Question 1

Les adultes peuvent-ils présenter une dactylite ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

La dactylite est un gonflement des doigts causé par l’obstruction des petits vaisseaux sanguins des mains. Elle est plus fréquente chez l’enfant, chez qui les vaisseaux collatéraux ne sont pas encore bien développés. Chez l’adulte, les vaisseaux ne sont pas assez petits pour se boucher facilement et les collatérales se forment plus aisément ; la dactylite est donc moins fréquente.

Question 2

Sur le plan thérapeutique, comment la thérapie génique est-elle réalisée, et est-elle possible pour tous les patients ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

La thérapie génique ne nécessite aucun donneur. Les propres cellules souches du patient sont mobilisées par du filgrastim pendant quatre jours et recueillies, puis modifiées en laboratoire, soit par édition génique avec CRISPR-Cas9 pour corriger la modification de la bêta-globine, soit par ajout de gène à l’aide d’un vecteur viral qui apporte un gène fonctionnel. L’étape de laboratoire prend actuellement environ six mois. Le patient reçoit ensuite une chimiothérapie pour éliminer ses propres cellules souches, puis les cellules modifiées sont perfusées. Comme il s’agit des cellules du patient et non de cellules d’un donneur, la récupération devrait être plus rapide qu’après une greffe avec donneur. La FDA a approuvé ces thérapies pour la première fois en 2023, pour les patients de 12 ans et plus, et non pour les enfants plus jeunes. Elles sont disponibles aux États-Unis, dans des pays européens, en Suisse, en Arabie saoudite et à Bahreïn. En Inde, le CSIR-IGIB travaille sur la thérapie génique, et notre centre collabore avec lui en fournissant des cellules autologues de nos patients.

Question 3

Pour poser un diagnostic positif, le taux d’hémoglobine S est-il le même dans tous les pays ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Les patients porteurs des deux gènes drépanocytaires ont généralement un taux d’HbS supérieur à 60 %, et un taux supérieur à 60 % indique une drépanocytose (HbSS). En dessous de 60 %, les manifestations sont très minimes, et un taux inférieur à 50 % s’observe habituellement dans le trait drépanocytaire ou dans une hémoglobinopathie combinée comme HbSC ou HbSE. La sévérité des symptômes tend à augmenter avec la proportion d’HbS, mais il n’existe pas de corrélation mathématique exacte entre le pourcentage d’HbS et le tableau clinique.

Question 4

Pouvez-vous expliquer la pathogenèse de l’AVC chez les enfants atteints de drépanocytose ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

L’AVC de l’enfant drépanocytaire résulte de l’atteinte des artères de la base du cerveau par les globules rouges falciformes et l’hémolyse chronique. Le Doppler transcrânien est l’outil clé pour le repérer précocement. Il utilise les ultrasons pour mesurer la vitesse du flux dans ces vaisseaux, et des vitesses élevées identifient les enfants exposés au risque d’AVC. Il n’est pas encore pratiqué fréquemment en Inde, mais il est recommandé pour tous les enfants atteints d’anémie drépanocytaire. Le premier Doppler transcrânien doit être réalisé à l’âge de deux ans. S’il est normal, il est répété tous les six mois à un an ; s’il est anormal, il est répété à deux ou trois mois et un traitement préventif est instauré.

Question 5

Un test de falciformation peut-il être négatif alors que l’électrophorèse de l’hémoglobine est positive, et dans quelles situations ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Un test de dépistage négatif avec une électrophorèse de l’hémoglobine positive est moins fréquent. L’erreur la plus courante est le faux positif : en cas de déshydratation ou de maladie fébrile, le test de dépistage au métabisulfite de sodium peut montrer un trait drépanocytaire comme positif. Des faux négatifs sont également observés avec le test de dépistage, sans explication claire. L’électrophorèse de l’hémoglobine est donc toujours préférable, en particulier lorsqu’il existe des antécédents familiaux.

