Question 1

Quelle est la différence entre l’endométriose et un kyste endométriosique ? Est-ce la même chose ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

La maladie est la même. L’endométriose est une lésion. La lésion peut être très petite, voire microscopique, ou un peu plus grosse, et lorsqu’elle devient volumineuse, elle forme un kyste : une collection de sang. Les kystes endométriosiques se trouvent dans les ovaires. Lorsque l’on voit une masse kystique complexe dans l’ovaire, kystique signifiant remplie de liquide, ici généralement du sang, on parle de kyste endométriosique. L’endométriose située ailleurs peut être une petite lésion molle en n’importe quel endroit.

Question 2

Si une femme porteuse d’un kyste endométriosique de l’ovaire tombe enceinte, le kyste fait-il courir un risque à la grossesse ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Non. Il peut empêcher une grossesse et causer une infertilité, mais une fois la grossesse établie, les règles s’arrêtent, et la plupart du temps les petits kystes régressent. Même un kyste de 5 ou 6 centimètres ne pose généralement pas de problème. Lorsque les kystes sont gros, ils peuvent parfois se tordre pendant la grossesse et provoquer des douleurs. Sinon, il n’affecte ni la grossesse ni le bébé de façon défavorable. Les seules choses qu’un kyste puisse faire pendant la grossesse sont se tordre, se rompre et provoquer des douleurs.

Question 3

La mise au repos de l’endométriose par un traitement par GnRH améliore-t-elle la fertilité spontanée après le traitement ? Pouvez-vous l’expliquer en détail ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

L’endométriose est une maladie continue. Les injections de GnRH sont toujours temporaires, jamais à vie, et il faut les arrêter parce que la patiente veut concevoir. Le maximum que nous donnons généralement est d’environ 6 mois. Pendant les 6 mois de traitement par GnRH, la patiente ne peut pas concevoir, et après l’arrêt, la maladie recommence souvent à progresser. Les données montrent que freiner la maladie au préalable n’améliore pas ses chances de grossesse spontanée par la suite. Nous donnons donc la GnRH en général pour la douleur, chez des patientes qui ne sont pas de bonnes candidates à la chirurgie ou qui veulent préserver leur fertilité, et non comme traitement de la fertilité : une femme qui veut concevoir ne doit pas voir ses tentatives retardées par une suppression hormonale.

Question 4

Comment l’endométriose affecte-t-elle la fertilité ? Réduit-elle l’AMH ou la réserve ovarienne ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

C’est possible, en particulier en présence de kystes endométriosiques dans les ovaires, mais la baisse de la réserve ovarienne n’est généralement pas la cause principale de l’infertilité. En général, l’infertilité vient du fait que l’endométriose atteint les trompes et les ovaires. Les trompes doivent être mobiles et libres, capables de capter l’ovocyte et de l’acheminer vers l’intérieur, où a lieu la fécondation. Si les trompes deviennent fixées et adhérentes, collées aux structures voisines et inflammatoires, elles ne peuvent plus capter les ovocytes et deviennent fonctionnellement inutiles. Lorsque l’endométriose siège dans les ovaires, il existe un déséquilibre hormonal important : les ovaires peuvent ne pas produire d’ovocytes, ou bien des ovocytes se forment mais ne sont pas libérés. La région environnante peut être inflammatoire, ce qui s’oppose à la grossesse. Les substances sécrétées par le tissu endométriosique altèrent les spermatozoïdes, et même la muqueuse interne de l’utérus, où l’embryon s’implante après la fécondation, devient moins réceptive. L’infertilité de ces patientes est donc multifactorielle, et non due à un seul facteur.

Question 5

Quelle est la cause de l’endométriose ectopique, et comment la prend-on en charge ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

L’endométriose ectopique est l’endométriose située en dehors de l’utérus, par exemple dans des tissus comme l’intestin ou les voies urinaires. L’explication la plus largement admise est le reflux menstruel : au lieu de s’écouler vers l’avant dans le vagin, les règles s’écoulent en sens inverse, des trompes vers la cavité abdominale, bien que d’autres mécanismes interviennent également. La prise en charge dépend de la sévérité des symptômes, de la taille de la lésion et de sa localisation exacte. Si la douleur et les autres symptômes sont très sévères, il faut aller à l’intérieur, localiser l’endométriose et l’enlever. Je suis en ce moment une patiente dont la lésion siège dans l’ombilic, le nombril. Je l’ai d’abord mise sous traitement médical ; si elle ne répond pas, elle aura besoin d’une chirurgie. Le traitement médical est temporaire et ne peut pas être poursuivi indéfiniment, alors que la chirurgie est un geste unique, mais ici elle impliquerait d’enlever tout l’ombilic : c’est donc une intervention étendue. De même, l’exérèse de très petites lésions de l’intestin comporte un risque de lésion intestinale. Nous préférons donc souvent donner d’abord un traitement médical, et ces patientes y répondent, même s’il faut parfois le poursuivre longtemps, peut-être 2 à 3 ans.

