Question 1

Вы упомянули частоту рецидивов даже после операции. Можете подробнее об этом?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне цирротической печени, которая подобна плодородной почве: удаление одной опухоли резекцией или абляцией не устраняет присущую этой печени склонность формировать новую. Поскольку больная печень остаётся на месте после резекции или абляции, у таких пациентов сохраняется повышенный риск новых опухолей. Трансплантация удаляет всю больную печень и заменяет её органом, не несущим такого риска, поэтому первичная трансплантация может быть лучшим вариантом, даже когда опухоль выглядит резектабельной.

Question 2

Большинство пациентов с ГЦР обращаются поздно, с очень крупными очагами до 10 сантиметров, а трансплантация печени в большинстве наших стран недоступна. Какими критериями следует руководствоваться при выборе резекции в такой ситуации?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Прежде всего нужно проверить, цирротична ли фоновая печень. У некоторых пациентов с гепатитом B или C, переданным вертикальным путём, есть носительство при практически нормальной фоновой печени; в таких случаях возможны расширенные резекции с эмболизацией воротной вены поражённой стороны для увеличения будущего остатка печени. При цирротическом фоне все усилия направляют на исключение внепечёночного распространения, затем оценивают степень инвазии воротной вены: от VP1 (сегментарная ветвь) через VP2 (секторальная ветвь) и VP3 (правая или левая главная ветвь) до VP4 (основной ствол воротной вены). Пациентам с крупной первичной опухолью и поражением VP1 или VP2 без внепечёночного распространения всё же можно предложить трансплантацию печени, первичную или после понижения стадии (downstaging): ТАХЭ для первичной опухоли, при крупных опухолях иногда от одного до трёх сеансов, и стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) для опухолевого тромба или даже для очень крупной первичной опухоли, когда ТАХЭ нецелесообразна. Цель: стабильное течение заболевания в течение 12 недель, без внепечёночного распространения, со значительным снижением онкомаркеров и без прогрессирования внутри печени; пациентам, достигшим этого, можно предложить трансплантацию.

Question 3

Мы видим много ГЦР на нецирротической печени, главным образом при гепатите B, и значительная часть из них резектабельна при размере 2 сантиметра, но нам трудно подготовить этих пациентов к операции. Как вы к ним подходите?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

При нецирротической печени мы действуем крайне активно. В нашей практике такие случаи встречаются нечасто: из 100 ГЦР примерно 95 возникают на фоне цирроза и только 5 на нецирротической печени. Для этих 5 пациентов мы выполняем расширенные резекции, применяем эмболизацию воротной вены, а вариантом служит даже ALPPS, поэтапная гепатэктомия. Если печень нормальная, то даже после удаления почти 80 процентов остаётся 20 процентов, которые должны отрасти и обеспечить все функции печени, поэтому у этих пациентов к резекции стремятся гораздо активнее.

Question 4

Как устанавливают диагноз ГЦР и часто ли выполняют биопсию печени?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

У ГЦР характерная визуализационная картина, поэтому биопсию оставляют для действительно сомнительных диагностических случаев. В цирротической печени очаг с артериальным усилением и венозным вымыванием на правильно выполненной по фазам трёхфазной КТ считают диагностическим примерно в 95 процентах случаев; МРТ применяют, когда КТ неубедительна, а очаг в нецирротической печени требует биопсии. Примерно у 40 процентов пациентов с ГЦР повышен АФП, то есть у 60 процентов он не повышен, поэтому диагноз опирается на лучевую диагностику, а не на онкомаркеры.

Question 5

Есть ли при холангиокарциноме пороговый уровень билирубина, выше которого вы не оперируете?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Нет. Мы оперировали пациентов с билирубином от 30 до 35; это относится к воротной холангиокарциноме, так как внутрипечёночные опухоли обычно не проявляются желтухой и к моменту вовлечения ворот обычно уже нерезектабельны. От пяти до десяти лет назад расширенные резекции при перихилярной холангиокарциноме оставляли только левую латеральную секцию или правый задний сектор. Теперь иногда можно выполнить левостороннюю или правостороннюю резекцию с хвостатой долей и расширенной резекцией желчного протока, чтобы сохранить больше паренхимы печени. Если у пациента нет холангита, мы можем выполнять резекцию даже без предоперационного желчного дренирования. Дренирование будущего остатка печени проводят пациентам с холангитом или тем, кому перед расширенной резекцией планируют первичную эмболизацию воротной вены, либо методом ЧЧДЖ (PTBD), либо назобилиарным дренированием (ENBD); в нашей практике это в основном ЧЧДЖ.

Question 6

Какой из маркеров, CA19-9 или альфа-фетопротеин, более специфичен?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Альфа-фетопротеин служит онкомаркером, повышающимся главным образом при гепатоцеллюлярном раке. CA19-9 продуцируется в основном билиарной системой; он может повышаться у пациентов с циррозом, но степень повышения невелика.