Question 6

Quels types d’AVC les patients drépanocytaires sont-ils les plus susceptibles de présenter, et comment les prévenir ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

La plupart des AVC de la drépanocytose sont ischémiques. D’après mon expérience, ce sont le plus souvent les territoires de l’artère cérébrale postérieure et de l’artère cérébrale moyenne qui sont atteints, et parfois le territoire antérieur. Un dépistage régulier par Doppler transcrânien dès l’âge de deux ans permet d’identifier précocement les enfants à risque d’AVC, afin de pouvoir instaurer un traitement préventif. Il ne préviendra peut-être pas tous les AVC, mais un suivi et une surveillance réguliers sont indispensables.

Question 7

Que pensez-vous de l’utilisation de l’hydroxyurea pendant la grossesse, et quelles sont les autres options ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Les femmes atteintes de drépanocytose qui se sont bien portées jusqu’à l’âge de procréer et qui ont conçu ont généralement des crises douloureuses et vaso-occlusives moins fréquentes. Chez ces femmes, l’hydroxyurea peut être suspendue pendant un temps au cours de la grossesse, car ce n’est pas une bonne option pour le développement fœtal. On conseille plutôt une meilleure hydratation et l’évitement d’autres situations de stress, et la supplémentation en acide folique doit être poursuivie.

Question 8

Quel est le meilleur mode d’accouchement pour une femme atteinte de drépanocytose, compte tenu de la douleur drépanocytaire et de la douleur du travail ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Nous privilégions toujours une césarienne programmée, au moment opportun, généralement de façon élective à 36 à 37 semaines de gestation, afin de réduire au minimum le stress du travail. Ces femmes sont surveillées beaucoup plus fréquemment au troisième trimestre, avec des consultations chez le gynécologue deux fois par mois, et toute anomalie du flux sanguin est recherchée. Les corticoïdes (betamethasone ou dexamethasone) pour la maturation pulmonaire fœtale sont administrés plus tôt afin que l’accouchement puisse avoir lieu plus tôt en cas de besoin, et si le flux sanguin se détériore à un moment quelconque, l’accouchement est programmé plus tôt.

Question 9

Quelles sont les implications en matière de coût d’une greffe de moelle osseuse avec un donneur totalement compatible, un donneur haplo-identique (semi-compatible) et un donneur issu d’un registre ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Avec un donneur totalement compatible, le conditionnement est moins toxique et la durée d’hospitalisation, les médicaments et les soins de support sont nettement réduits ; le coût est donc d’environ 24 000 à 25 000 USD. Cela dépend de l’âge du patient : pour un jeune enfant de deux à quatre ans, il est encore plus bas, tandis que pour un patient de plus de 15 ans, dont le poids corporel équivaut à celui d’un adulte, il atteint ce niveau. Une greffe haplo-identique (semi-compatible) ou avec donneur non apparenté issu d’un registre coûte environ 33 000 à 34 000 USD. Le coût des deux est généralement le même : les frais de registre sont nettement élevés, mais les complications et les frais de donneur sont réduits.

Question 10

Existe-t-il une limite d’âge supérieure pour la greffe de moelle osseuse dans la drépanocytose ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

L’âge maximal auquel nous avons réalisé une greffe est de 26 ans, avec un donneur totalement compatible, et l’évolution de ce patient a été quelque peu mouvementée. C’est la fonction globale des organes qui compte le plus pour décider si un patient plus âgé peut être greffé.

Question 11

Un patient de 28 ans a bénéficié d’une greffe haplo-identique réussie dans un autre centre. Une greffe peut-elle être réalisée chez des patients approchant la trentaine, ou s’agissait-il d’un cas chanceux ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Il ne faut pas se fonder sur les données d’une seule personne ni sur un cas isolé. Ce qui compte, c’est le tableau d’ensemble : combien de patients de 25 à 30 ans ont été greffés dans toute la région de Delhi NCR, et quels étaient leurs profils. Si seulement quatre ou cinq de ces 20 patients avaient bien survécu, je serais sceptique quant à l’opportunité de le faire, et la sélection et le profil des survivants par rapport à ceux qui n’ont pas survécu seraient la question importante, car ces données comportent beaucoup de biais. Au-delà de 25 ans, nous procédons à une planification très détaillée, comprenant une scintigraphie rénale au DTPA et une imagerie cardiaque, avant de proposer une greffe à un patient. Lorsque les fonctions rénale et cardiaque sont bien préservées et que la famille est pleinement consentante, l’âge n’est pas toujours une barrière absolue.

