Question 1

Comment un médecin généraliste, un neurologue ou un neurochirurgien sait-il quand adresser un patient à un neuroradiologue interventionnel ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

La neuroradiologie interventionnelle reste largement méconnue dans les milieux médicaux, et l’on ne comprend pas ce qu’elle peut apporter. Comme l’AVC ischémique représente l’essentiel de notre activité, la sensibilisation est nécessaire non seulement chez les médecins mais aussi dans la population. L’acronyme FAST le résume : un affaissement soudain du visage, une faiblesse du bras et un trouble de la parole signifient qu’un AVC est en cours d’évolution. Un AVC en évolution nécessite un scanner immédiat ; rien ne peut être diagnostiqué sur la seule clinique, car l’AVC peut être hémorragique ou ischémique. La perte soudaine d’une fonction que le patient avait auparavant, comme lever le bras ou parler, évoque un AVC ischémique. Une céphalée soudaine et intense que le patient qualifie de pire de sa vie, ou des crises convulsives soudaines, imposent aussi une neuroimagerie par scanner ou IRM. Chaque fois qu’une fonction neurologique est perdue brutalement, que ce soit un médecin ou un membre de la population qui le remarque, le patient doit être conduit en urgence dans un centre de prise en charge neurologique.

Question 2

Quelle est la fenêtre d’intervention, en particulier pour les cas transfrontaliers impliquant un déplacement ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Il y a deux sous-groupes. Dans le sous-groupe aigu, l’AVC est encore en évolution et les lésions cérébrales sont en train de se constituer ; c’est à ce moment que nous intervenons. La prise en charge de l’AVC aigu doit être développée dans la localité même du patient et à proximité ; elle ne peut pas dépendre seulement de quelques bons centres. La fenêtre est de 4,5 heures pour un médicament thrombolytique et de 6 heures pour la neuroradiologie interventionnelle dans tous les cas, pouvant aller jusqu’à 24 heures chez certains patients sélectionnés par l’imagerie. Le second sous-groupe est la prévention secondaire : les patients chez qui une cause vasculaire, une lésion occlusive ou sténosante, a été trouvée, et dont le traitement peut prévenir un nouvel AVC. Ces patients peuvent prendre une décision mûrement réfléchie et être transférés. L’angioplastie intracrânienne, par exemple, est une procédure véritablement complexe qui demande un bon centre et des mains expérimentées. La plupart de nos patients étrangers victimes d’un AVC ischémique viennent pour une revascularisation en prévention secondaire.

Question 3

Un patient étranger a eu un anévrisme traité par coils en Inde quelque temps après un saignement. Ce traitement visait-il à prévenir un futur AVC ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Il s’agit d’un AVC hémorragique, plus précisément du sous-groupe de l’hémorragie sous-arachnoïdienne. L’hémorragie sous-arachnoïdienne est souvent si dévastatrice que les patients sont en mauvais état ou n’arrivent même pas vivants à l’hôpital. Notre rôle pour les patients étrangers commence après la phase aiguë : ils se sont stabilisés, ont survécu et n’ont pas saigné de nouveau, mais l’anévrisme reste comme une bombe à retardement qui peut se rompre à tout moment, et les deuxièmes ruptures sont généralement massives et dévastatrices. Ces patients sont transférés afin que l’anévrisme puisse être traité.

Question 4

Dans l’AVC hémorragique, après l’intervention, dans quelle mesure les symptômes régressent-ils ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

L’AVC hémorragique comporte deux aspects : sécuriser le point d’où le saignement est parti, et évacuer le sang dans lequel baigne le cerveau. Si nous y parvenons, nous avons maîtrisé la maladie. Les neurones ne sont pas complètement morts, et s’ils peuvent être ramenés, la fonction revient. Dans l’AVC hémorragique, notre objectif premier est de sauver la vie du patient, car la semaine à dix jours qui suit met la vie en danger ; la rééducation vient ensuite. C’est différent de l’AVC ischémique, où nous cherchons à inverser les symptômes sur la table. Dans l’AVC hémorragique, une fois le risque vital écarté, la fonction cérébrale se rétablit avec le temps, selon l’importance du saignement et la sévérité de la maladie.

Question 5

Le même phénomène se produit-il dans l’AVC ischémique ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Non. Dans l’AVC ischémique aigu, tant que l’AVC est encore en évolution, notre intervention l’inverse : nous ramenons les neurones du bord de la mort à la fonction. Les résultats sont bien plus remarquables. Le patient que j’ai montré plus tôt ne pouvait pas bouger son membre, et le lendemain il le bougeait et marchait librement sans handicap. Dans l’AVC ischémique, l’intervention inverse les symptômes. Dans l’AVC hémorragique, nous prévenons le décès et le handicap ; comme les neurones ne sont pas complètement morts, ils récupèrent, et le patient retrouve sa fonction une fois que de nouvelles lésions ont été évitées.

