les échafaudages biorésorbables ont connu leur époque avec Absorb, qui n’a pas réussi sur une période de cinq ou six ans et a été retiré du marché. En Inde, il existe un échafaudage biorésorbable fabriqué localement, à mailles de 100 microns, qui est utilisé ici à l’occasion dans des lésions de type A très ciblées et qui a donné de bons résultats. Nous attendons avec intérêt la disponibilité future des échafaudages biorésorbables ; en attendant, les ballons actifs sont de plus en plus utilisés, ce qui fera l’objet d’un autre séminaire. Un stent métallique n’a jamais besoin d’être changé. Un stent en cobalt-chrome, dont les mailles très fines mesurent 60 à 80 microns, reste en place de façon permanente dans l’organisme et, après cicatrisation, se recouvre d’une très fine couche de tissu. Lorsque le stent comporte un polymère biorésorbable, le polymère disparaît au cours des mois suivants avec le principe actif ; un stent à polymère durable le conserve à vie. La question de sa durée de vie et de sa longévité ne se pose pas.

Question 6

Un patient en angor de classe 2 de la Canadian Cardiovascular Society, avec une ischémie inductible à la scintigraphie myocardique de perfusion sous stress, a une bonne fonction rénale, un LDL à 44 et une fonction ventriculaire gauche préservée (fraction d’éjection de 60 à 65 %), avec des symptômes apparus après un traitement anticancéreux antérieur. L’angiographie montre une atteinte bitronculaire avec des sténoses de 70 à 90 % : plusieurs lésions de la coronaire droite moyenne et une lésion calcifiée de la bifurcation IVA-diagonale (Medina 1,1,1), avec un score SYNTAX de 28. Quel est le meilleur plan de traitement ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Avec un score SYNTAX de 28, ce serait sans aucun doute un cas plus favorable à la chirurgie de pontage. Si le score SYNTAX était inférieur à 23, l’angioplastie et le pontage seraient à égalité et l’angioplastie aurait pu être réalisée. Ici, rien ne contre-indique la chirurgie : la fonction rénale est bonne et la fonction ventriculaire gauche est bonne, la plupart des éléments plaident donc pour un pontage simple. Si le patient choisit l’angioplastie, alors, avec les outils modernes, même l’angioplastie de cette bifurcation 1,1,1, qui est la lésion la plus cruciale, est possible, et les autres lésions, y compris les plaques diffuses ou multiples de la coronaire droite, peuvent être traitées aisément. Mon premier choix est la chirurgie de pontage ; à défaut, l’angioplastie est également possible.

Question 7

Une plaque diffuse avec un calcium intracoronaire important est souvent méconnue comme maladie coronarienne significative. Comment faut-il la prendre en charge ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Les plaques calcifiées qui n’obstruent pas l’artère de façon critique ont l’avantage d’être très stables. Elles peuvent être prises en charge par une double antiagrégation plaquettaire et une bonne dose de statines, et, sauf si elles provoquent de l’angor ou s’il existe une preuve objective d’ischémie à l’épreuve de stress ou à la scintigraphie au thallium, il n’y a pas lieu de se presser pour les traiter. Si la plaque est diffuse et que les lésions sont significatives du fait du calcium sous-jacent, il faut agir, mais il ne faut pas poser des stents partout dans les artères coronaires. Aujourd’hui, nous utilisons une approche hybride : dans les artères principales, nous posons des stents après avoir préparé le lit par rotablation ou lithotripsie intravasculaire, et dans les vaisseaux distaux atteints de façon diffuse, nous utilisons un ballon à lames suivi d’un ballon actif, qui fonctionne à peu près comme un stent à cet endroit. Trop de métal dans des artères de petit calibre n’est pas une bonne idée, car cela entraîne davantage de resténose. C’est ainsi que je les traite.

Question 8

Pour le même patient, l’équipe a prévu une angioplastie étagée de la bifurcation IVA calcifiée-première diagonale : rotablation et stent actif pour le long segment calcifié de l’IVA, et ballon actif pour la diagonale. Avez-vous des recommandations sur ce plan ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

C’est la bonne façon de procéder. Nous utilisons de plus en plus les ballons actifs dans les bifurcations pour traiter la branche diagonale. La séquence peut changer, et l’on peut traiter d’abord la diagonale, mais le plus souvent nous posons le stent dans le vaisseau principal, nous recroisons la branche latérale, nous la préparons très bien pour que son ostium soit pleinement ouvert, et nous gonflons enfin un ballon actif pendant 1 minute ou 90 secondes, après quoi c’est terminé, sans autre geste sur la branche latérale. C’est devenu notre approche par défaut, en particulier pour le tronc commun distal avec la circonflexe comme branche latérale : au lieu d’une simple angioplastie au ballon de la branche latérale, nous la traitons par un ballon actif après un stent provisoire dans l’artère principale. Je suis donc tout à fait d’accord avec cette approche.

