Question 1

Les traitements régénératifs comme le PRP remplaceront-ils le recours à la chirurgie, sachant que les patients ont souvent peur d’être opérés ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

C’est l’avenir, même s’il faut encore quelques années pour qu’il soit accepté. Pour les petites lésions cartilagineuses, les ruptures partielles du LCA et les petites lésions méniscales peu symptomatiques chez des patients qui ne souhaitent pas de chirurgie, nous proposons désormais des orthobiologiques, et ces patients évoluent très bien sur le plan symptomatique. La clé est la personnalisation : un patient jeune, très actif, pratiquant un sport de contact et désireux de reprendre rapidement peut ne pas y convenir, car les orthobiologiques demandent du temps et le domaine en est encore à ses débuts. Si un patient a peur de la chirurgie et a de faibles exigences fonctionnelles, je lui dis de l’essayer. Nous avons obtenu de très bons résultats avec le PRP et le BMAC, même dans l’ostéonécrose de la hanche. Les principaux obstacles sont la disponibilité et l’acceptabilité : le PRP demande au moins trois à quatre injections espacées sur environ deux mois, et les patients perdent parfois patience. Lorsqu’ils comprendront qu’ils peuvent éviter la chirurgie, de nombreuses interventions seront évitées, et d’ici deux à trois ans beaucoup de choses auront changé.

Question 2

Pourquoi les lésions méniscales périphériques ont-elles un meilleur potentiel de cicatrisation ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Le ménisque n’est pas une structure très vascularisée, et son apport sanguin va de la périphérie vers le centre. Il est divisé en trois zones. La zone externe, près de la capsule, est la zone rouge-rouge : elle a une vascularisation correcte, ce qui est l’une des raisons pour lesquelles les lésions périphériques cicatrisent mieux. Vers le centre se trouve la zone rouge-blanche, où la vascularisation est modérée ; une suture méniscale peut encore y être tentée, mais elle doit être augmentée. Du côté interne de l’articulation se trouve la zone blanche-blanche, où la vascularisation est extrêmement pauvre et où les lésions ne cicatrisent pas bien. Les lésions périphériques cicatrisent bien mieux ; les lésions qui s’étendent à la zone interne, comme les lésions radiaires, cicatrisent de façon moins prévisible, bien que les techniques de réparation modernes aient amélioré leurs résultats.

Question 3

Pourquoi la pratique moderne cherche-t-elle à préserver le tissu méniscal dans la mesure du possible ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Le ménisque n’est pas quelque chose que l’on peut couper et jeter ; c’est l’une des structures les plus importantes du genou. C’est le seul amortisseur, le coussin, entre l’os de la cuisse et l’os de la jambe, et il absorbe toutes les contraintes de la marche, du mouvement et du jeu, de sorte que le cartilage du fémur ne transmet pas la contrainte directement au cartilage du tibia. Une fois qu’un ménisque déchiré est réséqué, il ne reste plus rien entre les deux : le cartilage du fémur frotte sur le tibia, le cartilage s’use et le patient développe une arthrose en quelques années. Dans la mesure du possible, il faut donc toujours préserver le ménisque. Un patient peut aller bien sans LCA, mais sans ménisque, l’arthrose ne peut pas être arrêtée.

Question 4

Avec les chirurgies mini-invasives, il existe un risque de conversion en chirurgie ouverte. Cela s’applique-t-il à l’arthroscopie ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Pas du tout. La chirurgie mini-invasive du rachis ou du cerveau est une situation différente, mais en arthroscopie le concept est inverse : l’articulation est bien mieux vue par l’arthroscope que par une voie ouverte. Même si l’on ouvre complètement le genou, on ne peut pas voir aussi bien une ligamentoplastie du LCA, ni tenter une réparation de la corne postérieure du ménisque médial. Je ne me souviens d’aucune fois, ces 20 dernières années, où j’aie entamé une arthroscopie et dû ouvrir ; si j’ai planifié une arthroscopie, je ne l’ai jamais convertie. En chirurgie gynécologique, une tumeur peut être collée à l’épiploon ou aux intestins sans plan de clivage entre eux. En arthroscopie, il n’y a pas de tumeur : nous avons affaire à un genou ou à une épaule qui étaient normaux quelques mois plus tôt, ont été blessés, et présentent une structure rompue que nous recréons.