Question 6

Les patients ayant un AVC ancien peuvent-ils bénéficier de ces interventions ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Chaque fois qu’un AVC survient, ischémique ou hémorragique, la cause doit être établie : elle peut se situer dans le cœur, le sang ou les vaisseaux. Si la cause est identifiée et que les bonnes mesures préventives sont mises en œuvre, nous pouvons aider dans la plupart des cas, mais pas dans tous, car rien en médecine n’est sûr à 100 %. Dans un AVC hémorragique dû à une hémorragie hypertensive, par exemple, nous devons confirmer qu’elle est réellement hypertensive ; un contrôle énergique de la tension artérielle du patient réduit alors le risque d’un second saignement.

Question 7

Lors de l’évaluation d’un hématome intracrânien nécessitant une évacuation, celle-ci se fait-elle manuellement ou avec un guidage robotisé ou stéréotaxique ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Toutes les hémorragies intracérébrales ne relèvent pas du bistouri ni d’un traitement endovasculaire. Le saignement est diagnostiqué par neuroimagerie, scanner ou bonne IRM. Deux questions se posent alors : pourquoi le saignement s’est produit, et s’il fait monter la pression intracrânienne. Le cerveau est enfermé dans la boîte close du crâne et ne peut rien accueillir de plus, de sorte qu’un grand volume de sang comprime le cerveau normal, qui peut s’engager et laisser le patient en mort encéphalique. Dans ces cas, le sang doit être évacué, par chirurgie mini-invasive, par drainage ou par chirurgie décompressive. C’est là qu’intervient le rôle du neurochirurgien.

Question 8

Comment accédez-vous aux vaisseaux occlus dans les structures profondes du cerveau ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Il existe des cathéters, des guides et des outils pour y parvenir, et ce n’est pas si difficile. Un neurochirurgien doit aller de l’extérieur vers l’intérieur, alors que nous allons de l’intérieur. Imaginez une canalisation d’évacuation bouchée sous une ville. La voie chirurgicale consiste à déterminer où creuser et à descendre profondément dans le sol pour la dégager. Si, au contraire, on connaît le réseau d’évacuation depuis son point de départ, on peut y entrer, suivre le plan jusqu’à l’obstruction et la retirer, sans creuser le sol du tout.

Question 9

Le grand public redoute toute intervention sur le cerveau, médicale, chirurgicale ou neuroradiologique. La science médicale a-t-elle suffisamment progressé pour changer cela ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Nous ne pouvons pas prétendre être sûrs à 100 % ni exempts de complications. Des complications surviennent ; c’est normal, mais elles doivent rester dans le cadre des procédures opératoires standard. Même la prise de paracétamol, qui paraît anodine, peut entraîner une complication, de sorte qu’aucun traitement ne peut être qualifié de sûr à 100 %. Les procédures neuroradiologiques interventionnelles et chirurgicales évoluent avec la précision et la technologie, et les taux de complications diminuent de façon significative. Elles ne sont plus aussi effrayantes qu’il y a 10 ou 20 ans.

Question 10

Comment aidez-vous les patients âgés, de plus de 70 ans ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Nous avons traité des patients de presque 90 et 100 ans et les avons aidés à récupérer. L’âge n’est pas un critère pour nous.

Question 11

Comment les coils aident-ils un patient ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Un neuroradiologue interventionnel fait deux choses : ouvrir une obstruction ou colmater une fuite. Une obstruction est un AVC ischémique ; une fuite est un AVC hémorragique, le sang s’échappant des vaisseaux. Lorsque la fuite provient d’un anévrisme, une structure ronde en forme de ballon d’où le sang s’échappe, nous pénétrons à l’intérieur et déposons des coils thrombogènes afin qu’un caillot se forme et occlue le point de saignement tout en préservant les vaisseaux normaux. Le vaisseau normal est protégé par les techniques d’embolisation par coils assistée par ballon, assistée par stent ou simple que j’ai montrées.

Question 12

Quels sont les facteurs de risque de développement des anévrismes ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

C’est une question difficile, car personne ne la comprend entièrement. L’hypertension est un facteur de risque, et le tabagisme est un facteur contributif majeur. Le sang heurte la paroi du vaisseau et l’affaiblit jusqu’à ce qu’elle fasse saillie en anévrisme, tandis que l’organisme tente de réparer la paroi. Soit le sang pousse fort à cause d’une pression artérielle élevée, au niveau systémique ou juste à cet endroit, soit une faiblesse s’est développée dans la paroi, du fait de facteurs exogènes comme la fumée de tabac ou de facteurs endogènes comme une faiblesse génétique du collagène. Le mécanisme de réparation de l’organisme est entravé, et l’anévrisme se développe avec le temps. C’est différent d’une malformation artério-veineuse, qui est une lésion de développement présente dès la naissance, bien que non génétique. Les anévrismes se forment de novo au fil du temps sous l’effet de l’interaction de ces facteurs dynamiques.