Question 12

À quel âge commence-t-on l’hydroxyurea ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Selon les manuels, dès que la maladie est dépistée ; on peut l’instaurer dès l’âge de deux mois.

Question 13

À quelle échéance la thérapie génique de la drépanocytose pourrait-elle être disponible en Inde ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

C’est assez difficile à estimer. Le gouvernement indique que l’approbation pourrait intervenir dans les deux à trois prochaines années, peut-être deux. Son coût n’est pas encore connu.

Question 14

Que pensez-vous de la greffe de moelle osseuse par rapport à la thérapie génique ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Je procède par extrapolation à partir d’autres maladies. En tant que pédiatre, j’ai traité des maladies métaboliques génétiques et des déficits immunitaires avec des complications cérébrales, hépatiques et pulmonaires, pour lesquels il existe deux traitements : l’enzymothérapie substitutive et la greffe de moelle osseuse. L’enzymothérapie substitutive est moins souvent suivie en raison de sa disponibilité et de son coût, mais les patients qui la reçoivent évoluent très bien, avec des effets indésirables minimes ; le coût est le seul facteur prohibitif. La greffe de moelle osseuse est quelque peu toxique, même si les protocoles, les médicaments et la surveillance ont considérablement réduit cette toxicité. Sur cette base, je pense que la thérapie génique devrait devenir le meilleur traitement dès que son coût aura baissé.

Question 15

La greffe de moelle osseuse comporte aussi un risque de décès : avec 80 % de succès pour les greffes avec donneur totalement compatible à un âge précoce, certains patients ne survivront pas. Comment les médecins doivent-ils conseiller les familles à ce sujet ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Quelle que soit la décision thérapeutique prise par une famille, elle doit la mener jusqu’au bout : ce doit donc être une décision éclairée. Si le coût n’est pas du tout un obstacle, je recommanderai la thérapie génique dès qu’elle sera mieux étudiée et disponible dans ma propre pratique. Si les finances risquent d’être un obstacle, la famille doit prendre une décision très mûrement calculée. La thérapie génique demande actuellement environ six mois de préparation ; l’urgence compte donc : un patient ayant eu récemment des crises sévères ou un épisode de type AVC ne peut pas attendre six à huit mois, et la greffe de moelle osseuse doit avoir sa chance.

Question 16

Dans les pays en développement où les finances sont un obstacle pour la plupart des familles, recommanderiez-vous la thérapie génique ou la greffe de moelle osseuse ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Si les finances posent problème, je préfère toujours une greffe de moelle osseuse allogénique. Entre des mains expérimentées, elle a donné d’excellents résultats, et ses données sont matures. Il y aura un écart de 10 à 15 %, mais les familles ne devraient pas attendre à cause de cette marge, au risque de ne pas pouvoir mener à terme le processus de thérapie génique, et je ne recommande pas qu’une famille épuise toutes ses ressources pour la maladie. Si les finances constituent ne serait-ce qu’un léger obstacle, faites confiance au médecin traitant et optez pour la greffe. La disponibilité des donneurs est toutefois un problème distinct qu’il faut régler.

