Discussion en direct avec Dr. Udgeath Dhir
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Chirurgie cardiaque mini-invasive et robotique animée par Dr. Udgeath Dhir, Principal Director, Cardio Thoracic Vascular Surgery, Fortis Memorial Research Institute, Gurgaon, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
Il serait très utile d’indiquer au public quelles affections, quels déclencheurs ou quels symptômes rechercher chez les patients, car la plupart exercent dans des environnements à ressources limitées et ont besoin de savoir quand adresser un patient.
Question posée par Moderator
Les symptômes les plus importants sont d’ordre valvulaire : la dyspnée classique, la dyspnée d’effort et la dyspnée paroxystique nocturne, où les patients toussent la nuit et ne peuvent pas rester allongés à plat, ainsi que la douleur thoracique. À l’évaluation, l’échocardiographie et l’électrocardiogramme associés à la coronarographie établissent le diagnostic. À l’examen, un souffle, une élévation de la pression veineuse jugulaire ou un rythme irrégulier évocateur d’une fibrillation atriale avec un souffle holosystolique ou mésodiastolique au foyer mitral orientent vers une cardiopathie rhumatismale avec rétrécissement et insuffisance mitrales. En bref, le cœur n’a que quelques façons de signaler une détresse : tachycardie ou bradycardie, modification de la tension artérielle, essoufflement ou douleur, et chacun de ces symptômes justifie une évaluation par un médecin.
Réponse de Dr. Udgeath Dhir
Quelles sont les implications en matière de coût de ces interventions ?
Question posée par Dr. Francis Picket
Chaque intervention a un coût différent, mais, à titre de fourchette approximative, les interventions mini-invasives, selon la valve concernée et la complexité du cas, coûtent généralement de 6 500 à 18 000 USD, en fonction du matériel consommable utilisé.
Réponse de Dr. Udgeath Dhir
Quelles anomalies cardiaques ne permettent pas un transport aérien ?
Question posée par Dr. Gossa Abbe, Ethiopia
Il n’y a pas de contre-indication absolue ou relative en tant que telle. Nous avons transféré des cas complexes, notamment des dissections aiguës et des syndromes coronariens aigus, et nous déplaçons de nombreux patients sous ECMO. L’exception est le patient hémodynamiquement instable : celui qui est sous fort soutien inotrope, avec plusieurs inotropes en cours, ou qui présente un rythme instable doit être pris en charge sur place plutôt que déplacé. Le transfert doit être un travail d’équipe entre l’équipe qui déplace le patient et le centre d’accueil. Nous organisons une visioconférence, passons en revue les paramètres, les gaz du sang artériel et l’état clinique, et prenons une décision consensuelle sur le transfert. En médecine, rien n’est statique : un patient stable peut devenir instable dans les deux heures suivantes, et un patient instable peut se stabiliser ; on optimise donc d’abord le patient, puis on planifie le transport aérien. Il y a eu des patients que nous n’avons pas pu transporter par voie aérienne à cause d’un compromis hémodynamique, mais la plupart peuvent être déplacés, même sous ECMO.
Réponse de Dr. Udgeath Dhir
Lors d’un remplacement valvulaire cardiaque, comment le cœur peut-il continuer à battre pendant le remplacement de la valve défectueuse ?
Question posée par Dr. Orana Paul, Nigeria
Dans le cas de valve tricuspide présenté, le patient est déjà sous circulation extracorporelle par canulation périphérique. Une canule dans l’artère fémorale ramène le sang vers l’aorte, et la veine cave supérieure et la veine cave inférieure sont serrées autour des canules veineuses, de sorte que le sang du haut et du bas du corps est drainé vers la machine de circulation extracorporelle et que la pompe à galets perfuse l’aorte pendant que le cœur continue de battre. Comme il s’agit d’une chirurgie du cœur droit et que le cœur gauche n’est pas ouvert, le risque d’embolie gazeuse est minime. Le corps est refroidi à environ 30 degrés, le cœur bat à un rythme lent, et la valve est suturée alors qu’il bat encore. Un cœur battant, c’est ce pour quoi le cœur est fait. La chirurgie des valves aortique et mitrale, les greffes cardiaques et les dissections aiguës nécessitent encore d’arrêter le cœur, mais dans certaines situations l’arrêt du cœur peut être préjudiciable et il risque de ne pas repartir à la sortie de circulation extracorporelle ; ce sont ces cas qui sont opérés à cœur battant.
Réponse de Dr. Udgeath Dhir
Quelles interventions sont réalisées par les chirurgiens cardiaques, et lesquelles par les chirurgiens vasculaires ?
Question posée par Dr. Dinal, Ethiopia
Au cours de ma formation, la chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire était dispensée conjointement. Globalement, les chirurgiens cardiaques s’occupent des gestes coronaires et aortiques, tandis que les chirurgiens vasculaires s’occupent de l’aorte thoracique et abdominale et des maladies vasculaires périphériques, et il existe des zones grises entre les deux. Mon propre travail porte surtout sur la chirurgie coronaire, valvulaire et aortique et sur la greffe cardiaque. Un jeune collègue de mon équipe, qui a la même formation que moi en chirurgie cardiothoracique et vasculaire, se concentre sur la chirurgie vasculaire périphérique, poplitée et fémorale, et je l’assiste. Il s’agit de micro-spécialisations plutôt que de surspécialités distinctes : au sein de la chirurgie cardiothoracique et vasculaire, les organes sont les mêmes (le cœur, les poumons, les ganglions lymphatiques et l’aorte), et chaque chirurgien se concentre sur le domaine qui le passionne le plus.
Réponse de Dr. Udgeath Dhir
Les médecins des pays en développement voient souvent des patients qui ont clairement besoin d’une intervention à l’étranger mais ne peuvent pas financer le voyage ni le traitement. Comment un spécialiste peut-il aider dans ces situations ?
Question posée par Moderator
Nous sommes tous médecins et nous sommes ici pour l’humanité. Un traitement ne doit pas être refusé pour des raisons financières. Je suis au sein de l’organisation Fortis depuis neuf ans, et chaque fois que j’ai demandé une aide financière pour un patient qui en avait besoin, elle n’a jamais été refusée. Je peux vous l’assurer en mon nom propre et au nom de mon organisation. On peut aussi vous communiquer mon numéro de mobile personnel ou de WhatsApp pour que vous m’appeliez et discutiez de cas complexes, ou de toute nouvelle intervention que vous comptez réaliser ; les horaires peuvent varier après mes heures de bloc, mais je suis toujours disponible. De même qu’une justice retardée est une justice refusée, un traitement retardé est un traitement refusé, et le traitement ne doit être ni retardé ni refusé pour quelque motif que ce soit.
Réponse de Dr. Udgeath Dhir
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Comment remplace-t-on les valves en chirurgie cardiaque robotique ?
Question posée par Dr. Orana Paul, Nigeria
La valve est remplacée de la même façon qu’en chirurgie conventionnelle. La chirurgie cardiaque robotique est robot-assistée : au lieu d’une grande incision, il y a quatre ports, et les bras robotiques portent les longs instruments que j’utiliserais autrement à la main. Le clamp aortique, le bistouri électrique, les ciseaux, les porte-aiguilles et les fils de suture sont tous les mêmes. Seule la voie d’abord change : au lieu de mes deux mains et d’un assistant, j’ai quatre bras par l’intermédiaire du robot, et je peux passer d’un bras à l’autre.
Réponse de Dr. Udgeath Dhir