Question 1

Comment différencier au mieux un fibrome d’une grossesse môlaire ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Les fibromes ont à l’échographie un aspect typique en tourbillon, arrondi et bien encapsulé. Une grossesse môlaire montre un amas désordonné de cellules plutôt qu’une masse définie, et le dosage hormonal aide aussi : le taux d’hCG s’élève bien au-delà de ce qui est normal en cas de grossesse. L’échographie ou l’IRM distingue clairement les deux, puisque les fibromes ont un aspect encapsulé et tourbillonnaire caractéristique que n’a pas la grossesse môlaire.

Question 2

Combien de temps après une myomectomie une femme peut-elle s’attendre à pouvoir concevoir ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

La myomectomie comporte une incision de l’utérus. De même que nous conseillons à une femme césarisée de laisser un intervalle d’environ deux ans avant la grossesse suivante pour que la cicatrice guérisse bien, le même principe s’applique après une myomectomie. S’il s’agissait d’une myomectomie par cœlioscopie pour un fibrome sous-séreux pédiculé et que le myomètre n’a pas été ouvert, elle peut tenter de concevoir environ six mois après l’intervention. Si le myomètre a été ouvert pour retirer le fibrome, nous lui conseillons d’attendre au moins un an et demi à deux ans avant de tenter une grossesse.

Question 3

Comment différencier une dyspareunie causée par un fibrome utérin d’une dyspareunie causée par une maladie inflammatoire pelvienne ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

La dyspareunie de la maladie inflammatoire pelvienne est généralement profonde et s’accompagne de douleurs du bas-ventre, d’une douleur à la mobilisation du col, de pertes vaginales anormales ou malodorantes, parfois de fièvre et parfois de symptômes urinaires. Avec un fibrome, la dyspareunie ne s’accompagne pas de ces signes. Un prélèvement vaginal ou cervical peut montrer un agent infectieux dans la maladie inflammatoire pelvienne, ce qui est généralement absent lorsque la cause est un fibrome, bien qu’un prélèvement négatif n’exclue pas une maladie inflammatoire pelvienne.

Question 4

Quels sont les bénéfices des analogues de la GnRH dans le traitement des fibromes ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

La première indication est un gros fibrome pour lequel une myomectomie est prévue. Un fibrome plus gros signifie plus de saignement pendant l’intervention ; nous le réduisons donc d’abord par des analogues de la GnRH pendant un à environ trois mois, à raison d’une dose mensuelle ou trimestrielle, ce qui facilite son exérèse. La deuxième indication est la femme en périménopause. Une fois la ménopause installée, le fibrome diminuera de toute façon, et ses hormones sont déjà en baisse ; nous donnons donc ces hormones pendant quelques mois pour que le fibrome diminue plus vite et pour contrôler ses symptômes jusqu’à la ménopause.

Question 5

Quel mode d’accouchement faut-il choisir pour une primipare qui a eu une myomectomie et qui est maintenant enceinte ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Si la cavité a été ouverte, nous ferions une césarienne programmée. Si seul un fibrome sous-séreux a été retiré, souvent par clampage d’un petit pédicule, la musculature utérine n’a pas vraiment été touchée et elle peut accoucher normalement. Mais ce doit être un accouchement en établissement de santé, jamais à domicile, car des complications peuvent survenir pendant le travail, et elle peut alors être conduite immédiatement en césarienne. Donc, un accouchement en établissement de santé sous surveillance appropriée.

Question 6

Pouvez-vous expliquer le traitement hormonal dans la prise en charge médicale des fibromes ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Nous pouvons donner des pilules contraceptives orales combinées, qui réduisent la production propre de l’organisme en œstrogènes et en progestérone. Elles ne suppriment pas les fibromes, mais elles réduisent les saignements causés par le fibrome et rendent les cycles indolores. Nous donnons parfois la progestérone seule. Une option plus récente est le Mirena, un dispositif intra-utérin contraceptif placé dans l’utérus qui libère chaque jour une très faible quantité de progestérone ; il convient lorsque le fibrome ne déforme pas la cavité utérine. Les œstrogènes comme la progestérone stimulent la croissance des fibromes, mais la progestérone locale continue amincit la muqueuse utérine : la douleur est ainsi contrôlée et les saignements deviennent absents ou très discrets. Il contrôle les symptômes ; il ne diminue pas de façon fiable la taille du fibrome.