Question 7

Получает ли пациент после операции противоопухолевые препараты и если да, то какие?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

При гепатоцеллюлярном раке, леченном резекцией, мы назначаем таким пациентам lenvatinib, как правило, на длительный срок. После трансплантации отдельной адъювантной лекарственной терапии обычно нет; вместо этого изменяют стандартную иммуносупрессию. Everolimus, иммуносупрессивный препарат, связан с меньшим риском рецидива после трансплантации печени по поводу ГЦР, поэтому вместо стандартной комбинации tacrolimus и mycophenolate мы применяем tacrolimus плюс everolimus. При холангиокарциноме с поражением лимфатических узлов или инвазией сосудов пациентов направляют к онкологу-химиотерапевту, который решает вопрос о пригодности к адъювантной химиотерапии. Многие из этих пациентов истощены после предоперационной желтухи и рецидивирующего холангита; после восстановления, примерно через период от 6 до 12 недель, можно предложить адъювантную терапию: capecitabine, как на слайдах, или схему на основе cisplatin либо gemcitabine.

Question 8

У пациента после приёма Прингла во время гепатэктомии развились нарушения билирубина и печёночных ферментов; его вели консервативно, а затем выполнили стентирование при ЭРХПГ. Является ли это частым осложнением приёма Прингла?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Нет, это нечастое осложнение. Необходимость стента означает, что вовлечён желчный проток. Например, после правосторонней гепатэктомии по поводу внутрипечёночной холангиокарциномы случайно суженный билиарный конфлюенс может вызвать желтуху. После гепатикоеюностомии при воротной холангиокарциноме желчеистечение, позже переходящее в стриктуру, может вызвать послеоперационную желтуху, требующую стентирования. Единственная другая ситуация: предоперационная лучевая терапия, при которой под вопросом кровоснабжение желчного протока и анастомоз может сузиться. В остальных случаях приём Прингла может повышать печёночные ферменты, но желтухи вследствие билиарной обструкции быть не должно.

Question 9

Каковы рекомендации по наблюдению при ГЦР и холангиокарциноме для предупреждения рецидива?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

При гепатоцеллюлярном раке, леченном резекцией или интервенционной процедурой (микроволновая абляция, ТАХЭ или радиочастотная абляция), в фоновой печени сохраняется риск новых опухолей, поэтому необходимо строгое наблюдение. Пациентам после резекции требуется более детальная визуализация, чем одно УЗИ. Можно использовать КТ, но она связана с облучением и риском контрастной нефропатии, поэтому чаще применяют МРТ; цель в том, чтобы выявить более мелкие очаги раньше, пока их ещё можно резецировать или провести спасительную трансплантацию. При холангиокарциноме также предпочтительны КТ или МРТ, а не УЗИ, которое может не выявить очаги достаточно рано. Контролируют и онкомаркеры: альфа-фетопротеин и PIVKA-II при ГЦР и CA19-9 при холангиокарциноме.

Question 10

Что нужно, чтобы создать центр, способный выполнять трансплантацию?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Первое: намерение. Даже в Индии трансплантации выполняют лишь немногие государственные центры; основной импульс исходит от частного сектора, потому что у государств есть более неотложные задачи, требующие меньше инфраструктуры и затрат. Трансплантация требует значительной инфраструктуры: очень хорошего специалиста по интервенционной радиологии, качественных КТ и МРТ с фазовыми сканами и аппарата для афереза при AB0-несовместимых трансплантациях. Второе: наставничество. Специалисты, уже обученные трансплантации, должны помогать с первыми случаями, чтобы навыки передавались. По нашему опыту, программа в основном строилась вокруг хирурга, а ограничениями иногда становились радиология, анестезиология, интенсивная терапия и гепатология, поэтому все дисциплины должны быть одинаково вовлечены. Руководство должно полностью поддерживать команду, так как трансплантация требует гораздо больше времени и усилий, чем рутинная хирургия ЖКТ или гепатобилиарная хирургия. Сегодня летальность при трансплантации печени исключение: в целом, возможно, 5 или 7 из 100 пациентов погибают, а большинство уходят домой самостоятельно. Поэтому новой программе следует работать с опытными командами, чтобы передача навыков происходила без вреда для пациентов.

Question 11

Женщина 60 лет обратилась с болью в правом подреберье в течение трёх месяцев. Обследование указывало на эхинококковую кисту, но по КТ предполагалась перицитома, и через два месяца очаг существенно не изменился. Как вести эту пациентку?

Dr. Ashish George · Accepted Answer

Пожалуйста, пришлите сами снимки, а не плёнки (диск, загруженный на Google Drive), чтобы их можно было оценить и мы обсудили диагноз и лечение для этой пациентки. В целом, если это резектабельная опухоль размером от 3 до 3,5 сантиметра, можно сразу выполнить резекцию с отступом от края и дождаться гистологии; ставить диагноз заранее не обязательно. Если же эхинококковая киста всё ещё остаётся в дифференциальном ряду, заранее назначьте альбендазол и защитите операционное поле от попадания содержимого. При такой небольшой опухоли потеря паренхимы печени или нарушение функции печени проблемой быть не должны. Удалите её, отправьте на гистопатологию, и вы получите ответ.

Обсуждение в прямом эфире: Dr. Ashish George