Question 5

Quelle est la sécurité des arthroscopies ? L’état du patient va-t-il s’aggraver ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Le but de toute chirurgie doit être d’améliorer l’état du patient, non de l’aggraver, et il y a un risque dans toute chirurgie. Quand les patients m’interrogent sur le risque, je le compare à l’achat d’une voiture : nous regardons le confort, la climatisation et le kilométrage, et pensons rarement au fait que les voitures peuvent avoir des accidents. L’arthroscopie comporte ce genre de risque. L’avantage des articulations du genou et de l’épaule est que toutes les structures importantes se situent en dehors de l’articulation ; il n’y a ni vaisseau ni nerf majeur à l’intérieur. Tant que l’anatomie est bien connue et la chirurgie bien planifiée, c’est donc l’une des interventions les plus sûres. La plupart des arthroscopies sont réalisées en ambulatoire : les patients arrivent le matin et rentrent chez eux le soir ou dans la nuit.

Question 6

La même sécurité s’applique-t-elle à l’arthroscopie de la hanche ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

L’arthroscopie de la hanche est un peu différente, car la hanche n’est pas une articulation sous-cutanée ; elle est très profonde. Mais il existe des voies d’abord (portals) définies, conçues par des chirurgiens qui ont étudié l’anatomie pendant des années avant d’introduire un arthroscope, et tant que l’on respecte l’anatomie et que l’on connaît ses repères, l’arthroscopie de la hanche est très sûre. Nous réalisons de nombreuses réparations du labrum, ablations de corps étrangers articulaires et gestes sur le cartilage par arthroscopie de la hanche. Pour les chirurgiens qui estiment que la hanche est trop profonde pour être atteinte, une approche mini-ouverte est plus sûre au début : une petite incision cutanée, aller un peu plus profondément, et introduire l’arthroscope une fois près de la hanche.

Question 7

À quels délais de récupération les patients peuvent-ils s’attendre après, par exemple, une ligamentoplastie du LCA ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Chaque chirurgie exige du respect : respectez la chirurgie et elle respectera l’anatomie. Prenons l’exemple le plus courant, une ligamentoplastie du LCA : avec les techniques récentes comme la reconstruction all-inside avec renfort par ruban de fibres (fibre tape), les patients peuvent prendre appui et marcher dès le premier jour, avec une canne pendant trois à quatre jours jusqu’à ce que la douleur s’apaise. Cela ne signifie pas que le traitement est terminé ; ils doivent encore se rééduquer par la kinésithérapie, et chaque cas est différent. Il faut environ six semaines pour que le greffon s’intègre solidement à l’os. Je ne conseille ni course ni jogging avant trois mois, et la reprise du sport, en particulier des sports avec pivot, se fait généralement vers neuf mois, une fois les tests de force et les tests fonctionnels réussis.