Question 7

Pouvez-vous récapituler les indications chirurgicales ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Il y a deux interventions. La myomectomie retire uniquement le fibrome et laisse l’utérus intact. Nous la pratiquons lorsque la patiente veut préserver son utérus : elle est jeune et désire des enfants, a eu un enfant et en veut d’autres, ou a 30 à 35 ans et ne veut pas qu’on lui retire l’utérus. C’est une intervention qui favorise la fertilité, mais la patiente doit comprendre qu’elle ne retire que les fibromes visibles ; de petits fibromes en germe peuvent grossir et de nouveaux peuvent apparaître, car le milieu hormonal reste le même jusqu’à la ménopause. Le traitement définitif est l’hystérectomie, pour une femme qui a terminé sa période de procréation ou ne désire pas d’enfants, ou qui a de très gros fibromes, a plus de 40 ans et ne veut plus subir de saignements abondants ni prendre de médicaments. L’utérus entier est retiré avec les fibromes.

Question 8

À quel stade faut-il utiliser l’hystéroscopie plutôt que l’IRM ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Ce sont deux modalités différentes. L’IRM est un examen radiologique non invasif, sans irradiation ; elle réalise des coupes très fines des tissus mous et donne une vue détaillée du fibrome. L’hystéroscopie est une intervention endoscopique mini-invasive : un endoscope est introduit par le col sans incision, la cavité est visualisée directement, et tout fibrome ou polype fibromateux observé peut être retiré. Les fibromes sont diagnostiqués cliniquement et confirmés à l’échographie ; l’hystéroscopie n’est jamais utilisée comme outil d’investigation. Lorsqu’un fibrome situé dans la cavité, un fibrome sous-muqueux, est vu à l’échographie, l’hystéroscopie sert à le retirer. En cas de doute à l’échographie, par exemple une très faible probabilité de transformation cancéreuse, nous conseillons l’IRM, qui donne une image détaillée et peut aussi montrer des éléments associés, comme des ganglions ou un minime épanchement liquidien, que l’échographie manque parfois. L’hystéroscopie est une modalité thérapeutique : nous voyons la lésion et la traitons en même temps.

Question 9

Quel est votre point de vue sur la consommation de viande par rapport à un régime de santé planétaire dans la prise en charge des fibromes utérins ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

La nutrition est très importante. Restez dans les limites de votre IMC : le contrôle du poids compte d’autant plus que les fibromes sont plus importants chez les patientes obèses. L’exercice et le contrôle de l’alimentation, avec un régime anti-inflammatoire, sont recommandés, en général le régime méditerranéen : beaucoup de légumes verts à feuilles et de sources d’oméga-3 comme les noix, les graines de lin, l’huile d’olive et les olives, sans caféine ni alcool. Ne pas fumer est important pour la santé en général. Mangez moins de viande rouge, qui est considérée comme inflammatoire ; nous recommandons les viandes blanches comme le poisson, la dinde et le poulet.

Question 10

Quelle est l’efficacité des ultrasons focalisés dans le traitement des fibromes par rapport aux modalités disponibles ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

C’est une option non invasive prometteuse. Les ultrasons focalisés guidés par IRM et l’ablation par radiofréquence font encore l’objet d’essais cliniques, et il n’y a pas encore de preuve définitive ; d’autres essais sont nécessaires avant leur entrée dans la pratique clinique courante. À l’heure actuelle, la procédure mini-invasive la plus utilisée est l’embolisation des artères utérines.

Question 11

Comment traiter la dysménorrhée chez une femme non mariée ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Il faut d’abord écarter un fibrome, une adénomyose, une endométriose ou une maladie inflammatoire pelvienne comme cause ; si nous connaissons la cause, nous pouvons beaucoup mieux la traiter. Le traitement médical de la dysménorrhée repose sur les AINS et les antalgiques en vente libre comme le Tylenol, l’ibuprofen et le naproxène. Si elle est très sévère, un essai de pilule contraceptive orale peut être proposé, car elle réduit les douleurs et le flux menstruels, rendant les règles régulières, peu abondantes et indolores.

