Question 1

Каковы факторы риска рака у детей, подобные курению и алкоголю как известным факторам риска у взрослых?

Dr. Arun Singh Danewa · Accepted Answer

Лишь около 1% опухолей у детей носят семейный характер или имеют установленную генетическую причину. Большинство возникают из спонтанных мутаций, которые собственные иммунные механизмы контроля организма не выявляют. У детей нет аналога курения или алкоголя как изменяемого фактора риска. Установленными причинами служат несколько инфекций, например вирус Эпштейна-Барр при лимфоме Беркитта и HHV-8 вместе с ВИЧ при саркоме Капоши, а вакцинация против гепатита B предотвращает рак печени, но для большинства видов рака у детей профилактической вакцины нет.

Question 2

Можете порекомендовать учебник по раку у детей, которым могут пользоваться врачи?

Dr. Arun Singh Danewa · Accepted Answer

Есть два учебника: Nathan and Oski и Lanzkowsky. Я рекомендую Nathan and Oski как лучший. Он состоит из двух частей, по гематологии и по солидным опухолям, и во время обучения был нашим основным пособием. Сегодня есть и другие источники, например Cochrane Library. По любой конкретной опухоли у детей я готов поделиться своими протоколами и презентациями с любым врачом, которому они нужны.

Question 3

Доступна ли таргетная терапия и сколько она стоит?

Dr. Arun Singh Danewa · Accepted Answer

Это зависит от заболевания. При ОЛЛ доступны обе основные таргетные терапии: inotuzumab и blinatumomab. Inotuzumab дешевле, потому что требует лишь пребывания в дневном стационаре; он легко доступен, и существуют программы поддержки, например второй флакон бесплатно к первому. Blinatumomab дороже и вводится как 28-дневная непрерывная инфузия с госпитализацией на первые несколько дней, хотя несколько центров в Индии предоставляют его бесплатно по гуманитарным соображениям. При опухолях головного мозга таргетная терапия доступна, также с программами помощи пациентам. При нейробластоме препарат dinutuximab дороже, от 70 до 80 лакхов индийских рупий, хотя после недавних изменений в политике стоимость снизилась. Эти таргетные терапии являются стандартом лечения и одобрены FDA; они доступны или могут быть ввезены. Единственное ограничение это стоимость: что-то доступно по цене, а что-то дорого.

Question 4

Каков примерный диапазон стоимости этих таргетных терапий в долларах США, поскольку это первый вопрос, с которым врачи сталкиваются при консультировании семей?

Dr. Arun Singh Danewa · Accepted Answer

ОЛЛ это самый частый рак, и таргетная терапия при нём в основном нужна при рецидиве: каждый протокол лечения рецидива В-клеточного ОЛЛ теперь включает inotuzumab или blinatumomab. Один цикл inotuzumab вводится в день 1, день 8 и день 15. Blinatumomab стоит от 30 до 40 лакхов индийских рупий, поэтому мы почти не предлагаем его иностранным пациентам, тогда как inotuzumab применяем очень часто. При лимфоме Ходжкина иммунотерапия брентуксимабом и nivolumab стоит от 12 000 до 15 000 USD, в том же диапазоне, что и inotuzumab. При лимфомах и лейкозах эти таргетные терапии доступны по цене. Blinatumomab и dinutuximab очень дороги, и мы применяем их лишь изредка, примерно раз в год.

Question 5

Можете кратко остановиться на роли трансплантации стволовых клеток в лечении?

Dr. Arun Singh Danewa · Accepted Answer

Успех и показания к трансплантации стволовых клеток различаются от заболевания к заболеванию. При лейкозах у детей трансплантация костного мозга на первом этапе не показана, существуют только отдельные показания: отсутствие морфологической ремиссии (более 10% бластов в конце первого месяца лечения), гиподиплоидия (менее 44 хромосом) и рецидив, при котором большинству пациентов требуется трансплантация.