Question 8

Avec davantage de personnes qui s’entraînent en salle et pratiquent un sport, à quelle fréquence voyez-vous ces lésions, et quelles parties du corps sont les plus touchées ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Au genou, nous voyons beaucoup de personnes qui font de la musculation lourde, des squats avec 100 kg sur les épaules, et beaucoup de dégénérescence cartilagineuse parce que toute l’attention est portée sur le haut du corps et non sur les muscles des membres inférieurs ; nous voyons aussi des lésions ligamentaires. Depuis 10 à 15 ans, le sport fait partie de la vie quotidienne : course à pied, randonnée, cyclisme, et sports à fort impact comme le tennis, le tennis de table, le cricket et le football sollicitent tous les genoux. Le côté positif est que les gens sont actifs et mieux informés sur leur blessure, l’intervention et la rééducation. Les lésions ligamentaires de la cheville, autrefois traitées par une bande crêpe et avec lesquelles on vivait, sont désormais diagnostiquées et opérées. L’épaule est différente : les ruptures de la coiffe des rotateurs relèvent surtout de la dégénérescence, car le tendon est mal vascularisé et se rompt au fil des ans, tandis que les luxations de l’épaule deviennent plus fréquentes avec les sports de contact comme la boxe et le taekwondo, et les luxations récidivantes sont traitées selon le patient.

Question 9

Quels exercices en salle sont les plus dangereux pour les genoux et les épaules ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Les squats sont en tête, surtout avec une charge lourde sur les épaules. Sur un tapis de course, attention à la vitesse : l’incliner à quatre ou cinq et courir très vite peut facilement faire tordre le genou. Avec les appareils de torsion que l’on utilise pour les abdominaux, un léger dérapage du pied peut provoquer une lésion ligamentaire majeure du genou. Sur la machine d’extension du quadriceps, ajouter constamment du poids pour développer de plus gros quadriceps peut rompre le LCA, le tendon quadricipital ou le tendon rotulien. Pour l’épaule, ne portez pas les bras trop loin en arrière dans les exercices d’écarté (fly), surtout en cas d’antécédent de subluxation ou de douleur de l’épaule. Je n’empêche personne de s’entraîner, mais échauffez-vous, connaissez vos limites et ne vous comparez pas aux autres. Surtout, n’ignorez pas la douleur et ne la forcez pas parce qu’un entraîneur ou un ami dit qu’il ne se passera rien. Si un curl biceps à 5 kg fait mal, arrêtez, laissez aux tissus quelques semaines pour guérir, puis reprenez avec un poids plus faible et progressez. La réponse à la douleur n’est jamais davantage d’exercice.

Question 10

Dans un contexte transfrontalier, quels indicateurs généraux, dans les symptômes ou les examens d’imagerie, doivent inciter un médecin partenaire à demander l’avis d’un spécialiste ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Le premier point, comme on l’apprend en pratique médicale, est un bon recueil de l’histoire de la blessure. Une femme de 25 ans qui a ressenti une légère douleur à l’avant du genou en marchant simplement n’a pas besoin d’IRM ; traitez-la de façon conservatrice par du repos et des antalgiques. Un patient qui jouait au football, a senti un claquement dans le genou et est tombé au sol de douleur a une lésion ligamentaire. Les ligaments sont des structures très solides et ne se rompent pas facilement ; il faut donc comprendre l’impact et le mécanisme. Si le genou fonctionne, a une amplitude complète et que les ligaments semblent intacts, aucun examen n’est nécessaire. En cas de forte suspicion, après un accident, un sport intense ou un choc par l’arrière avec une douleur sévère, n’hésitez jamais à demander une IRM ; tarder fait perdre du temps. De plus en plus, les ligaments sont suturés plutôt que remplacés : si le patient vient dans les deux à trois semaines suivant la blessure, un LCA rompu près de son insertion fémorale peut être réparé et le patient conserve son propre LCA. Deuxièmement, si un patient revient sans cesse avec des douleurs, ne présumez pas une carence en vitamines ni une mauvaise observance ; quelque chose est passé inaperçu, et l’examen clinique ne met pas toujours en évidence tous les signes d’une lésion ligamentaire. Faites une IRM, et si vous n’êtes pas sûr du compte rendu, demandez un deuxième avis médical. Nous sommes toujours heureux d’aider : si cela ne nécessite pas de chirurgie, cela peut être traité localement, et si cela nécessite une chirurgie ou en cas de doute, nous donnerons notre avis, et le médecin pourra décider de traiter dans son propre pays ou d’envoyer le patient.