Question 12

Comment l’embolisation des artères utérines se compare-t-elle à la myomectomie ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

La myomectomie est une intervention chirurgicale plus invasive, nécessitant une hospitalisation, réalisée par un gynécologue par laparotomie, cœlioscopie ou voie robotique. L’embolisation des artères utérines est un geste ambulatoire réalisé par un radiologue interventionnel avec le gynécologue : un cathéter est introduit par l’artère fémorale jusque dans l’artère utérine, et de petites particules, le plus souvent d’alcool polyvinylique, sont injectées dans le vaisseau qui nourrit le fibrome, supprimant son apport sanguin afin que le fibrome diminue progressivement. Elle est moins invasive qu’une myomectomie, et pour une femme qui en est une bonne candidate, je la considère préférable à une myomectomie, mais elle a des limites et ne peut pas être réalisée pour tous les fibromes. Elle est contre-indiquée pendant la grossesse, lorsque le fibrome peut abriter un cancer, en cas d’infection utérine ou pelvienne, et pour les fibromes très volumineux ou pédiculés.

Question 13

Comment identifier la localisation exacte d’un fibrome sur l’utérus ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Au toucher bimanuel, on peut sentir une augmentation de volume irrégulière de l’utérus, en avant, en arrière ou sur les côtés. Pour confirmer le diagnostic, nous demandons une échographie, qui donne la localisation exacte.

Question 14

L’hystérectomie est-elle la meilleure option pour une femme qui a terminé son projet parental, et y a-t-il des effets secondaires par la suite ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Oui. Pour une femme de plus de 40 ans qui a terminé sa période de procréation, l’hystérectomie est une très bonne option afin qu’elle ne subisse plus les effets des fibromes. Si elle a moins de 50 ans, nous laissons normalement les ovaires s’ils sont sains ; au-delà de 50 ans, nous les retirons normalement aussi. Si les ovaires sont conservés, il n’y a pas de ménopause chirurgicale. Si, chez une femme plus jeune, les ovaires paraissent malsains, nous les retirons plutôt que de risquer une deuxième intervention un an ou deux plus tard pour un kyste ou une tumeur de l’ovaire. S’ils sont retirés avant l’âge normal de la ménopause, nous donnons un traitement hormonal substitutif jusqu’à environ l’âge de la ménopause naturelle, 52 ou 53 ans, car une ménopause chirurgicale est bien plus sévère qu’une ménopause naturelle : fortes variations d’humeur, bouffées de chaleur, douleurs mammaires, dépression, anxiété et palpitations. Nous ne recommandons plus le THS très longtemps, seulement jusqu’à cet âge.

Question 15

Existe-t-il une possibilité de thérapie génique ciblée pour les fibromes ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Il existe une prédisposition génétique, mais il n’y a pas encore de thérapie génique ciblée définitive, car nous ne connaissons pas vraiment la cause définitive. Nous supposons qu’il s’agit des œstrogènes et de la progestérone, puisque les fibromes diminuent après la ménopause. Une thérapie génique ciblée viendra, peut-être dans les prochaines années, mais pas maintenant.

Question 16

Comment envisagez-vous l’avenir du blocage des hormones qui stimulent la croissance des fibromes ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Nous bloquons déjà les hormones endogènes, même avec la pilule. Les jeunes femmes prennent désormais des pilules contraceptives orales d’environ 17 à 35 ans, et tant qu’il n’y a pas de contre-indication, il n’y a pas de problème : par exemple, elle ne doit pas fumer si elle a plus de 35 ans, et elle ne doit pas avoir d’hypertension artérielle, de migraine avec aura, ni d’antécédents de caillots sanguins ou d’accident vasculaire cérébral. C’est tout à fait sûr.

Question 17

Le DIU Mirena traite-t-il les fibromes ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Non. Le Mirena est un dispositif intra-utérin contraceptif qui libère de très faibles quantités d’hormone. Il ne traite pas les fibromes, mais il aide à en contrôler les symptômes. Le traitement définitif est l’exérèse par myomectomie ou hystérectomie, ou les procédures mini-invasives.

Question 18

Quand utilise-t-on le Primolut-N dans les fibromes utérins ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Le Primolut-N est l’un des progestatifs et peut être donné, comme le Mirena. Une pilule combinée est préférable, mais lorsqu’une patiente ne tolère pas l’association œstrogène-progestatif, nous pouvons donner du Primolut-N deux fois par jour du cinquième au vingt-cinquième jour du cycle, ou en continu. Si elle ne veut pas de règles, donnez-le en continu. Si elle souhaite une hémorragie de privation, donnez-le du cinquième au vingt-cinquième jour puis arrêtez ; l’hémorragie sera beaucoup plus légère que des règles normales et indolore.