Question 13

Qu’est-ce qu’une sténose carotidienne sévère ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

La sténose carotidienne désigne généralement la bifurcation carotidienne au niveau du cou, où l’artère carotide commune se divise en deux : une branche irrigue le visage, et l’artère carotide interne pénètre dans le cerveau. Le rétrécissement dont il est question se situe à l’origine de l’artère carotide interne. Au-delà d’un certain degré, la sténose est dite significative, et un patient qui a présenté des symptômes liés à celle-ci nécessite une revascularisation, soit par endartériectomie carotidienne, soit par angioplastie carotidienne avec pose de stent. Une sténose sévère désigne un rétrécissement de plus de 70 %, c’est-à-dire de 70 % à 99 %.

Question 14

Quelle est la fenêtre de temps pour inverser les symptômes avant que le patient ne soit atteint de façon définitive ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Dans l’AVC ischémique, elle est de 4,5 heures avec un médicament thrombolytique et de 6 heures avec la thrombectomie mécanique, et jusqu’à 24 heures chez quelques patients. Dans l’AVC hémorragique, le patient doit être traité le plus tôt possible.

Question 15

Quelle est votre approche lorsqu’un anévrisme a un col large ou une anatomie complexe qui rend l’embolisation par coils conventionnelle difficile ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Nous passons aux techniques de remodelage : l’embolisation par coils assistée par ballon, l’embolisation par coils assistée par stent et les dispositifs intrasacculaires, dont nous utilisons trois ou quatre. La technologie évolue, et nous disposons de plus en plus d’outils pour traiter les anévrismes complexes ; il existe de nombreuses façons de les traiter.

Question 16

Comment choisissez-vous entre l’embolisation par coils, l’embolisation par coils assistée par stent, les dispositifs de dérivation de flux (flow diverter) et le clippage chirurgical pour un anévrisme ?

Dr. Tariq Matin · Accepted Answer

Nous travaillons en équipe avec nos collègues neurochirurgiens, dans une relation étroite et harmonieuse ; ils ont des mains chirurgicales très habiles. Selon les recommandations les plus récentes, pour un anévrisme accessible aux deux traitements, l’embolisation endovasculaire par coils est préférable, mais nous n’imposons pas cette décision à un patient. Nous tenons une réunion pluridisciplinaire avant de décider, puis nous expliquons tout à la famille : la complexité de chaque procédure et les coûts engagés. La famille décide à l’issue de cette réunion d’information, c’est donc une décision partagée. La plupart des patients choisissent une procédure endovasculaire. Le choix entre l’embolisation par coils, l’embolisation par coils assistée par stent et la dérivation de flux dépend de la morphologie de l’anévrisme. Nos interventionnistes et nos fellows examinent ensemble le cas à l’écran, aboutissent à une conclusion, en discutent avec l’équipe de neurochirurgie, puis, en équipe, en discutent avec la famille avant de commencer le traitement.

Discussion en direct avec Dr. Tariq Matin

Comment un médecin généraliste, un neurologue ou un neurochirurgien sait-il quand adresser un patient à un neuroradiologue interventionnel ?

Quelle est la fenêtre d’intervention, en particulier pour les cas transfrontaliers impliquant un déplacement ?

Un patient étranger a eu un anévrisme traité par coils en Inde quelque temps après un saignement. Ce traitement visait-il à prévenir un futur AVC ?

Dans l’AVC hémorragique, après l’intervention, dans quelle mesure les symptômes régressent-ils ?

Le même phénomène se produit-il dans l’AVC ischémique ?

Les patients ayant un AVC ancien peuvent-ils bénéficier de ces interventions ?

Lors de l’évaluation d’un hématome intracrânien nécessitant une évacuation, celle-ci se fait-elle manuellement ou avec un guidage robotisé ou stéréotaxique ?

Comment accédez-vous aux vaisseaux occlus dans les structures profondes du cerveau ?

Le grand public redoute toute intervention sur le cerveau, médicale, chirurgicale ou neuroradiologique. La science médicale a-t-elle suffisamment progressé pour changer cela ?

Comment aidez-vous les patients âgés, de plus de 70 ans ?

Comment les coils aident-ils un patient ?

Quels sont les facteurs de risque de développement des anévrismes ?

Qu’est-ce qu’une sténose carotidienne sévère ?

Quelle est la fenêtre de temps pour inverser les symptômes avant que le patient ne soit atteint de façon définitive ?

Quelle est votre approche lorsqu’un anévrisme a un col large ou une anatomie complexe qui rend l’embolisation par coils conventionnelle difficile ?

Comment choisissez-vous entre l’embolisation par coils, l’embolisation par coils assistée par stent, les dispositifs de dérivation de flux (flow diverter) et le clippage chirurgical pour un anévrisme ?

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