Question 1

Какая операция оптимальна при раке предстательной железы у мужчины 74 лет?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Возраст не является единственным препятствием. Если у пациента более низкий метаболический возраст, он здоров и подвижен, ожидаемая продолжительность жизни превышает 10 лет, сопутствующих заболеваний нет, а опухоль ограничена предстательной железой, роботическую операцию по-прежнему можно предложить. Если пациент ослаблен, с трудом обслуживает себя и ожидаемая продолжительность жизни невелика, лечение подбирается по его потребностям: при затруднённом оттоке мочи мы восстанавливаем проходимость мочевыводящих путей и добавляем гормональную абляцию.

Question 2

Какой тест на ПСА более специфичен для диагностики: общий ПСА или свободный ПСА?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Интерпретировать ПСА нужно осторожно. Первым оценивается результат общего ПСА, и решение о биопсии нельзя принимать по одному результату. При сомнениях повторите анализ на ПСА через две-три недели после первого; если оба значения общего ПСА повышены, переходите к биопсии. Если общий ПСА находится в пределах от 4 до 10 и сомнения остаются, назначьте анализ на свободный ПСА. Свободный ПСА ниже 10% от общего указывает на злокачественный процесс; свободный ПСА выше 25% от общего означает меньшую вероятность злокачественности. Дальнейшее лечение можно выстраивать с учётом этих данных.

Question 3

Кто должен выполнять биопсию предстательной железы под контролем УЗИ: уролог или интервенционный радиолог?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Это могут делать оба, но уролог лучше подготовлен к лечению осложнений, если они возникнут, например кровотечения с мочой или из прямой кишки.

Question 4

Есть ли определённая стадия заболевания, при которой применяется роботическое лечение?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Роботическая операция применяется при заболевании низкого и промежуточного риска. Её можно выполнять и при высоком риске: если лимфатические узлы поражены, радикальную операцию мы не проводим, а если не поражены, можно выполнить роботическую операцию с расширенной лимфодиссекцией.

Question 5

Нужно ли назначать анализ на ПСА всем пациентам с ДГПЖ?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

В качестве рутинного скрининга это не обязательно, но исходный уровень ПСА определяют перед началом приёма ингибитора 5-альфа-редуктазы, например дутастерида, который часто назначают при ДГПЖ, поскольку эти препараты снижают значение ПСА.

Question 6

На какой стадии или при какой тяжести заболевания мне следует направлять пациента с раком предстательной железы через Jivo?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Лечения требуют все стадии рака предстательной железы. Чем раньше пациент обращается, в идеале на ранней стадии, когда симптомов нет и заболевание выявлено случайно, тем лучше результаты, прогноз, ожидаемая продолжительность жизни и показатели излечения. Даже если у него есть симптомы и осложнения рака предстательной железы, его всё равно следует направить: любая стадия рака предстательной железы требует того или иного лечения.

Question 7

У мужчины чуть за пятьдесят гистологически подтверждена аденокарцинома предстательной железы стадии T4 N0 M0, по данным местной визуализации метастазов нет. Ему назначен Zoladex, и он должен ехать в Индию для лучевой терапии. Каков в целом исход у такого пациента?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Среди всех видов рака в организме рак предстательной железы относится к наиболее медленно растущим. К счастью, у этого пациента нет метастазов, но это нужно будет подтвердить повторно при его приезде в Индию, потому что возможности ПЭТ-диагностики в его стране очень ограничены. ПЭТ с ПСМА (PSMA) является самым новым методом и очень специфичен для выявления метастазов рака предстательной железы. При очень высоком ПСА и стадии T4 могут быть очаги распространения. Если метастазы есть, прогноз сильно меняется; если их нет, ожидаемая продолжительность жизни может быть очень хорошей, несмотря на заболевание.

Question 8

В чём польза альфузозина при симптоматическом лечении ДГПЖ и есть ли более новый препарат, который вы рекомендуете?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Альфузозин широко применяется при ДГПЖ и облегчает мочевые симптомы. Более новые препараты, такие как силодозин, более селективны в отношении предстательной железы, и мы назначаем любой из них. Альфузозин чаще получают более молодые мужчины с сохранённой половой активностью, а силодозин назначают пациентам старшего возраста из-за его побочных эффектов со стороны половой функции.

