Question 1

Un patient présente une tuméfaction de la main droite, près de la paume, qui apparaît et disparaît, avec une fréquence cardiaque de 120 et une tension artérielle de 110/90. Quelle pourrait en être la cause ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Il est difficile de se prononcer sur ces seules informations. Il pourrait s’agir d’une tuméfaction vasculaire ou d’une fistule artério-veineuse dans la paume. Un angioscanner complet, ou peut-être une angiographie par soustraction numérique (DSA), est nécessaire pour trouver la cause, et la lésion peut ensuite être traitée par une technique mini-invasive, comme un stent couvert ou des coils. Mais il faut d’abord prouver à quoi l’on a affaire.

Question 2

Quelles sont les implications en matière de coût des interventions mini-invasives comme le TAVI par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

La chirurgie cardiaque à cœur ouvert coûte moins cher en Inde qu’en Occident, car la logistique hospitalière, le lit et tout le reste, sur un séjour de six à sept jours, coûtent moins cher. Comme beaucoup d’innovation est investie dans les dispositifs mini-invasifs, ces interventions coûtent légèrement plus cher, ou au moins autant, que les techniques chirurgicales. En Inde, le TAVI coûte environ le double de l’intervention chirurgicale. En Occident, il peut même coûter moins cher que la chirurgie, parce que les frais généraux et les interventions chirurgicales y sont beaucoup plus chers. En Inde, nous pouvons proposer le TAVI à partir de 25 000 USD, ce qui est peut-être le tarif le plus bas au monde.

Question 3

La plupart des médecins présents viennent de pays en développement comme l’Éthiopie, le Nigeria et la Zambie. Face à un tel patient, comment doivent-ils décider des cas pour lesquels préparer un dossier et orienter le patient ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

D’après ce que je sais de ces pays et de leurs voisins, comme le Kenya et la Tanzanie, les services locaux pour ces interventions sont encore en développement ; les médecins sont très motivés pour apprendre. Près de 60 % de ces interventions seraient classées comme complexes, et ces patients devraient venir dans un pays comme l’Inde, où c’est le plus rentable. Les vols directs durent environ six heures, de sorte qu’un patient vient pour une semaine au plus, peut-être trois ou quatre jours, subit l’intervention et repart. J’ai également contribué à renforcer les capacités locales en travaillant dans leurs salles de cathétérisme et en invitant des médecins à se former dans mon laboratoire de cathétérisme pendant un ou deux ans avant de rentrer chez eux.

Question 4

Outre les dispositifs de protection cérébrale, quelles autres mesures préviennent les complications du TAVI comme l’accident vasculaire cérébral et le décès ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Pour le TAVI, tout est dans la planification. Réaliser le TAVI lui-même n’est pas un grand exploit et ne demande pas des compétences très élevées ; toute l’énergie doit être consacrée à la planification avant de se lancer dans l’intervention. Cela suppose un scanner complet, qui peut être réalisé sur place et nous être envoyé, afin que nous puissions planifier quelle valve est nécessaire et à quoi nous serons confrontés en matière d’obstruction coronaire, de complications de l’abord fémoral ou d’accident vasculaire cérébral. C’est ainsi qu’il faut procéder, plutôt que de le faire à moitié ou sans planification et de se retrouver avec des complications. La mortalité du TAVI peut être très élevée si l’on n’est pas attentif à l’abord fémoral : il faut savoir le gérer, car un patient peut avoir un TAVI réussi et être perdu à cause d’un abord fémoral mal géré. Tout est dans la planification, la planification, la planification.

Question 5

Quel est le pronostic du remplacement valvulaire aortique chirurgical (SAVR) par rapport au TAVI ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Le SAVR est une technique très bien établie, utilisée depuis plus de 50 ans, et, lorsqu’on a le choix, elle devrait être la technique par défaut en termes de sécurité, à mon avis. Bien que je réalise beaucoup de TAVI, je préfère une technique éprouvée et bien établie ; la chirurgie est donc la meilleure option, surtout si la valve est bicuspide, si l’anneau est petit ou si le patient n’est pas très âgé. Si mon chirurgien accepte le patient et peut opérer en toute sécurité, j’adresse le patient à la chirurgie ; si le chirurgien estime que le risque chirurgical est très élevé, j’interviens et je prends le patient pour un TAVI. Des essais récents ont montré la non-infériorité du TAVI, même dans les populations à risque intermédiaire et faible, avec des valves auto-expansibles comme avec des valves expansibles par ballonnet, mais la décision doit rester individualisée pour chaque patient.