Question 19

Existe-t-il un risque de récidive après une myomectomie ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Oui. Nous ne retirons que les fibromes que nous voyons. De petits fibromes en germe peuvent grossir et de nouveaux fibromes peuvent apparaître, car le milieu hormonal de l’organisme est inchangé : la patiente produit toujours des œstrogènes et n’a pas atteint la ménopause, de sorte que les fibromes peuvent récidiver.

Question 20

Existe-t-il un moyen de prévenir la récidive d’un fibrome chez une femme qui a eu une myomectomie et n’a pas pu concevoir pendant longtemps après ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Si une femme a eu une myomectomie et ne tombe pas enceinte, il n’y a aucune raison de continuer à attendre ; nous pouvons recourir à la FIV. La récidive ne peut pas être prévenue tant qu’elle est encore en âge de procréer, car le milieu hormonal reste le même. La chirurgie ne retire que ce que les fibromes ont causé et ce que nous pouvons voir. Certains fibromes en germe sont trop petits pour être vus lors de l’intervention, et ils grossiront.

Question 21

Quelle est la sécurité d’une grossesse en présence de fibromes ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Les fibromes, en particulier les très gros ou les fibromes sous-muqueux faisant saillie dans la cavité, peuvent empêcher la grossesse et provoquer une infertilité, et si la patiente conçoit, ils peuvent causer une fausse couche précoce. Si la grossesse se poursuit, elle peut évoluer sans incident, complètement sans symptômes. Mais les fibromes peuvent provoquer des douleurs, grossir, subir une dégénérescence, entraîner une présentation anormale et un accouchement prématuré, et provoquer des contractions utérines incoordonnées qui augmentent le taux de césariennes, ainsi qu’une hémorragie du post-partum. C’est une grossesse à haut risque, qui doit être étroitement surveillée.

Question 22

La grossesse influence-t-elle la croissance des fibromes ?

Dr. Supriya Malhotra · Accepted Answer

Au premier trimestre, les fibromes peuvent grossir, car davantage de sang afflue vers l’utérus et donc vers les fibromes. Une fois qu’ils ont grossi, ils n’augmentent plus beaucoup aux deuxième et troisième trimestres, et après la grossesse ils reviennent à leur taille initiale.

Discussion en direct avec Dr. Supriya Malhotra

Comment différencier au mieux un fibrome d’une grossesse môlaire ?

Combien de temps après une myomectomie une femme peut-elle s’attendre à pouvoir concevoir ?

Comment différencier une dyspareunie causée par un fibrome utérin d’une dyspareunie causée par une maladie inflammatoire pelvienne ?

Quels sont les bénéfices des analogues de la GnRH dans le traitement des fibromes ?

Quel mode d’accouchement faut-il choisir pour une primipare qui a eu une myomectomie et qui est maintenant enceinte ?

Pouvez-vous expliquer le traitement hormonal dans la prise en charge médicale des fibromes ?

Pouvez-vous récapituler les indications chirurgicales ?

À quel stade faut-il utiliser l’hystéroscopie plutôt que l’IRM ?

Quel est votre point de vue sur la consommation de viande par rapport à un régime de santé planétaire dans la prise en charge des fibromes utérins ?

Quelle est l’efficacité des ultrasons focalisés dans le traitement des fibromes par rapport aux modalités disponibles ?

Comment traiter la dysménorrhée chez une femme non mariée ?

Comment l’embolisation des artères utérines se compare-t-elle à la myomectomie ?

Comment identifier la localisation exacte d’un fibrome sur l’utérus ?

L’hystérectomie est-elle la meilleure option pour une femme qui a terminé son projet parental, et y a-t-il des effets secondaires par la suite ?

Existe-t-il une possibilité de thérapie génique ciblée pour les fibromes ?

Comment envisagez-vous l’avenir du blocage des hormones qui stimulent la croissance des fibromes ?

Le DIU Mirena traite-t-il les fibromes ?

Quand utilise-t-on le Primolut-N dans les fibromes utérins ?

Existe-t-il un risque de récidive après une myomectomie ?

Existe-t-il un moyen de prévenir la récidive d’un fibrome chez une femme qui a eu une myomectomie et n’a pas pu concevoir pendant longtemps après ?

Quelle est la sécurité d’une grossesse en présence de fibromes ?

La grossesse influence-t-elle la croissance des fibromes ?

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