Discussion en direct avec Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
Questions posées par des médecins pendant la masterclass Jivo sur Prostatectomie radicale robotique : redéfinir la précision en chirurgie du cancer de la prostate animée par Dr. Yajvender Pratap Singh Rana, Senior Director, Urology, Uro-Oncology, Andrology and Kidney Transplant, BLK-Max Super Speciality Hospital, New Delhi, India, le . Rédigé par Jivo Healthcare à partir de la transcription de la séance, avec l’aide de l’IA, puis révisé par l’équipe Jivo.
La prostatectomie robotique est-elle réalisée par voie transurétrale, et quel est son rapport avec la chirurgie transurétrale de la prostate ?
Question posée par Dr. Isaya
Les interventions transurétrales, comme l’énucléation bipolaire, la résection bipolaire et la RTUP (TURP), concernent toutes l’hypertrophie bénigne de la prostate. La prostatectomie radicale est une intervention différente, réalisée pour un cancer de la prostate, et elle se fait par voie robotique. Il existe aussi une option robotique pour la maladie bénigne : lorsque la prostate est très volumineuse, de plus de 80 à 100 grammes environ, une prostatectomie simple robotique est l’une des options, aux côtés de l’énucléation.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
La principale préoccupation de la plupart des patients avant d’accepter une prostatectomie est de savoir dans quelle mesure et avec quelle facilité ils retrouveront une fonction érectile normale. Comment aborder cette question ?
Question posée par Dr. Isaya
La fonction érectile après prostatectomie est très variable. Un patient au début de la soixantaine, suivi en routine pour une affection urologique sans rapport, présentait un PSA élevé et une tumeur de Gleason 4+4 à la biopsie, ce qui excluait la surveillance active. Il était sexuellement actif et sa priorité était de retrouver sa fonction sexuelle. On lui a donné une estimation argumentée d’environ 80 % de chances d’avoir de bonnes érections par la suite, on a débuté du tadalafil pour préparer les tissus, et il a été opéré par voie robotique ; environ quatre semaines après le retrait de la sonde, il a rapporté un retour complet de la fonction sexuelle. Les résultats dépendent de l’activité sexuelle et de la vigueur physique du patient avant la chirurgie ainsi que du stade tumoral. Dans les tumeurs précoces, les nerfs peuvent être entièrement préservés, le tadalafil est donné d’emblée et pendant la rééducation, et l’on apprend aux patients l’autostimulation après le retrait de la sonde ; si cela ne suffit pas, des injections intracaverneuses peuvent être utilisées une fois la douleur apaisée après quelques semaines. Dans les cas avancés avec un PSA très élevé, où les nerfs ne peuvent pas être épargnés, la pose d’une prothèse pénienne reste une option. La guérison du cancer passe en premier : le patient doit survivre avant que l’on puisse s’occuper de la fonction sexuelle.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
Combien de temps faut-il généralement pour que la fonction érectile redevienne normale après une prostatectomie ?
Question posée par Dr. Isaya
Cela varie selon l’intervention, le patient et l’affection. La récupération peut survenir dès 4 à 6 semaines, parfois à 3 mois, parfois à un an, et elle peut aussi ne pas revenir du tout, selon de multiples facteurs. Dans la trifecta du cancer de la prostate utilisée pour conseiller les patients, le contrôle du cancer vient en premier, le contrôle urinaire en deuxième et la fonction sexuelle en troisième.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
Chez les patients atteints d’un cancer de la prostate à un stade précoce, non localement avancé, quel est le rôle des traitements ablatifs ou focaux comme les HIFU (ultrasons focalisés de haute intensité) ?
Question posée par Dr. William Gadaga, Zimbabwe
Le cancer de la prostate est le plus souvent multifocal ; le traitement focal ne convient donc qu’à un petit sous-groupe de patients, environ 2 à 5 % de l’ensemble, chez lesquels une biopsie systématique complète confirme un nodule unique, localisé et bien circonscrit, le reste de la glande étant véritablement exempt de tumeur ; ce traitement est disponible en Inde lorsque ce scénario s’applique. Comme la plupart des cancers de la prostate sont multifocaux, la chirurgie robotique reste le traitement de choix, avec un taux de guérison éprouvé d’environ 95 %. Le traitement focal traite un seul point, mais un nouveau nodule peut apparaître ailleurs par la suite, et une radiothérapie ou un traitement focal antérieur rend une chirurgie robotique ultérieure plus difficile et réduit les chances de préserver les nerfs et la fonction sexuelle ; le traitement focal n’est donc pas une alternative à la chirurgie robotique, mais un traitement différent pour un autre type de patient.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
Existe-t-il des données en faveur d’une meilleure préservation nerveuse avec la chirurgie robotique par rapport à la chirurgie ouverte, en particulier dans les formes localement avancées ?