При доброкачественных состояниях самым частым показанием на африканском континенте является серповидноклеточная анемия, пожизненное инвалидизирующее заболевание. Генная терапия развивается, но потребуется время. Чем раньше проведена трансплантация, тем лучше результат: младше 12 лет я охотно провожу трансплантацию, а после 12 возникают сомнения, потому что вероятность успеха снижается, а осложнений становится больше. Показаниями к трансплантации при серповидноклеточной анемии служат повторные болевые кризы (два и более в год), любой инсульт или острый грудной синдром. Если пациент подходит, трансплантацию нужно проводить рано.

Существует три типа трансплантации костного мозга: трансплантация от полностью совместимого родного брата или сестры, когда такой донор есть; трансплантация от совместимого неродственного донора из регистра, когда в семье нет полной совместимости; и гаплоидентичная трансплантация (с наполовину совместимым донором) от матери или отца. Результаты следуют той же иерархии: лучшие при доноре из числа братьев и сестёр и немного ниже при совместимом неродственном доноре. Успех гаплоидентичной трансплантации, как правило, составляет от 70 до 80%, в зависимости от заболевания.

Question 6

Помимо онкологических заболеваний, проводите ли вы трансплантацию костного мозга при таких состояниях, как серповидноклеточная анемия? Она очень распространена, и от неё в возрасте двадцати с небольшим лет умерли мои коллеги-врачи и многие друзья. Есть ли излечение?

Accepted Answer

Да, трансплантация костного мозга проводится, и это излечение. Как подчёркивалось в выступлении Dr. Danewa, чем раньше она выполнена, тем лучше. Строгого возрастного порога нет; возраст связан с результатом, потому что чем дольше пациенты ждут, тем больше накапливается повреждений и развивается сопутствующих заболеваний, что снижает вероятность успеха. Чем раньше выявлено заболевание, тем раньше можно предложить лечение и тем выше шанс на успех.

Question 7

Насколько эффективна CAR-T-клеточная терапия?

Dr. Arun Singh Danewa · Accepted Answer

При рецидивирующем или рефрактерном лейкозе, когда прежние варианты лечения давали лишь от 5 до 10% шансов на успех, и западные данные, и от четырёх до пяти лет наблюдения за собственными индийскими программами CAR-T-клеточной терапии теперь показывают успех от 50 до 60%.

Question 8

Если объяснять неспециалистам, какое место занимает CAR-T-клеточная терапия по сравнению с химиотерапией, иммунотерапией и таргетной терапией? Подбирается ли она с учётом генетических особенностей опухоли?

Dr. Arun Singh Danewa · Accepted Answer

Нет. CAR-T-клеточная терапия строится вокруг мишени на раковой клетке. При ОЛЛ одна такая мишень это CD19, другая CD22: это поверхностные антигены раковой клетки, против которых мы обучаем собственные Т-клетки пациента находить и уничтожать её. В норме иммунная система с помощью наших Т-клеток контролирует мутации, возникающие в организме; когда этот контрольный механизм даёт сбой, развивается рак. При CAR-T-клеточной терапии мы извлекаем клетки, заново обучаем их и возвращаем бороться с раком.

Раковые клетки хитры: когда мы нацеливаемся на CD19, они могут уйти от воздействия, экспрессируя CD22. Чтобы преодолеть этот механизм ускользания, сейчас применяют двойную CAR-T-клеточную терапию против CD19 и CD22 одновременно. При солидных опухолях для нейробластомы разрабатывается анти-GD2 CAR-T-клеточная терапия, а также CAR-T-клеточная терапия для опухолей головного мозга. На недавней конференции по клеточной терапии в Бангалоре на ранней стадии разработки находились от 20 до 25 индийских CAR-T-клеточных терапий, которые ожидаются в ближайшие три или четыре года, поэтому стоимость должна снижаться, а эффективность расти благодаря двойной CAR-T-клеточной терапии. CAR-T-клеточная терапия это будущее, но сама по себе она не панацея: в этой ситуации мы по-прежнему на уровне от 40 до 50%, впереди долгий путь, но это значительно больше, чем ничего.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Arun Singh Danewa