Question 9

Верно ли, что после 80 лет рак предстательной железы не лечат?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Неверно, что лечения нет. По данным аутопсии, у примерно 80 процентов мужчин в возрасте от 80 до 90 лет и у 90 процентов мужчин старше 90 лет обнаруживается тот или иной очаг рака предстательной железы, но они умирают от других причин, и у них заболевание не проявляется клинически. Поэтому от лечения иногда воздерживаются, когда у пациента нет симптомов, а заболевание низкого риска, так как такие мужчины с большей вероятностью умрут от других причин.

Question 10

Обобщённые данные о распространённости говорят о том, что с возрастом половая функция ослабевает из-за атеросклеротических и дегенеративных изменений сосудов полового члена. Есть ли более убедительное урологическое объяснение?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Обычно дело именно в этом: атеросклероз сосудов уменьшает кровоснабжение полового члена, и это, как правило, причина снижения половой функции.

Question 11

Каковы принципы лечения рака предстательной железы, есть ли методы излечения помимо медикаментозного и хирургического вмешательства, какова выживаемость и каков прогноз при распространённом заболевании?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Принципы лечения зависят от стадии и параметров заболевания у пациента: уровня ПСА, суммы баллов по шкале Глисона и клинической стадии. Выживаемость меняется в зависимости от стадии. При ранней стадии или заболевании низкого риска излечение достигается в 100 процентах случаев, прогноз очень хороший, и даже у пациентов с метастазами при правильном лечении ожидаемая продолжительность жизни значительно больше, чем при других видах рака IV стадии. Глутатион изучался как антиоксидант при раке предстательной железы и других видах рака, но в настоящее время не входит в стандарт лечения.

Question 12

Что необходимо для трансплантации почки, и что можно сделать для восстановления почки, если из-за различий в генетическом профиле после трансплантации развивается отторжение?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Трансплантация почки, как правило, является методом выбора для пациентов с почечной недостаточностью, а наилучшие результаты достигаются, когда трансплантация выполняется от родственного донора, генетически совместимого с реципиентом. Даже если генетического совпадения нет или группы крови различаются, можно применить плазмаферез: это современная форма десенсибилизации, которая удаляет антитела реципиента к группе крови или тканевым антигенам донора.

Question 13

Я слышу, что многие пациенты после операции на предстательной железе умирают. Это правда?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Это совершенно ошибочное представление; мы выполняем такие операции изо дня в день. Большинство операций на предстательной железе проводится по поводу доброкачественной ДГПЖ. Эти пациенты очень довольны и возвращаются домой с минимальной заболеваемостью, потому что сегодня это эндоскопическая процедура. Даже при раке предстательной железы благодаря роботической хирургии для такой большой операции требуется всего три дня в стационаре, а пациент может лететь в свою страну уже через две-три недели, без катетера.

Question 14

Может ли сочетание финастерида и тамсулозина полностью устранить ДГПЖ?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Такое лечение направлено на облегчение симптомов, а не на устранение заболевания. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы тамсулозин расслабляет предстательную железу и увеличивает поток мочи, а финастерид может уменьшать её размер. Эти препараты не устраняют ДГПЖ; они лечат пациента симптоматически.

Question 15

Как вы выбираете между химиотерапией, лучевой терапией, гормональной терапией и простатэктомией?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Если заболевание ограничено предстательной железой и не распространилось за её пределы, на лимфатические узлы или кости, цель лечения радикальная: роботическая радикальная простатэктомия или лучевая терапия. Если заболевание местно распространённое, то есть несколько выходит за пределы предстательной железы, но не поражает организм в целом и лимфатические узлы, мы снова можем выбрать роботическую радикальную простатэктомию или лучевую терапию вместе с андрогенной депривацией, например bicalutamide или другими препаратами, лишающими организм андрогенов. Если заболевание распространилось на соседние органы и не поддаётся хирургическому удалению, лечение менее агрессивное: лучевая терапия вместе с гормональной депривацией. Если заболевание дало метастазы в кости, цель лечения уже не радикальная, а сдерживающая, с помощью гормональной супрессии: либо хирургическая орхиэктомия с удалением обоих яичек, либо инъекции, снижающие уровень гормонов, раз в месяц или раз в три месяца. Последняя категория: гормонорезистентное заболевание, которое больше не отвечает на гормональную депривацию; в этом случае мы добавляем химиотерапию, например docetaxel, или пероральные препараты, такие как abiraterone и enzalutamide.