Question 17

Les parents biologiques sont-ils automatiquement des donneurs haplo-identiques, et quelles sont les chances réalistes de trouver un donneur compatible dans la famille proche ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Les parents sont haplo-identiques, mais tous les parents ne sont pas aptes à donner. En contexte africain, un problème fréquent est qu’un parent peut être séropositif pour le VIH, ce qui l’exclut. Si les parents ne sont pas eux-mêmes drépanocytaires et n’ont ni atteinte d’organe ni comorbidité significative comme le VIH, ce sont de bons donneurs haplo-identiques. La probabilité d’avoir un frère ou une sœur totalement compatible est généralement de 25 %, et un frère ou une sœur haplo-identique vaut mieux qu’un parent, car il y a moins d’anticorps dirigés contre les cellules d’un membre de la fratrie et elles sont mieux acceptées. Certains frères et sœurs ne sont toutefois pas compatibles du tout. Les autres apparentés, comme les tantes, les oncles et les cousins, ne sont généralement même pas haplo-identiques.

Question 18

Par rapport à la disponibilité des donneurs en greffe de rein ou de foie, est-il réaliste de trouver au moins un donneur haplo-identique pour une greffe de moelle osseuse ?

Dr. Sukriti Gupta · Accepted Answer

Comme le don de moelle osseuse n’est pas chirurgical et n’entraîne aucune complication significative pour le donneur, il est plus facile de convaincre un proche parent de donner dans le cas d’une greffe haplo-identique. En toute franchise, cependant, trouver un donneur pour une greffe de rein est beaucoup plus faisable ; c’est l’état d’esprit des familles qui constitue le facteur limitant. Le don de rein comporte un risque d’environ un sur 1 000 ou un sur 10 000, et à un risque aussi minime, une greffe à partir de n’importe quel apparenté devrait être privilégiée, puisque les donneurs de rein peuvent être des cousins germains ou issus de germains.

Discussion en direct avec Dr. Sukriti Gupta

Les adultes peuvent-ils présenter une dactylite ?

Sur le plan thérapeutique, comment la thérapie génique est-elle réalisée, et est-elle possible pour tous les patients ?

Pour poser un diagnostic positif, le taux d’hémoglobine S est-il le même dans tous les pays ?

Pouvez-vous expliquer la pathogenèse de l’AVC chez les enfants atteints de drépanocytose ?

Un test de falciformation peut-il être négatif alors que l’électrophorèse de l’hémoglobine est positive, et dans quelles situations ?

Quels types d’AVC les patients drépanocytaires sont-ils les plus susceptibles de présenter, et comment les prévenir ?

Que pensez-vous de l’utilisation de l’hydroxyurea pendant la grossesse, et quelles sont les autres options ?

Quel est le meilleur mode d’accouchement pour une femme atteinte de drépanocytose, compte tenu de la douleur drépanocytaire et de la douleur du travail ?

Quelles sont les implications en matière de coût d’une greffe de moelle osseuse avec un donneur totalement compatible, un donneur haplo-identique (semi-compatible) et un donneur issu d’un registre ?

Existe-t-il une limite d’âge supérieure pour la greffe de moelle osseuse dans la drépanocytose ?

Un patient de 28 ans a bénéficié d’une greffe haplo-identique réussie dans un autre centre. Une greffe peut-elle être réalisée chez des patients approchant la trentaine, ou s’agissait-il d’un cas chanceux ?

À quel âge commence-t-on l’hydroxyurea ?

À quelle échéance la thérapie génique de la drépanocytose pourrait-elle être disponible en Inde ?

Que pensez-vous de la greffe de moelle osseuse par rapport à la thérapie génique ?

La greffe de moelle osseuse comporte aussi un risque de décès : avec 80 % de succès pour les greffes avec donneur totalement compatible à un âge précoce, certains patients ne survivront pas. Comment les médecins doivent-ils conseiller les familles à ce sujet ?

Dans les pays en développement où les finances sont un obstacle pour la plupart des familles, recommanderiez-vous la thérapie génique ou la greffe de moelle osseuse ?

Les parents biologiques sont-ils automatiquement des donneurs haplo-identiques, et quelles sont les chances réalistes de trouver un donneur compatible dans la famille proche ?

Par rapport à la disponibilité des donneurs en greffe de rein ou de foie, est-il réaliste de trouver au moins un donneur haplo-identique pour une greffe de moelle osseuse ?

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