Question 11

Quelles sont les estimations approximatives de coût de ces interventions pour les patients internationaux ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Une ligamentoplastie isolée, LCA ou LCP, coûte environ 4 000 à 4 500 USD, tout compris de l’admission à la sortie. Un débridement méniscal seul coûte 2 500 à 3 000 USD, et une suture méniscale 4 000 à 5 000 USD selon le nombre d’ancres de suture utilisées, à environ 500 USD chacune. Une réparation de Bankart simple pour instabilité de l’épaule coûte 4 000 à 5 000 USD, le remplissage ajoutant environ 1 000 USD. Les injections de PRP sans chirurgie coûtent environ 500 USD par injection, 3 à 4 injections étant généralement nécessaires sur environ six semaines.

Question 12

L’ajout de la robotique à l’arthroscopie augmente-t-il le coût ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

La robotique n’est pas encore entrée en arthroscopie ; elle est encore en développement. Nous utilisons la robotique pour les prothèses articulaires, et l’arthroscopie robotique devrait être disponible d’ici environ six mois. Mais l’arthroscopie n’a pas beaucoup besoin de robotique, car l’articulation est déjà vue par la caméra.

Question 13

Quels taux de réussite les patients peuvent-ils raisonnablement attendre de ces interventions ?

Dr. Vipin Maheshwari · Accepted Answer

Pour moi, le succès en chirurgie arthroscopique, c’est ramener le patient à l’état où il se trouvait avant la blessure. La chirurgie ligamentaire, LCA ou LCP, rétablit un genou stable chez environ 90 à 95 % des patients, et nous voyons rarement des échecs dans nos ligamentoplasties. La suture méniscale dépend de l’étendue de la lésion du ménisque et de la rapidité avec laquelle le patient consulte. Une large lésion laissée ouverte pendant un an ne devrait pas cicatriser ; le ménisque est régularisé et débridé et ce qui en reste est réparé, et globalement environ 75 à 85 % des sutures méniscales réussissent. La chirurgie d’une épaule qui se luxe, bien planifiée, doit réussir dans environ 85 à 95 % des cas, et la réparation de la coiffe des rotateurs dans 90 à 95 %. Ces taux de réussite élevés viennent de la restauration de la biologie et des progrès des implants.

Discussion en direct avec Dr. Vipin Maheshwari

Les traitements régénératifs comme le PRP remplaceront-ils le recours à la chirurgie, sachant que les patients ont souvent peur d’être opérés ?

Pourquoi les lésions méniscales périphériques ont-elles un meilleur potentiel de cicatrisation ?

Pourquoi la pratique moderne cherche-t-elle à préserver le tissu méniscal dans la mesure du possible ?

Avec les chirurgies mini-invasives, il existe un risque de conversion en chirurgie ouverte. Cela s’applique-t-il à l’arthroscopie ?

Quelle est la sécurité des arthroscopies ? L’état du patient va-t-il s’aggraver ?

La même sécurité s’applique-t-elle à l’arthroscopie de la hanche ?

À quels délais de récupération les patients peuvent-ils s’attendre après, par exemple, une ligamentoplastie du LCA ?

Avec davantage de personnes qui s’entraînent en salle et pratiquent un sport, à quelle fréquence voyez-vous ces lésions, et quelles parties du corps sont les plus touchées ?

Quels exercices en salle sont les plus dangereux pour les genoux et les épaules ?

Dans un contexte transfrontalier, quels indicateurs généraux, dans les symptômes ou les examens d’imagerie, doivent inciter un médecin partenaire à demander l’avis d’un spécialiste ?

Quelles sont les estimations approximatives de coût de ces interventions pour les patients internationaux ?

L’ajout de la robotique à l’arthroscopie augmente-t-il le coût ?

Quels taux de réussite les patients peuvent-ils raisonnablement attendre de ces interventions ?

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