Question 6

Vous avez brièvement mentionné le Mirena. Pouvez-vous développer ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Dans la prise en charge médicale, nous donnons des pilules contraceptives ou des progestatifs. Le Mirena est un dispositif intra-utérin contenant de la progestérone, comme le stérilet ou le stérilet au cuivre (copper T) que de nombreux pays utilisent pour la contraception et l’espacement des naissances. Il est placé à l’intérieur de l’utérus, de sorte que la patiente n’a pas besoin de prendre une hormone chaque jour ; il reste en place 5 ans. Sous l’effet de la progestérone, les glandes endométriales s’atrophient et ne saignent pas, la patiente entre souvent en aménorrhée et ses règles s’arrêtent. Lorsque les règles s’arrêtent, les glandes endométriales ne se développent pas, et la douleur de l’endométriose située en dehors de l’utérus, dans les ovaires, les trompes, l’intestin et la vessie, s’améliore elle aussi généralement. Le problème est qu’il ne l’aidera pas à concevoir : tant que le Mirena est en place, elle ne peut pas concevoir. Il ne peut donc pas être utilisé chez toutes les femmes, uniquement chez celles qui ont terminé leur projet parental et lorsque le kyste n’est pas gros. Les kystes endométriosiques de plus de 5 ou 6 centimètres doivent être retirés.

Question 7

Quelle est la fréquence de l’adénomyose chez les patientes atteintes d’endométriose ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Elle est très fréquente, car le tissu endométriosique qui se développe dans la paroi de l’utérus est de l’adénomyose ; c’est un type d’endométriose. Je ne peux pas vous donner le taux exact, mais l’incidence est élevée. Je dirais qu’environ 50 à 60 % des patientes atteintes d’endométriose ont aussi un certain degré d’adénomyose.

Question 8

Comment un endométriome ovarien peut-il affecter la réserve ovarienne ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Imaginez un ovaire contenant un kyste : le kyste commence à détruire les autres follicules. Si l’endométriome est volumineux et remplace la majeure partie de l’ovaire, le stroma ovarien, le tissu ovarien, est détruit. Toute femme naît avec un nombre fixe de follicules, qui se trouvent dans ce tissu ; les follicules sont donc détruits eux aussi. Deuxièmement, les follicules restants ne se développent pas bien ; si un follicule ne se développe pas chaque mois, il y a anovulation et la femme ne peut pas concevoir. La réserve ovarienne diminue donc à cause des follicules détruits et des follicules qui ne peuvent pas se développer. Les deux facteurs comptent, pour l’infertilité et pour la baisse de la réserve ovarienne, et l’AMH est plus basse chez les femmes porteuses d’endométriomes, surtout lorsque les deux ovaires sont touchés. Mais une AMH diminuée n’est pas le seul facteur : les autres facteurs dont j’ai déjà parlé sont souvent plus importants.

Question 9

Pourquoi la chirurgie d’un endométriome peut-elle paradoxalement aggraver la fertilité dans de nombreux cas ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Très bonne question. On dit maintenant que chez une femme jeune qui n’a pas terminé son projet parental et n’a pas un très gros kyste, disons un kyste endométriosique d’environ 5 cm, ou une endométriose ailleurs, par exemple sur l’intestin, toutes les patientes n’ont pas besoin d’être opérées. Lorsqu’on touche l’ovaire, on détruit aussi du tissu ovarien naturel. Et la chirurgie provoque davantage d’adhérences : l’endométriose provoque des adhérences qui entraînent une infertilité, et la chirurgie s’y ajoute. Il faut donc s’abstenir d’opérer toutes les patientes, et n’opérer que lorsque la lésion est plus importante, lorsqu’elle provoque des adhérences ou beaucoup de douleur, ou lorsqu’il existe une infertilité et que l’on suspecte des trompes obstruées et collées qu’il faut libérer. Sinon, chez la majorité des patientes, le traitement de première intention doit être médical. Il faut éviter de toucher aux ovaires, car plus on brûle, plus on détruit de follicules. On doit donc d’abord essayer le traitement médical, afin d’éviter que la chirurgie ne détruise du tissu ovarien normal.

