Question 1

Может ли глубокая стимуляция мозга (DBS) помочь пациентам с эпилепсией, хронической болью или психическими расстройствами?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Мы устанавливаем электроды при резистентных судорогах, но не рутинно, потому что другие методы по-прежнему лучше. При эпилепсии, если мы находим очаг поражения, мы его удаляем или выполняем медиальную височную лобэктомию; иногда мы делаем гемисферэктомию. Если это не помогает и очаг найти не удаётся, можно установить электроды в переднее ядро таламуса. Примерно у 70-80% пациентов это работает, примерно у 30% нет. При неконтролируемой эпилепсии без выявляемого очага есть два варианта: стимуляция блуждающего нерва или установка электродов.

Мы также выполнили несколько операций с лобной DBS при психических расстройствах, но результаты неоднозначны: иногда это помогает. Пациентам нужно понимать, что эти вмешательства не излечивают. Они могут контролировать симптомы, но пациент по-прежнему должен принимать лекарства, а результаты не достигают 100%.

Question 2

Есть ли серьёзные недостатки у DBS через 10 или 15 лет?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Основная проблема в батарее. Неперезаряжаемую батарею обычно приходится менять примерно через 5-7 лет, в зависимости от настроек; перезаряжаемая служит около 15 лет. Во-вторых, после травмы или другого события электрод может отсоединиться или выйти из строя. В-третьих, настройки у пациента могут потребовать изменения, поэтому пациентам нужно часто приезжать, хотя новые устройства уже позволяют менять настройки с мобильного телефона. Главным вопросом остаётся замена батареи.

Question 3

Болезнь Паркинсона лечат длительным приёмом лекарств, и со временем состояние ухудшается. Какое место занимает DBS в последовательности лечения и какое преимущество она даёт?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Мы предпочитаем начинать с лекарств в меньшей дозе, затем постепенно увеличивать дозу для контроля заболевания и его симптомов. Идеальное время для операции DBS наступает, когда требуемая доза становится слишком высокой, начинают проявляться побочные эффекты или действие лекарств ослабевает. Обычно это происходит примерно через 4-5 лет после постановки диагноза болезни Паркинсона. В этот момент DBS применяют для контроля симптомов и сокращения доз препаратов.

Question 4

DBS стоит дорого и может быть недоступна многим пациентам по цене. Сколько она стоит?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

У нас есть разные пакеты. В нашей больнице стоимость составляет около 30 000-35 000 USD, включая всё: проживание, лекарства, обследования, операцию и пребывание в больнице. Оборудование разных производителей стоит по-разному. Неперезаряжаемое устройство дешевле, но батарею обычно приходится менять через 5-7 лет. Перезаряжаемые устройства стоят чуть дороже, а новые устройства, которые ещё и позволяют вести мониторинг, дороже ещё. Мы используем то, что выбирает пациент.

Question 5

Среди населения широко распространены мифы о том, что операции на позвоночнике опасны. Насколько они безопасны, чтобы врачи могли развеивать эти страхи у пациентов?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Серьёзные осложнения при операциях на позвоночнике составляют лишь около 2%. Осложнения, опасные для жизни, составляют 0,5%, а неврологический дефицит вследствие травмы или инфекции возникает в 1-1,5% случаев. Не больше. У 98% пациентов всё проходит хорошо, а у 90% очень хорошо. Осложнения возникают, когда хирург недостаточно подготовлен или когда высока частота инфекций. Мы оперируем около 400-500 пациентов с патологией позвоночника в год и практически не встречаем инфекции.

Иногда ожидания пациента слишком высоки: он думает, что любая боль пройдёт и он станет совершенно здоровым. Это невозможно, потому что пациенты обычно обращаются к нам на поздней стадии, когда нервы уже повреждены, а кость деформирована. Мы можем уменьшить боль на 80-90%, возможно, на 95%; некоторая боль останется, но в основном она проходит, и пациент может жить лучше. Одним пациентам операция приносит пользу на 70%, другим на 80%. Мы можем восстановить и зафиксировать два или три позвонка, и они будут близки к норме, но не нормальными. Мышечная слабость, покалывание, онемение или слабость могут сохраняться после операции. Но результаты определённо хорошие: пациенты, которые не могли ходить, ходят без боли и продолжают повседневную жизнь.

Question 6

Точно так же многие боятся, что операция на головном мозге по поводу опухоли может лишить их речи или умственных способностей. Каковы реальные риски, чтобы врачи могли консультировать пациентов?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

При операциях на головном мозге летальность составляет около 1-2%, в зависимости от опухоли. Второй риск: неврологический дефицит, который зависит от расположения опухоли: в области речи возможны затруднения речи, в двигательной области слабость руки. Общий риск составляет 5-7%; у 93% пациентов результат очень хороший. Мы удаляем опухоль и отправляем её на биопсию. Следующая проблема: злокачественные опухоли, которые могут вернуться; их удаление не излечивает. Только доброкачественные или менее агрессивные опухоли можно излечить удалением. Мы назначаем лучевую терапию и химиотерапию, и всё же они возвращаются. В этом основная проблема. Сегодня частота хирургических осложнений у опытных специалистов составляет менее 5%, а с новыми методами (локализация под высокоточным микроскопом, нейронавигация и интраоперационный краситель) риск стал очень низким.