Question posée par Dr. William Gadaga, Zimbabwe
La chirurgie ouverte de la prostate n’a aujourd’hui presque plus de place. La chirurgie robotique obtient des marges chirurgicales au moins aussi bonnes que la chirurgie ouverte, même dans les formes localement avancées, avec moins de perte sanguine et un séjour plus court. Ayant exercé à l’ère de la chirurgie ouverte, de la cœlioscopie et désormais exclusivement de la chirurgie robotique, et n’ayant jamais converti un cas robotique en chirurgie ouverte, je dirais que la vraie question, dans les formes localement avancées, est de savoir si la chirurgie est appropriée, et non quelle technique employer. Si la maladie est essentiellement métastatique, la chirurgie n’apporte aucun bénéfice et ne doit pas être réalisée, mais il n’existe aucun patient justiciable de la chirurgie robotique qui s’en sortirait mieux avec une approche ouverte.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
La prostatectomie radicale robotique est-elle plus sûre que la chirurgie ouverte, spécifiquement du point de vue de la préservation de la fonction érectile ?
Question posée par Moderator
La chirurgie robotique offre de réels avantages pour préserver la fonction sexuelle : les bandelettes neurovasculaires sont plus facilement identifiées, la dissection est plus précise et le grossissement est bien meilleur ; une hydrodissection du tissu neurovasculaire est parfois utilisée pour aider à préserver le plan. Les grandes séries sont en faveur de la chirurgie robotique, bien que l’essai randomisé comparant chirurgie robotique et chirurgie ouverte ait trouvé une fonction sexuelle similaire à deux ans ; l’expérience du chirurgien compte donc autant que la technique.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
En Éthiopie, le cancer de la prostate est pris en charge par castration chirurgicale (orchidectomie) à tous les stades, diagnostiqué sur le seul PSA sans biopsie ni bilan d’extension métastatique systématique (au-dessus de 20, il est traité comme un cancer, au-dessus de 35 comme avancé), et la chirurgie robotique n’est pas disponible alors que l’exposition pelvienne ouverte est très difficile. Comment aborder les cas localisés ?
Question posée par Dr. Feyera, Ethiopia
L’orchidectomie n’est pas la solution pour un cancer de la prostate localisé : elle fait plus de mal que de bien, laisse le patient sans érections, et la maladie peut ensuite s’étendre à l’os. Le traitement doit être individualisé. L’IRM est largement disponible en Éthiopie même là où les scintigraphies osseuses et les TEP ne le sont pas ; une IRM du rachis lombaire et du bassin peut donc dépister une métastase osseuse. Si une métastase est trouvée, l’orchidectomie est justifiée. Sinon, il faut dire clairement aux patients qu’il s’agit d’une maladie précoce, que le traitement correct est l’exérèse de la prostate et non des testicules, et qu’il n’est pas disponible localement à l’heure actuelle ; ils doivent donc chercher un traitement à l’étranger, où une aide pour les finances et les autres démarches peut être apportée. Les patients qui s’organisent ainsi en seront reconnaissants à long terme.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
Une femme d’une quarantaine d’années s’est présentée avec une hématurie et une douleur du flanc droit, et une masse rénale, probablement un carcinome à cellules rénales, avec des métastases hépatiques et pulmonaires et un thrombus s’étendant de la veine rénale à la veine cave inférieure (VCI). Le carcinome à cellules rénales étant chimiorésistant, comment faut-il le prendre en charge ?