Question 10

Comment distinguer la douleur associée à l’endométriose des autres syndromes de douleur pelvienne chronique, en particulier dans les contextes à ressources limitées, en dehors des grandes villes, où les examens diagnostiques ne sont pas facilement disponibles ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Je comprends parfaitement ce dilemme ; nous avons nous aussi de nombreux hôpitaux démunis de ressources. Comme je l’ai dit au début, le diagnostic doit être en grande partie clinique. L’anamnèse vous guidera. La douleur survient avec les règles et s’aggrave ; la patiente a besoin de beaucoup d’antalgiques ; elle ne se limite plus au premier ou au deuxième jour mais touche les cinq jours, et n’est pas soulagée. Elle a des douleurs pendant les rapports, en particulier lors de la pénétration profonde. Des douleurs à la miction et à la défécation, surtout au moment des règles : tout cela oriente vers l’endométriose. Deuxièmement, à l’examen pelvien, un utérus fixé ou des masses. Si des masses sont présentes, il faudra une échographie, mais elles renforcent tout de même la suspicion clinique d’endométriose, surtout avec les autres symptômes que j’ai décrits. Les autres tumeurs ovariennes ou autres pathologies ne provoqueront pas de symptômes uniquement au moment des règles ; elles seront présentes aussi à d’autres moments.

Question 11

Quel est le risque de transformation maligne dans l’endométriose, et comment peut-il être prévenu ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Très faible. Le risque de malignité n’est pas important, et il n’y a pas grand-chose à faire pour le prévenir. On peut traiter l’endométriose par des pilules contraceptives, et les pilules contraceptives en tant que telles réduisent le risque de tumeurs ovariennes. Je dirais donc que la transformation maligne est très rare dans l’endométriose. Et la plupart du temps, l’endométriose s’atténue à la ménopause.

Question 12

Pour une femme qui a terminé son projet parental et qui a une endométriose sévère, peut-elle rester sous pilule contraceptive au long cours plutôt que de subir une chirurgie ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Oui. Il y a aussi l’élagolix, qui peut être donné, et les injections de leuprolide, un agoniste de la GnRH. Le problème de ces médicaments de la famille de la GnRH est que les patientes commencent à avoir des bouffées de chaleur, mais si vous pensez qu’ils sont nécessaires, vous pouvez les donner. Sinon, les pilules contraceptives sont une très bonne alternative : elles ne provoquent pas de bouffées de chaleur, elles apportent un soutien hormonal et elles freinent les glandes endométriales, de sorte que l’endométriose régresse. Les pilules contraceptives orales sont une voie idéale chez une femme qui a terminé son projet parental.

Question 13

Si une femme qui prépare une grossesse reçoit un diagnostic de kyste endométriosique de l’ovaire, comment le prenez-vous en charge ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Si le kyste endométriosique n’est pas très gros, moins de 5 centimètres, vous pouvez ne rien faire. Soutenez la patiente et dites-lui de tenter une grossesse, car dès qu’elle est enceinte ses règles s’arrêtent automatiquement et l’endométriose régresse. Si elle n’est pas très symptomatique, même avec un peu de douleur, les antalgiques suffisent ; elle peut se passer de pilule contraceptive et tenter une grossesse. Une autre option est la progestérone, comme la progestérone micronisée ou la dydrogestérone, sans danger pendant la grossesse. Elles apportent aussi un soutien de la phase lutéale, facteur important de l’infertilité chez ces patientes, de sorte qu’elles peuvent traiter l’endométriose et l’aider à tomber enceinte. Ces patientes doivent être traitées médicalement, et il ne faut pas leur donner de pilule contraceptive orale.

Question 14

Si elle a une endométriose étendue et des kystes dépassant ce seuil, choisiriez-vous alors une chirurgie mini-invasive ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Oui. Si elle prépare une grossesse, on ne peut pas la faire attendre ; le délai devient trop long. Si la lésion est volumineuse et très symptomatique, il faut opérer, et le faire avec beaucoup de précaution, en évitant les lésions thermiques importantes. On ne travaille qu’autour du kyste endométriosique et on libère les adhérences, car les adhérences sont un autre facteur qui empêche la grossesse.

Question 15

Cette chirurgie pourrait-elle aussi perturber l’ovaire et réduire sa réserve ovocytaire ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Il faut peser le pour et le contre. Si elle désire une grossesse et peut facilement attendre, on peut lui donner des pilules contraceptives pendant cinq à six mois, ou du diénogest, un progestatif qui provoque une aménorrhée et arrête les règles pendant cinq à six mois, puis attendre. Si elle n’est pas prête à attendre, ou si les lésions sont très volumineuses, il n’y a pas d’alternative à la chirurgie.