Question 16

Что можно сделать для профилактики рака предстательной железы?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Предотвратить рак предстательной железы очень трудно. Распространённость, заболеваемость и смертность от рака предстательной железы на африканском континенте выше, чем среди населения Азии. Если у пациента есть родственники с диагнозом рака предстательной железы, скрининг должен быть более активным: у африканского населения это ежегодный анализ на ПСА начиная с 45 лет вместе с ежегодным пальцевым ректальным исследованием у врача. Это, возможно, не предотвратит возникновение заболевания, но позволяет выявить его на ранней стадии и снизить смертность.

Question 17

Как клинический диетолог, я считаю питание критически важным для исхода рака предстательной железы. Участвуют ли диетологи в лечении и направляют ли к ним пациентов?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Роль пищевых факторов обсуждается, хотя полностью не доказано, что питание играет в раке предстательной железы существенную роль. Некоторые пищевые факторы предлагались как защитные: снижение потребления жиров может уменьшить вероятность рака предстательной железы, а ликопин, содержащийся в томатах, считался защитным. Витамин E и селен проверялись в крупном рандомизированном исследовании и защиты не обеспечили; добавки витамина E слегка повышали риск. Согласен, что этому уделялось меньше внимания в повседневных беседах с пациентами, и эту тему можно продвигать, хотя рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих такой защитный эффект, нет.

Question 18

Насколько часто гидроцеле встречается при раке предстательной железы и как вести его у пациентов, которые ещё получают лечение?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

При раке предстательной железы гидроцеле встречается очень редко. Оно может возникать из-за злокачественного процесса вблизи яичка или из-за отдалённого распространения. Пока идёт лечение, и если гидроцеле не очень большое, вести его следует консервативно, без большой операции. Исправлять его нужно только тогда, когда оно становится очень большим и требует симптоматического облегчения.

Question 19

Есть ли роль у профилактической простатэктомии для предупреждения рака предстательной железы?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Нет, это не доказано. Профилактические операции выполняются при некоторых видах рака, например профилактическая мастэктомия при раке молочной железы, но не при раке предстательной железы. Подход состоит в более активном скрининге родственников первой степени родства мужского пола у пациентов с раком предстательной железы и в лечении рака предстательной железы в соответствии со стадией, если он обнаружен.

Question 20

На какой стадии пациента с раком предстательной железы не следует направлять в Индию, или направлять нужно каждого пациента после обследования?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Вместо вопроса о том, кого направлять, лучше спросить, кого направлять не нужно. Лечения требуют все стадии рака предстательной железы, даже если пациент ослаблен. Если вы можете предложить лечение, соответствующее этой стадии рака, в своей стране, лучше провести его там. Если методы обследования и лечения, такие как ПЭТ, лучевая терапия и роботическая хирургия, недоступны и вы не можете обеспечить 100% лечения, пациента следует направить. Если пациент очень слаб и не в состоянии перенести поездку или любое серьёзное вмешательство, можно воздержаться от направления.

Question 21

Почему у пожилых мужчин возникает недержание мочи и почему с возрастом увеличивается предстательная железа?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

Увеличение предстательной железы происходит с возрастом, и оно может быть связано с наследственностью. Размер предстательной железы не определяет лечение; его определяют симптомы. Даже если предстательная железа весит 100 граммов, растёт наружу и не является злокачественной, лечение не требуется. Но если железа весом даже 22 грамма растёт внутрь, перекрывает отток мочи и вызывает симптомы, лечение необходимо. Размер предстательной железы увеличивается с возрастом, поэтому возраст является очень важным фактором её увеличения.

Question 22

У меня есть онкологический пациент, очень слабый и ослабленный, не способный переносить химиотерапию, и сейчас он не принимает никаких препаратов. Что нам делать?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

При раке предстательной железы химиотерапия не первый метод лечения, а последний. В первую очередь это гормональная абляция: если её не предлагали, рассмотрите либо инъекции для гормональной абляции, либо орхиэктомию. У химиотерапии есть собственные побочные эффекты, и его состояние может ухудшиться. Первый шаг состоит в стадировании заболевания и проверке того, проводилось ли первичное лечение, а не в немедленном переходе к химиотерапии.

Question 23

Есть ли роль у HIFU (высокоинтенсивного фокусированного ультразвука) при раке предстательной железы?

Dr. Anurag Puri · Accepted Answer

HIFU является более новым методом для пациентов, которым противопоказана большая операция, и может быть им предложен, но он не относится к стандарту лечения и применяется нечасто.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Anurag Puri