Question 6

BLK propose-t-il un programme de formation au TAVI, quels sont les critères d’éligibilité et comment les places limitées sont-elles attribuées ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Tout cardiologue interventionnel peut postuler. J’ai actuellement deux fellows éthiopiens qui travaillent avec moi depuis deux ans et terminent leur parcours ; nous en recruterons deux autres dans les années à venir. Les fellows consacrent d’abord environ un an à l’angioplastie coronaire ; la deuxième année, nous les intégrons au programme de cardiologie structurelle et nous les formons au TAVI, à la fermeture de l’auricule gauche, au TMVR et à d’autres interventions structurelles. C’est un programme complet et tout fellow est le bienvenu, mais il faut des connaissances de base en cardiologie interventionnelle. Pour sélectionner parmi les candidats, nous examinons leurs CV et leur expérience et nous les recevons en entretien, en personne ou en ligne.

Question 7

Si nous menons un dépistage annuel dans les groupes à haut risque, quels sont les examens minimaux à réaliser ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

En cardiologie, les outils de dépistage de base sont une échocardiographie complète et un ECG, des analyses de sang comme le bilan lipidique, la CRP et l’HbA1c pour rechercher un diabète sous-jacent, et parfois une épreuve d’effort pour dépister une maladie coronarienne. Ces examens classiques sont réalisés chez la plupart des personnes de plus de 40 ou 45 ans, et surtout chez les personnes âgées. Nous agissons ensuite sur la prévention et, si une intervention est nécessaire, nous intervenons à temps.

Question 8

Quelles règles d’hygiène de vie de base, comme l’exercice et l’alimentation, recommandez-vous pour la santé cardiaque ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

La course à pied est un très bon exercice, complet. Côté alimentation, évitez beaucoup de viande rouge, riche en graisses saturées et en cholestérol ; appuyez-vous davantage sur les aliments végétariens, les céréales, les millets et les fruits secs, et limitez les graisses saturées comme le lait entier et les produits laitiers entiers, en choisissant des versions allégées. Une vie sans stress compte, de même qu’une routine quotidienne comprenant de l’exercice : le yoga, que je pratique moi-même, la course, la musculation ou toute autre activité. L’essentiel est de rester heureux.

Question 9

Comment les médecins peuvent-ils rejoindre votre programme de fellowship ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Ils doivent nous contacter et envoyer leur CV, puis se tenir prêts pour un entretien, en ligne ou en personne ici, à l’issue duquel nous évaluons s’ils sont aptes à être intégrés au programme. Certains organismes de réglementation locaux de leurs pays valident leur CV, et BLK s’occupe aussi de cette partie. Des frais minimes sont demandés, et les fellows organisent eux-mêmes leur hébergement, leurs repas et leur vie sur place. Les participants ont réellement bénéficié de leur passage dans notre laboratoire de cathétérisme, et, à un moment donné, nous leur offrons une expérience pratique.

Question 10

Existe-t-il un module d’échange ?

Dr. Subhash Chandra · Accepted Answer

Oui, une sorte d’échange : je me rends dans votre pays pour une durée de cinq jours à une semaine, vous programmez plusieurs cas de différents types, et soit je les réalise, soit vous les réalisez avec moi derrière vous en tant que proctor. Si je constate que certains cas ne peuvent pas être pris en charge localement, je vous demande de me les envoyer et je les réalise ici.

Discussion en direct avec Dr. Subhash Chandra

Un patient présente une tuméfaction de la main droite, près de la paume, qui apparaît et disparaît, avec une fréquence cardiaque de 120 et une tension artérielle de 110/90. Quelle pourrait en être la cause ?

Quelles sont les implications en matière de coût des interventions mini-invasives comme le TAVI par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle ?

La plupart des médecins présents viennent de pays en développement comme l’Éthiopie, le Nigeria et la Zambie. Face à un tel patient, comment doivent-ils décider des cas pour lesquels préparer un dossier et orienter le patient ?

Outre les dispositifs de protection cérébrale, quelles autres mesures préviennent les complications du TAVI comme l’accident vasculaire cérébral et le décès ?

Quel est le pronostic du remplacement valvulaire aortique chirurgical (SAVR) par rapport au TAVI ?

BLK propose-t-il un programme de formation au TAVI, quels sont les critères d’éligibilité et comment les places limitées sont-elles attribuées ?

Si nous menons un dépistage annuel dans les groupes à haut risque, quels sont les examens minimaux à réaliser ?

Quelles règles d’hygiène de vie de base, comme l’exercice et l’alimentation, recommandez-vous pour la santé cardiaque ?

Comment les médecins peuvent-ils rejoindre votre programme de fellowship ?

Existe-t-il un module d’échange ?

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