Question 7

Насколько мы близки к восстановлению функций у пациентов с полным повреждением спинного мозга?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Нужно понимать, что пациенты с полным повреждением спинного мозга полностью не восстановятся. Некоторые восстанавливаются минимально. Затем возникают симптомы: скованность в ногах, боль в ногах и трудности с передвижением. Если руки работают, мы обучаем пациентов вести свою жизнь с помощью рук и инвалидной коляски. Боль и скованность в ногах можно контролировать имплантацией баклофеновой или морфиновой помпы. Стимулятор задних столбов спинного мозга иногда улучшает чувствительность и уменьшает спастичность, а при дополнительной физиотерапии у некоторых пациентов возвращается часть силы в ногах, что помогает им поддерживать повседневную жизнь. Некоторые пациенты этого добиваются, но не большинство. Очень трудно утверждать, что со стимулятором задних столбов они полностью восстановятся; есть шанс, что симптомы улучшатся.

Question 8

Какую роль играют стволовые клетки в лечении травмы спинного мозга?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Один год мы вели проект по имплантации стволовых клеток при травме спинного мозга. Мы брали стволовые клетки из подвздошной кости и вводили их в позвоночник. Из примерно 20 пациентов у одного наступило улучшение, но этот пациент мог восстанавливаться сам на фоне лекарств; мы не можем этого сказать. Статистически мы не обнаружили значимой пользы от стволовых клеток, поэтому исследование прекратили. Метод до сих пор нигде в мире не рекомендован. Пациенты с частичной травмой восстанавливаются лучше; при полной травме восстановление невелико.

Question 9

По данным МРТ в шейном отделе позвоночника обнаружена гемангиома. В какой момент пациенту будет полезна операция?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Лечение не требуется, если нет перелома позвонка. Небольшие гемангиомы являются доброкачественными опухолями позвонка и лечения не требуют. Если она достаточно большая, вовлекает ножку дуги позвонка, вызывает перелом или ослабляет кость, то необходимы декомпрессия и фиксация позвоночника. Если она крупнее и вызывает разрушение позвонка, её нужно удалить; это очень богато васкуляризованная опухоль, и мы устанавливаем кейдж и костный материал и фиксируем. В остальных случаях лечение не требуется.

Question 10

Вы лечили многих иностранных пациентов. Как участие лечащего врача пациента в Африке, находящегося в прямом контакте со специалистом вашего уровня, помогает пациенту и преемственности помощи?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Помимо таких занятий, мы можем проводить встречи по одной теме, например по опухолям или опухолям головного мозга, где каждый делится своим опытом. Мы можем передать те знания, которые у нас есть, а также учиться у них, потому что у них тоже большой опыт. Если говорить о поясничном отделе позвоночника, мы могли бы рассмотреть опухоли, фиксацию и микродискэктомию, разбирая случаи по одному, а все делились бы опытом и проблемами, с которыми сталкиваются.

Во-вторых, после операции должна быть обратная связь. Когда пациент возвращается, он обращается к местному врачу, который фиксирует данные и может обсудить с нами, что он назначает и какие проблемы возникают. Тогда мы можем подсказать, когда повторить МРТ или КТ. Общение должно быть более частым.

Question 11

Многие иностранные пациенты приезжают в Индию через посредников или агентов, и им часто дают неверную информацию. Является ли направление через собственного врача пациента, с доступом к специалисту вашего уровня, лучшей моделью?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Необходимо больше общения. Независимо от того, приедет ли пациент к нам, если у врача возникает вопрос, он может обсудить его с нами как с коллегой. Мы можем дать свой номер; с нами можно общаться в WhatsApp, присылать результаты обследований и обсуждать, какой метод планируется, сделали бы мы то же самое или что-то другое. Обсудить можно в любое время.

Question 12

Каковы нынешние ограничения краниотомии в сознании и как они преодолеваются?

Dr. Anil Kumar Kansal · Accepted Answer

Краниотомию в сознании применяют, когда опухоль расположена в функционально значимой зоне, например в двигательной или речевой. Это может быть очень трудно: в одном недавнем случае у пациента во время операции началась дрожь, и нам пришлось перейти на полную анестезию. На протяжении всей операции необходимо сотрудничество пациента. С иностранными пациентами это особенно сложно из-за языкового барьера: с индийскими пациентами проще, поскольку они общаются с анестезиологической бригадой и техниками, а при иностранном пациенте нам приходится держать переводчика в операционной. Мы обсуждаем это с пациентами до операции и продолжаем, если им комфортно, но при частичной анестезии или седации они иногда ведут себя неадекватно. Я не большой сторонник краниотомии в сознании, потому что она очень тяжела для пациента. Сейчас мы выполняем функциональное картирование с помощью функциональной МРТ и стараемся сохранять эти зоны во время операции.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Anil Kumar Kansal