Question 9

Lorsque l’angiographie standard sous-estime la calcification, quels paramètres de l’IVUS ou de l’OCT, tels que l’arc, la longueur ou l’épaisseur du calcium, vous font passer de la prédilatation au ballon standard à une préparation avancée du calcium ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

En OCT, un arc de calcium supérieur à 180 degrés, une épaisseur de calcium supérieure à 0,5 mm et une longueur de calcium supérieure à 5 mm font sans aucun doute sortir la lésion du champ des ballons non compliants, pour relever de la rotablation, de l’athérectomie orbitale ou de la lithotripsie intravasculaire. S’il y a aussi du calcium profond dans la paroi du vaisseau, la lithotripsie intravasculaire est le meilleur choix ; sinon, la rotablation. On peut essayer un ballon à lames lorsque l’arc est d’environ 180 degrés, mais si l’arc est de 360 degrés, un anneau complet (napkin ring), on n’y arrivera sûrement pas avec une simple angioplastie au ballon non compliant et l’on doit s’appuyer sur l’un de ces outils. C’est ainsi que nous abordons la question.

Question 10

Devant une calcification épaisse, profonde et concentrique, par comparaison avec des nodules calcifiés superficiels, comment choisissez-vous entre la lithotripsie intravasculaire et l’athérectomie rotative ou orbitale ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Le calcium intraluminal relève principalement de la rotablation ou de l’athérectomie orbitale. L’athérectomie orbitale fonctionne par un mouvement orbital de fouet, de sorte que le risque de blocage du dispositif est très faible ; il est retiré en arrière une fois la lésion franchie. La rotablation utilise une fraise diamantée à chargement frontal qui tourne sur son axe, et une fois la lésion franchie, il existe un risque qu’elle se coince et ne revienne pas. Pour le calcium situé dans la paroi du vaisseau, la lithotripsie intravasculaire est peut-être le meilleur outil : c’est comme fendre un rocher profondément enfoui dans une montagne. Le nodule calcifié est le plus grand fléau du cardiologue interventionnel. L’athérectomie orbitale dispose de quelques données pour les nodules, en particulier aux ostiums ou dans les coudes, et la lithotripsie intravasculaire a elle aussi donné des résultats remarquables dans les nodules calcifiés. Certains nodules très résistants peuvent, une fois tout le reste fait, nécessiter encore un ballon à très haute pression pour obtenir une bonne surface minimale du stent. C’est ainsi que nous choisissons entre les outils pour le calcium des artères coronaires.

Discussion en direct avec Dr. Subhash Chandra

Les stents utilisés dans ces cas sont-ils des stents métalliques ou des échafaudages biorésorbables ?

Mieux vaut prévenir que guérir. Pour la sensibilisation du public, quelles sont les causes générales des artères coronaires calcifiées ?

Quelle est la meilleure imagerie pour évaluer les vaisseaux avant l’intervention ?

En cas de problème au cours d’une de ces interventions, faut-il ouvrir le thorax et intervenir sur le cœur lui-même, ou utilise-t-on une technique comme la chirurgie robotique pour poser le stent ?

Le stent est-il résorbable ou métallique ? S’il n’est pas résorbable, combien de temps le patient peut-il le garder avant qu’il ne faille le changer ?

Une plaque diffuse avec un calcium intracoronaire important est souvent méconnue comme maladie coronarienne significative. Comment faut-il la prendre en charge ?

Pour le même patient, l’équipe a prévu une angioplastie étagée de la bifurcation IVA calcifiée-première diagonale : rotablation et stent actif pour le long segment calcifié de l’IVA, et ballon actif pour la diagonale. Avez-vous des recommandations sur ce plan ?

Lorsque l’angiographie standard sous-estime la calcification, quels paramètres de l’IVUS ou de l’OCT, tels que l’arc, la longueur ou l’épaisseur du calcium, vous font passer de la prédilatation au ballon standard à une préparation avancée du calcium ?

Devant une calcification épaisse, profonde et concentrique, par comparaison avec des nodules calcifiés superficiels, comment choisissez-vous entre la lithotripsie intravasculaire et l’athérectomie rotative ou orbitale ?

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