Question 16

Comment exploreriez-vous une suspicion d’endométriose des voies urinaires ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

La suspicion clinique doit être forte, avec des symptômes autour des règles. Là, on fait appel à ses collègues urologues : une cystoscopie pour visualiser les lésions. En cas de forte suspicion d’atteinte des voies urinaires, un examen d’urine standard montrera des globules rouges, et pour cela on peut aussi réaliser un uro-scanner. Je dirais que la cystoscopie est un très bon examen pour écarter des foyers endométriosiques ; elle peut les montrer directement.

Question 17

Quelles complications peut entraîner l’endométriose digestive ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Sans chirurgie, l’endométriose digestive provoque une défécation douloureuse : la patiente peut ne pas pouvoir s’asseoir sur les toilettes à cause de la douleur à l’émission des selles. L’intestin peut aussi se coller à l’utérus, aux trompes et aux ovaires et causer une infertilité par cette adhérence. Troisièmement, lors de la chirurgie, il y a toujours un risque de lésion de l’intestin, même quand les lésions sont superficielles ; il faut donc avoir l’équipe de chirurgie digestive en renfort.

Question 18

Si une femme atteinte d’endométriose sévère décide de se faire opérer, ce qui comporte un risque de réduire la réserve ovocytaire, est-il judicieux de congeler ses ovocytes avant l’intervention ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

Oui, c’est une option. Cela dépend de son âge, de son taux d’AMH actuel et de l’étendue de la maladie. Si la maladie est très étendue, il est arrivé que nous finissions par retirer toute la masse, qui porte l’essentiel du tissu ovarien ; et si elle atteint les deux ovaires, la congélation d’ovocytes est une option très intéressante. Elle doit être réalisée si la maladie est étendue.

Question 19

Pourquoi la menstruation rétrograde survient-elle chez la plupart des femmes réglées, alors que seule une minorité développe une endométriose cliniquement significative ?

Dr. Tripti Sharan · Accepted Answer

C’est une question très intéressante, et je n’ai pas de réponse. Aucun ouvrage n’en donne ; ils proposent de nombreuses théories. Il y a la théorie de l’épithélium cœlomique, selon laquelle des tissus issus du même épithélium cœlomique peuvent la développer ; il y a des facteurs immunologiques et des facteurs génétiques. Mais à ce jour, personne n’a pu déterminer précisément ce qui la provoque. Toute femme a des règles, et savoir pourquoi seules certaines développent une endométriose est une question très difficile et délicate.

Discussion en direct avec Dr. Tripti Sharan

Quelle est la différence entre l’endométriose et un kyste endométriosique ? Est-ce la même chose ?

Si une femme porteuse d’un kyste endométriosique de l’ovaire tombe enceinte, le kyste fait-il courir un risque à la grossesse ?

La mise au repos de l’endométriose par un traitement par GnRH améliore-t-elle la fertilité spontanée après le traitement ? Pouvez-vous l’expliquer en détail ?

Comment l’endométriose affecte-t-elle la fertilité ? Réduit-elle l’AMH ou la réserve ovarienne ?

Quelle est la cause de l’endométriose ectopique, et comment la prend-on en charge ?

Vous avez brièvement mentionné le Mirena. Pouvez-vous développer ?

Quelle est la fréquence de l’adénomyose chez les patientes atteintes d’endométriose ?

Comment un endométriome ovarien peut-il affecter la réserve ovarienne ?

Pourquoi la chirurgie d’un endométriome peut-elle paradoxalement aggraver la fertilité dans de nombreux cas ?

Comment distinguer la douleur associée à l’endométriose des autres syndromes de douleur pelvienne chronique, en particulier dans les contextes à ressources limitées, en dehors des grandes villes, où les examens diagnostiques ne sont pas facilement disponibles ?

Quel est le risque de transformation maligne dans l’endométriose, et comment peut-il être prévenu ?

Pour une femme qui a terminé son projet parental et qui a une endométriose sévère, peut-elle rester sous pilule contraceptive au long cours plutôt que de subir une chirurgie ?

Si une femme qui prépare une grossesse reçoit un diagnostic de kyste endométriosique de l’ovaire, comment le prenez-vous en charge ?

Si elle a une endométriose étendue et des kystes dépassant ce seuil, choisiriez-vous alors une chirurgie mini-invasive ?

Cette chirurgie pourrait-elle aussi perturber l’ovaire et réduire sa réserve ovocytaire ?

Comment exploreriez-vous une suspicion d’endométriose des voies urinaires ?

Quelles complications peut entraîner l’endométriose digestive ?

Si une femme atteinte d’endométriose sévère décide de se faire opérer, ce qui comporte un risque de réduire la réserve ovocytaire, est-il judicieux de congeler ses ovocytes avant l’intervention ?

Pourquoi la menstruation rétrograde survient-elle chez la plupart des femmes réglées, alors que seule une minorité développe une endométriose cliniquement significative ?

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