Question posée par Dr. Feyera, Ethiopia
Idéalement, une biopsie rénale doit d’abord établir le type histologique (cellules claires, chromophobe, papillaire ou autre tumeur maligne) afin de guider le traitement systémique : immunothérapies comme le nivolumab ou, si elles ne sont pas disponibles, inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) comme le sunitinib ou le pazopanib. Ce ne sont pas des chimiothérapies. L’immunothérapie fonctionne bien dans le carcinome à cellules rénales, est de plus en plus recommandée dans les recommandations pour les formes avancées et métastatiques, et son bénéfice a été observé en pratique. Cette patiente, avec des métastases hépatiques, n’est pas candidate à la chirurgie et doit recevoir un pronostic argumenté. La néphrectomie avec thrombectomie de la VCI est appropriée lorsque la maladie est localisée ou localement avancée, puisqu’une tumeur rénale s’étendant à la VCI est encore considérée comme localement avancée. Dès qu’il existe de multiples métastases hépatiques et autres, les patients ne se portent pas bien après la chirurgie.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
Quels sont les meilleurs traitements anticancéreux actuellement disponibles en Inde pour le cancer avancé de la prostate ?
Question posée par Dr. Isaya
Le cancer avancé de la prostate est traité par une hormonothérapie de privation androgénique (ADT) continue, par exemple le degarelix ou le leuprolide, associée à l’abiraterone ou à l’enzalutamide. Ce sont des inhibiteurs de la voie du récepteur des androgènes (ARPI), des hormonothérapies de nouvelle génération. Un test génétique est également réalisé : en présence d’une mutation BRCA, des inhibiteurs de PARP comme l’olaparib sont administrés. Le traitement du cancer avancé de la prostate n’est plus l’ADT seule ; les patients reçoivent désormais des associations en bithérapie et en trithérapie.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
Quel est le rôle de la chirurgie dans le cancer avancé de la prostate, et quand est-elle associée à un traitement systémique comme la chimiothérapie, l’immunothérapie ou la radiothérapie ?
Question posée par Moderator
Cela dépend du stade. La maladie oligométastatique est une maladie de stade 4 limitée, où le cancer est concentré dans la prostate et le pelvis : dans la maladie métastatique de faible volume, la radiothérapie de la prostate associée à l’ADT et à un ARPI est le standard, et la chirurgie de la prostate dans ce contexte est réalisée surtout dans le cadre d’essais cliniques. En cas de maladie de stade 4 étendue avec des métastases importantes, il n’y a pas d’indication chirurgicale. Dans la maladie localisée et localement avancée, la chirurgie est un pilier du traitement, la radiothérapie étant l’alternative, et la privation androgénique n’est ajoutée après la chirurgie que lorsque l’anatomopathologie montre des facteurs de haut risque, comme des ganglions positifs. Les décisions thérapeutiques doivent être individualisées selon le stade.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
Quel est le rôle de la thérapie génique ciblée et de l’immunothérapie dans le cancer de la prostate ?
Question posée par Dr. Isaya
Lorsque les lignes de traitement standard échouent, les patients passent à d’autres options. La chimiothérapie est efficace dans le cancer de la prostate, avec des schémas à base de docetaxel et aussi le cabazitaxel. Si la maladie progresse encore, un traitement par lutétium est utilisé, et de nombreux patients y répondent raisonnablement bien : un radioligand marqué au lutétium, ciblant la même protéine PSMA que celle observée au TEP-scanner au PSMA, est capté par les cellules tumorales qui expriment le PSMA, y entre et les détruit, un peu comme une radiothérapie interne à l’échelle cellulaire. Des immunothérapies comme le pembrolizumab sont également utilisées dans le petit sous-groupe de tumeurs à déficience de réparation des mésappariements. La thérapie génique ciblée n’est pas encore en usage commercial. Ce qui est utilisé, c’est le test génétique, afin de sélectionner les molécules les plus efficaces pour un sous-groupe de patients donné, par exemple les inhibiteurs de PARP dans les cancers porteurs d’une mutation BRCA2.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana
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Comment le discours d’accompagnement doit-il être formulé pour les patients atteints d’un cancer de la prostate très avancé ?
Question posée par Moderator
Le patient a besoin d’un espoir réaliste, adapté à son stade. Un PSA supérieur à 1000 indique une maladie métastatique, et dans ce contexte l’approche passe de la guérison chirurgicale au contrôle du cancer par l’ADT et d’autres molécules systémiques.
Réponse de Dr. Yajvender Pratap Singh Rana